BPCO: Raccomandazioni
G.O.L.D. 2008
Prof. Giuseppe Di Maria
Direttore della Scuola di Specializzazione di
Malattie Respiratorie
Il Sistema GRADE
Livelli dell’evidenza prodotta dagli studi randomizzati e controllati
Definizione di BPCO
La broncopneumopatia cronica ostruttiva
(BPCO) è una malattia eterogenea e complessa
delle vie aeree e del parenchima polmonare il cui
quadro nosologico è caratterizzato dalla
ostruzione del flusso aereo poco reversibile
Questa riduzione del flusso è di solito
progressiva e dipende dalla risposta
infiammatoria e rimodellamento delle vie aeree a
seguito dell’inalazione di particelle o sostanze
irritanti
Classificazione spirometrica della BPCO
Rischio di BPCO
Asma vs BPCO
Stadio I
Stadio II
Stadio III
Stadio IV
Gravità della BPCO e Distribuzione dei Costi
BPCO: Raccomandazioni
G.O.L.D. 2008
• Per ulteriori info e approfondimento
consultare il sito WEB:
http://www.goldcopd.com/Guidelineitem.asp
??l1=2&l2=1&intId=1676
BPCO: Malattia composita con più fenotipi
OSTRUZIONE DEL FLUSSO AEREO
BRONCHITE
CRONICA
ENFISEMA
POLMONARE
BPCO
Storia naturale della BPCO
Fumo
Inquinamento
Altre esposizioni
+
Sintomi
Alterazioni
funzionali
Qualità vita
Suscettibilità
individuale
Riacutizzazioni
Insufficienza
respiratoria
cronica
INVALIDITA’
Dai fattori di rischio all’invalidità respiratoria
Calcolo dell’esposizione cumulativa al fumo
(~ numero di anni di fumo di 1 pacchetto/giorno)
Paziente A: ha fumato 10 sigarette al g. per 40
anni
10/20 x 40 = 0.5 x 40 = 20 pacchetto/anni
Paziente B: ha fumato 20 sigarette al g. per 20
anni
20/20 x 20 = 1.0 x 20 = 20 pacchetto/anni
Paziente C: ha fumato 5 sigarette al g. per 80
anni
5/20 x 80 = 0.25 x 80 = 20 pacchetto/anni
Deficit di 1-antitripsina
Fenotipo omozigote PiZZ:
Aumentato rischio di enfisema
Tendenza a presentare sintomi 10 anni prima
Effetto accelerato dal fumo di sigaretta
Fenotipo eterozigote PiMZ:
Maggiore rischio di enfisema (?)
Uno studio (Tarjàn et al. Eur Respir J 1994) dimostra un più
rapido deterioramento della compliance polmonare
Riacutizzazione della BPCO
DEFINIZIONE:
Peggioramento acuto del quadro clinico
caratterizzato da:
• aumento della tosse
• aumento del volume di espettorato
• cambiamenti dell’espettorato verso la
purulenza
• aumento della dispnea e peggioramento
della cenestesi
Riacutizzazione della BPCO
Nella pratica clinica si definisce riacutizzazione della
BPCO qualsiasi peggioramento prolungato e/o
grave delle condizioni del paziente rispetto al suo
stato di stabilità clinica (che va oltre la consueta
variabilità giornaliera).
La riacutizzazione è caratterizzata da aumento della
tosse e dell’espettorazione, cambiamento dello
sputo verso la purulenza e aumento della dispnea.
Insorge acutamente, e richiede aggiustamenti della
terapia di diverso tipo e intensità fino al ricovero in
ospedale
Costi della BPCO
Visite e prove
diagnostiche
16
42
Ospedalizzazione
42
Farmaci
Miravitlles et al. Chest 2003; 123: 784-791
Spirometria
Si esegue con uno spirometro che
misura le velocità di flusso o i volumi
di aria mobilizzata dal paziente.
Lo spirometro è generalmente
collegato a un computer che trasforma
il segnale in valori numerici ed
immagini grafiche.
Spirometria
Parametri misurati
La spirometria di base, eseguibile con una semplice
manovra di espirazione forzata, misura i due parametri
fondamentali per l’individuazione dei pazienti con BPCO:
FVC (Capacità Vitale Forzata): il massimo volume di aria
mobilizzabile a partire da un’inspirazione massima
FEV1 (Volume Espiratorio Forzato nel 1° sec): volume di
aria espirata nel primo secondo della manovra di FVC
Il rapporto FEV1/FVC rappresenta la frazione di capacità
vitale che il soggetto riesce ad espirare nel primo
secondo di espirazione forzata.
Distribuzione dei volumi polmonari
VRI
CI
Vt
CV
VRI
CI
VRE
CV
CPT
CPT
Vt
VRI
CRF
CV
VRE
CPT
CRF
VR
CI
Vt
VRE
CRF
VR
VR
Normale
Ostruzione
Restrizione
Volumi polmonari dinamici
Curve Flusso-Volume Massimali
FLUSSO, Litri/sec
Normale
BPCO lieve/moderata
4
4
2
2
0
0
-2
-2
-4
-4
3
4
2
1
0
BPCO grave
3
2
0
0
-2
-2
-4
-4
3
2
1
0
1
0
Restrizione
4
2
2
3
FVC, Litri
2
1
0
Test di Reversibilità dell’Ostruzione
Consiste nella misurazione del FEV1 prima e 15
minuti dopo inalazione di un broncodilatatore
(salbutamolo 400 mcg = 4 spruzzi).
L’ostruzione delle vie aeree viene considerata
reversibile se il FEV1 aumenta di almeno il 12%
rispetto a quello ottenuto prima in condizione
basale con una differenza netta di almeno
200 ml.
Cause di limitazione del flusso aereo
nella BPCO
NON REVERSIBiLI
• Fibrosi/Restrizione delle pareti delle vie aeree
• Distruzione di attacchi alveolari nelle piccole vie aeree
sprovviste di cartilagine
• Riduzione del richiamo elastico
REVERSIBILI
• Essudazione plasmatica/edema delle pareti delle vie
aeree
• Ipertrofia delle ghiandole/ipersecrezione di muco
• Contrazione del muscolo liscio
• Iperinflazione dinamica (esercizio)
Test di reversibilità dell’ostruzione
Esempio 1:
FEV1
basale
2.12 (L)
FEV1
“post”
2.56 (L)
Esempio 2:
+22%
>200 ml
Esempio 3:
FEV1
basale
0.63 (L)
FEV1
“post”
0.81 (L)
+28.6%
FEV1
basale
1.25 (L)
FEV1
“post”
1.41(L)
+12.8%
Diagnosi di BPCO
La diagnosi di BPCO si basa su una storia di
esposizione a fattori di rischio e sulla presenza
di una riduzione del flusso aereo espiratorio non
completamente reversibile, con o senza
presenza di sintomi
I soggetti che presentano tosse cronica,
espettorato e una storia di esposizione a fattori
di rischio dovrebbero essere sottoposti a
valutazione della funzione polmonare, anche se
non riferiscono dispnea
Esercitazione
Polo A
Cognome _____________________
Nome ________________________
Matr. ________________________
Risposta ______________________
ISTRUZIONI: dopo avere risposto alla richiesta di informazioni e alle domande
Delle diapositive 30-34 create un file con le stesse diapositive modificate e inviatelo
All’indirizzo: [email protected]
Esercitazione:
Maschio di 74 anni, ex agricoltore
Fattori di rischio ed esposizioni: Fumatore dall’età di 15 all’età di 54 anni
(media di 7-8 sigarette al giorno). Lavoro in serra e uso di pesticidi per 22 anni.
SPIROMETRIA
Valore misurato
Valore predetto
%pred
FVC (Litri)
2,65
3,15
….?
FEV1 (Litri)
1,18
2,44
….?
Indice di Tiffeneau ….
77,4%
PEF
7,25
3,8
….?
1. Calcolate il %pred di ciascun parametro e l’indice di Tiffeneau.
dite se questa spirometria è:
a) Normale
b) Ostruttiva
c) Restrittiva
2. Calcolate l’esposizione cumulativa al fumo espressa in pacchetto-ANNI
_______
Enfisema Polmonare
Correlazione anatomo-radiologica
Descrivete nello spazio sottostante dedicato
alle note le caratteristiche radiologiche
Dell’enfisema polmonare
Normale
BPCO-Enfisema
Compito assegnato:
Descrivete nello spazio sottostante dedicato alle note le caratteristiche che
differenziano la curva BPCO-Enfisema da quella Normale.
Quale di queste tre curve pressione-volume corrisponde al
polmone con ELASTANZA più alta?
A, B, oppure C?
Definite l’elastanza e fornite una spiegazione della vostra risposta
scrivendo nello spazio destinato alle note della diapositiva
A
B
Volume
Polm.
C
Pressione
pleurica