Le disuguaglianze nella salute e i diversi sistemi
sanitari europei:
notizie dal Progetto HOPE e proposte per le
cure primarie
Dr.ssa Donatella Sghedoni
• Partecipante Progetto HOPE 2007
• Resp. U.O. Orientamento Clinico Medicina Gen.
e attività mediche Consultori Familiari
ASL Città di Milano
Sghedoni - European Forum for
Primary Care - Verona 27.11.2007
• Vocabolario
• Il Progetto Hope e la Conferenza
internazionale 2007 sulle disuguaglianze
in salute . Sintesi dal Regno Unito e Italia
• Fatti, numeri e esempi di disuguaglianze
• Proposte e il contributo delle Cure
Primarie
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Di cosa parliamo in italiano :
disuguaglianze - iniquità
Le “disuguaglianze” nella salute sono inevitabili tra individui, tra
differenti gruppi di popolazione, tra differenti aeree geografiche ,tra
uomini e donne, tra età diverse quando sono dovute a genetica o a
esposizione casuale ad un agente patogeno.
Il termine “iniquità” implica un aspetto morale ed etico. Si riferisce a
disuguaglianze che sono non necessarie ed evitabili e quindi da
considerare “ingiuste”. Sono caratterizzate da :
• Sistematicità
• Produzione sociale e non biologica
• Perversità
M . Whitehead _ The concepts and principles of
Equity and Health – WHO Copenaghen 1990
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www.hope.be
• E’ la Federazione Europea dell’assistenza sanitaria e
ospedaliera (European Hospital and Healthcare
Federation),organizzazione internazionale non-profit,creata
nel 1966. Rappresenta le associazioni degli ospedali
pubblici e privati, autorità sanitarie regionali e servizi sanitari
nazionali.
• Comprende 26 stati membri dell’UE più la Svizzera
• Missione: promuovere il miglioramento della salute dei
cittadini in Europa, degli standard dell’assistenza
ospedaliera e l “efficienza con umanità” nell’organizzazione
e funzionamento dei servizi sanitari e ospedalieri
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HOPE
• Modalità: attività di confronto e di scambio di operatori
sanitari con esperienza gestionale attraverso soggiorni di
5 settimane in Paesi diversi dal proprio. Ogni anno scelta
di un tema centrale sul quale i partecipanti dovranno
preparare un intervento per la Conferenza internazionale
finale , che cambia paese ogni anno e che sceglie le
presentazioni migliori
• Nel 2007 il tema è stato “Social Determinants and Health
Inequalities”, 2006 “Waiting Lists”, 2008 Continuity of
Care and Information Technology
• Sede 2007: Madrid , 2006 Viareggio, 2008 Parigi
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Conferenza Internazionale di Madrid “Social
Determinants and Inequalities in Health”
Paesi partecipanti
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Austria
• Ungheria (III°)
Cipro
• Irlanda
Repubblica Ceca
• Italia (con 5 medici *
Danimarca
1 IP dir, 1 amm.)
Spagna
• Lituania (II°)
Estonia
•
Malta
Finlandia
• Portogallo
Francia
• Svezia
Germania
• Svizzera
Regno Unito (I°premio*)
Grecia
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Olanda
Conferenza Internazionale di Madrid “Social Determinants and
Inequalities in Health”
Alcuni gruppi “socialmente svantaggiati” esaminati in dettaglio
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Immigrati (Spagna, Austria)
Immigrati e razzismo (Germania)
Donne e differenze fra aree geografiche (Italia)
Rischi lavorativi (Lituania)
Stili di vita e aree urbane povere (Inghilterra)
Popolazione rurale e cittadina (Francia, Grecia )
Anziani e bambini (Repubblica Ceca, Svezia )
Minoranze (Ungheria, Irlanda)
Scolarità (Portogallo)
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First stop: smoking
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S
Le sei priorità di sanità pubblica del
Regno Unito: le sfide sanitarie nazionali
sono sfide sanitarie globali
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Contrastare le diseguaglianze della salute
Ridurre il numero dei fumatori
Contrastare l’obesità
Migliorare la salute sessuale
Migliorare la salute mentale
Contrastare l’alcoolismo
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Collegamento nazionale – globale
1. Opportunità di scambio di buone pratiche per
2.
3.
4.
5.
6.
contrastare le le diseguaglianze della salute
Il tabacco è un business internazionale con strategie
internazionali di marketing
Vendita e pubblicità del cibo è business internazionale
Viaggi e migrazioni favoriscono MST ...
Povertà e conflitti sono in tutto il mondo fra le principali
cause di disturbi mentali (p.e. rifugiati)
La vendita e la pubbliciità di alcol è un business
multinazionale e richiede azioni nazionali e globali
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2) Some data on health conditioned by gender
-In Italy (4)
La squadra italiana. HOPE 2007
Mortality birth rate in Italy
(Istat)
5.3/1000 – birth global Italy
• North: 3.8 /1000
• Centre: 3.3 /1000
• South: 5.8 /1000
2) Some data on health conditioned by gender
-In Italy (1)
La squadra italiana. HOPE 2007
Women get more ill than men (8% / 5%)
Allergies
+ 8%
High arterial pressure
+ 30%
Depression
+ 138%
…than men
Ministero della Salute
E nei paesi post socialisti?
Es . Russia : aumento PIL è stato
accompagnato da perdita di speranza di vita
di 3 anni nell’arco di soli 5 anni
…..e con ulteriori differenze che
svantaggiano maschi con minore
istruzione……
Ma perché dovrebbe toccarci ?
P.e. donne  anziani  badanti (donne)
Da uno studio non ancora
pubblicato di
C. Bilotta e C. Vergani
Geriatric Medicine Unit
University of Milan
Quality of private
Personal Care
Outcomes in
Elderly People
living at Home
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Ma perché dovrebbe toccarci ?
P.e. donne  anziani 
badanti (donne)
Conclusioni sulle
caratteristiche delle
badanti (donne
provenienti
sudamerica e europa
orientale)
caratterizzate da una
assistenza giudicata
ottima da
pazienti e parenti
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Cosa fa la differenza?
• Good language skills
(better education)
• Non-distressing life
conditions
(less frequently
living away from
their families)
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Territories are sized in proportion to the absolute
number of people who died from most
preventable (communicable infections, maternal,
perinatal and nutritional conditions) in one year
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In any country, the largest number of
preventable deaths would be achieved
if the mortality rate of all social classes
were the same as that of the upper
class.
Mortality rate differentials between top decile and bottom
decile:
U.S. ················································· 15 years
Spain and Italy ······························· 10 years
E.U. 15 ············································ 7 years
(Dr Vicente Navarro
International Conference HOPE
Madrid 2007)
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WHO 2003 The Solid Facts
Social Determinants of Health in Europe
• The social gradient
• Stress
• Early life
• Social exclusion
• Work
• Unemployment
• Social support
• Addiction
• Food
• Transport
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Social distance as a cause of
pathology
• A POOR BLACK ADULT MALE IN HARLEM, U.S. (IN
THE LOWEST INCOME DECILE IN THE U.S.) HAS
MORE RESOURCES (INCOME, TV, CAR, MOBILE
PHONE, ETC.) THAN A MIDDLE-CLASS ADULT
MALE (SKILLED, SPECIALIZED WORKER) IN
GHANA, AFRICA.
• BUT THE FIRST PERSON HAS A MUCH
LOWER LIFE EXPECTANCY (45 YEARS)
THAN THE SECOND (58 YEARS).
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SENSE OF TOGETHERNESS.
BASED ON SOLIDARITY WITHIN THE SAME
NATIONAL STATE.
• EXAMPLE: WORLD WAR II IN GREAT
BRITAIN
• NEVER BEFORE OR AFTER HAS LIFE
EXPECTANCY INCREASED FASTER THAN IN
THE PERIOD 1940-1951
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• THERE IS VERY ROBUST SCIENTIFIC
EVIDENCE THAT SOCIAL DISTANCE
CREATES PATHOLOGY.
• MARMOT’S STUDIES AMONG BRITISH
CIVIL SERVANTS.
• SOCIAL DISTANCE IS A BETTER
EXPLANATORY VARIABLE THAN DIET,
PHYSICAL EXERCISE, BLOOD
PRESSURE, OR OTHER FACTORS, FOR
CORONARY HEART DISEASE
MORTALITY.
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Source: Wilkinson RG.
Unhealthy Societies:
The Affliction of
Inequality.
Routledge, 1996.
COMPONENTS OF A National Health Policy
Lifestyle Interventions
TRADITIONAL FOCUS
Medical care
NEW COMPONENTS
• Political, Economic, Social and Cultural Interventions
(Structural Determinants)
• Empowerment Interventions
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Medical care: Territory size shows the
proportion of all physicians (doctors) that work in
that territory
www.worldmapper.org
Gran Bretagna e Italia :
differenze fra GP e MMG
Relazione con specialisti: numeri
(fonti: FNOMCeO ,Ministero Salute e
NHS statistics website)
Pop:
57 milioni
50 milioni (59 mil. UK)
Italia
Iscritti albo
MMG e GP
Inghilterra
371.362
65.839
47.111 MMG +
7.358 PLS
(2003)
32.194
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Gran Bretagna e Italia :
differenze fra GP e MMG
Relazione con specialisti: numeri (fonti: FNOMCeO e NHS statistics website)
Pop:
57 milioni
50 milioni (59 mil. UK)
Specialisti
Pediatri
Ginecologi/ost
Chirurghi
Cardiologia
Oculisti
Ortopedici
Dermatologi
Psichiatri
Italia
17.772
12.354
12.208
13.867
5.940
6.908
4.538
7.270
Inghilterra
2.070
1.440
1.671
739
808
1.555
446
(+ 516 old-age ps)
2005
Some indicators of HEALTHCARE TO
PROMOTE HEALTH
1. Percentage of population covered by the public
2.
3.
4.
5.
medical care system and by public health services
Percentage of public expenditures in health care
that are spent on primary care
Indicators of accessibility to health care services
Indicators of power resources held by public health
agencies to sanction delinquent corporate or
business behavior
Level of citizens’ satisfaction with healthcare
received and information provided
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Lifestyles: OK but health is only one
of the components that contributes
to the quality of life
Another one is pleasure
and the informed
individual should be free
to choose
one’s own priorities
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LIFESTYLE and CULTURAL
INTERVENTIONS
(VALUE CONTAMINATION)
1.
Number of educational
programs that embrace
solidarity rather than
competition
2.
Degree of violence in
television programs
3.
Degree of reproduction
of class, race, and
gender stereotypes in
the media
Social Rights:
•
Percentage of infants (0-3 years) in
child care centres
•
Percentage of elderly and people with
disability with home care services
(compare Sweden with Italy and Spain)
•.
Index of temporary and precarious work
among young women
•
Percentage of violence against women
(education of health workers)
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EMPOWERMENT INTERVENTIONS
THESE INTERVENTIONS RELATE TO
INDIVIDUAL LIFESTYLE WITH STRUCTURAL
INTERVENTIONS.
To improve your health, you have to improve other
people’s health. Join worldwide groups. Realization of
oneself through others.
Examples:
Black Panthers
Local Miners in West Virginia
Cancer Patients
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Political, Economic and Social Context
1. Participation and Democracy
(to encourage sense of participation and collective life. Alienation
is not good for health).
2. Economic and Social Security
(to feel sure, and not be worried and anxious about your job,
standard of living or retirement)
3. Good, safe and healthy working environment
(to have a satisfactory job)
4. Good, secure and favorable conditions during
childhood and adolescence
(choose well your parents. If you can’t, then make sure that
children and adolescents are healthy and have equal
opportunities)
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Political, Economic and Social Context
6. Good Public health services and good, accessible and
comfortable medical care services
-..........................
Be solidarious and believe strongly in some
good causes
(to be self centered, narcissist or neurotic is
not good for your health. You should commit
yourself with others who also want to change
society. Political and social commitment is very
good for your health and for the health of the
community and of your society.
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…e la medicina generale?
• Sviluppa un approccio centrato sulla
•
•
•
persona, orientato all’individuo, alla
sua famiglia e alla sua comunità
Si basa su un processo di
consultazione unico fondato sulla
costruzione di una relazione
protratta nel tempo attraverso una
efficace comunicazione tra medico e
paziente;
Ha il compito di erogare cure
longitudinali e continue a seconda
dei bisogni del paziente
Ha uno specifico processo
decisionale determinato dalla
prevalenza e incidenza delle
malattia in quella specifica comunità;
…e la medicina generale?
• gestisce contemporaneamente i problemi di salute
•
•
•
•
sia acuti che cronici dei singoli pazienti.
si occupa di malesseri che si presentano in modo
aspecifico e ad uno stadio iniziale del loro sviluppo,
che potrebbero richiedere un intervento urgente;
promuove la salute ed il benessere con interventi
appropriati ed efficaci,senza eccessi tecnologici ;
ha una responsabilità specifica della salute della
comunità;
si occupa dei problemi di salute nella loro dimensione
fisica, psicologica, sociale, culturale ed esistenziale.
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Possibilità delle cure primarie
Le cure primarie si pongono nella posizione di
attenzione ai problemi dell’individuo e sono uno
dei punti in cui l’importanza della comunicazione
tra medico e paziente può mettere in luce problemi
di rischio sociale che determinano un
peggioramento dello stato di salute dell’individuo.
Sono uno dei punti di interfaccia tra individuo e
società. Il suggerimento è che le cure primarie
avendo la capacità di leggere il disagio e la
disuguaglianza possano attivare le possibili risorse
presenti nelle reti sociali
E a livello di politica locale ?
• Si può cercare di discriminare in maniera
positiva i gruppi più svantaggiati per evitare che
l’educazione alla salute aumenti le disparità.
• Si deve cercare di favorire approccio di cura alla
persona olistico, integrato e “trasversale”
(medicina di famiglia) invece che verticale (per
specialità di organo o malattia)
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Iniziative suggerite per diminuire le
disuguaglianze nell’assistenza sanitaria
Mantenere un Servizio Sanitario Nazionale con Livelli Essenziali di
Assistenza Evidence Based e copertura omogenea per tutta la
popolazione, miglioarndo i servizi territoriali
Mantenere la quota capitaria, possibilmente pesata per età , con
eventuali incentivi per risultati di salute o per target su gruppi
svantaggiati
Modificare il ruolo dei piccoli ospedali integrandoli in un sistema di rete
Lavorare in team multidisciplinari , integrati a livello di Distretto anche
con gli operatori sociali e i medici di sanità pubblica , con forte
raccordo con le comunità locali
Monitorare l’equità dei servizi sanitari
globale 2007
M. Geddes da Filicaia
A caro prezzo2° Rapporto dell’Osservatorio
Italiano sulla Salute
http://www.healthinequalities.eu
www.csermeg.it
(documenti WONCA)
Grazie per la vostra pazienza !
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