CORSO DI CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA
LAPAROSCOPICA DELL’APPARATO DI
SOSPENSIONE DEGLI ORGANI PELVICI
Roma, 16-17 Dicembre 2013
TRATTAMENTO TRANSVAGINALE E
TRANSANALE NEI DIFETTI DEL
COMPARTIMENTO POSTERIORE
P.Paparella, C.M.Bonito
UOC Uroginecologia e chirurgia ricostruttiva del
pavimento pelvico
M. Mercuri
Dipartimento di Scienze Chirurgiche
C’era una volta…
Ad oggi la correlazione tra il prolasso
della parete vaginale posteriore
(colpocele posteriore) e le disfunzioni
defecatorie sono comprese in misura
insufficiente
EPIDEMIOLOGIA


Colpocele posteriore :18-40%
nella popolazione generale
9-76% nella popolazione che si
rivolge all’uroginecologo
Anche la frequenza della defecazione
ostruita dipende dalla definizione usata
Nella popolazione uroginecologica
i sintomi sono presenti nel 9-60%
FREQUENZA SINTOMI
IMPORTANTI
 “SPLINTING”
18-25%
 STRAINING
27%
 INCOMPLETE
EVACUATION 26%
La maggior parte degli studi
concordano sul fatto che un
colpocele posteriore diventa
sintomatico quando supera
l’imene
Tuttavia…
E’ esperienza quotidiana che pazienti
con colpocele posteriore severo
spesso non presentano defecazione
ostruita
Anche se la paziente con colpocele
posteriore severo non ha sintomi di
defecazione ostruita si possono trovare
segni radiologici di intussuscezione
(non intraanale)
SE CORREGGIAMO IL
COLPOCELE POSTERIORE
MIGLIOREREMO I SINTOMI
DELLA DEFECAZIONE
OSTRUITA?
IMPORTANTE
Hicks C.W. et al (2013):
PONGONO IL
COLPOCELE/RETTOCELE COME IL
RISULTATO E NON LA CAUSA
DELLA DEFECAZIONE OSTRUITA
C’e’ evidenza che la chirurgia del
compartimento posteriore puo’
migliorare alcuni sintomi di defecazione
ostruita
QUALE E’ IL MIGLIORE APPROCCIO
CHIRURGICO PER RIPARARE IL
DIFETTO ANATOMICO E
RISTABILIRE LA NORMALE
FUNZIONE?
NON ENTRIAMO NELLA DISCUSSIONE
-SU QUALE SIA LA VIA MIGLIORE PER LA
CORREZIONE DEL PROLASSO MUCOSO
RETTALE ( stapled transanal rectal resection,
STARR)
lps ventral mesh rectopexy, perineal
levatorplasty/posterior colporraphy)
-E QUALE SIA QUELLA CHE HA IL MINOR
RISCHIO DI COMPLICANZE
Il tempo chirurgico e’ certamente a
favore della STARR (40’) rispetto alla
via lps- ovviamente “nerve sparing”(200’)
Correzione del rettocele
Int Urogynecol J (2013) 24:613–619
Karin Schmidlin-Enderli & Bernhard Schuessler
Correzione del rettocele
Int Urogynecol J (2013) 24:613–619
Karin Schmidlin-Enderli & Bernhard Schuessler
Correzione del rettocele
Int Urogynecol J (2013) 24:613–619
Karin Schmidlin-Enderli & Bernhard Schuessler
DATI ULTIMI STUDI
Naldini G 2011:
7 complicanze gravi della STARR da
23 centri italiani
DATI ULTIMI STUDI
REGISTRO TEDESCO DELLA
STARR 2010:
Su 379 pazienti
21,1% di complicanze o eventi avversi
maggiori o minori
DATI ULTIMI STUDI
REGISTRO ITALIANO DELLA
STARR 2011:
Su 2171 pazienti
11,55% di complicanze di cui:
4,5%
di urgenza defecatoria a 12 mesi
3,6% di sanguinamento
3,4% di sepsi perineale
1 caso di fistola rettovaginale
DATI ULTIMI STUDI
REGISTRO EUROPEO DELLA
STARR 2009:
SU 2838 PAZIENTI 36% DI COMPLICANZE
DI CUI:
20 % di urgenza defecatoria
5% di sanguinamento
4,4% di eventi settici
3,5% complicanze lungo la linea di sutura
1,8 % incontinenza
1 caso di necrosi rettale
1 caso di fistola rettovaginale
LA NOSTRA ESPERIENZA..
34 PAZIENTI
SOTTOPOSTE AD
INTERVENTO
CHIRURGICO DI
STARR (ASSOCIATO
AD INTERVENTI
UROGINECOLOGICI)
DAL 2009 AL 2013 CON
ANDAMENTO
CRESCENTE NEL
TEMPO:
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
2009
2010
2011
2012
2013
LA NOSTRA ESPERIENZA..
AD OGGI SIAMO TRA I POCHI A
PRATICARE INTERVENTI ASSOCIATI
ALLA STARR
QUALCUNO (M.A.Harris et al 2009) PONE
TRA I CRITERI DI ESCLUSIONE LA
NECESSITA’ DI UN INTERVENTO
ASSOCIATO
LA NOSTRA ESPERIENZA..
CRITERI DI INCLUSIONE:
-PAZIENTI CON DEFECAZIONE OSTRUITA
SINTOMATICA E RETTOCELE CON
INTUSSUSCEZIONE RETTORETTALE O
RETTOANALE
-PAZIENTI RESISTENTI A TERAPIA CONSERVATIVA
(DIETA,TERAPIA RIABILITATIVA)
CRITERIO DI ESCLUSIONE:
-DEFICIENZA CONTRATTILE DELLO SFINTERE
LA NOSTRA ESPERIENZA..
INTERVENTI ASSOCIATI
Colposospensione
al leg. SS
15
Riparazione della fascia prerettale
34
Ricostituzione del centro tendineo
34
Colpoisterectomia
14
Annessiectomia
4
Cistopessi
7
TOT
6
LA NOSTRA ESPERIENZA..
RISULTATI
(22/34 pazienti con follow-up minimo di sei mesi)
(max 56 mesi,media 22,6)
15/22(68%):
7/22
SODDISFATTE
(32%): RIFERISCONO
PROBLEMATICHE ATTIVE
di cui 4 non rifarebbero l’intervento
(1 per la stipsi ostinata e tre per l'urgenza defecatoria,
una delle quali associata ad incontinenza fecale)
LA NOSTRA ESPERIENZA..
COMPLICANZE ACUTE POSTCHIRURGICHE
Nessuna
LA NOSTRA ESPERIENZA..
COMPLICANZE A LUNGO
TERMINE
7/22 (32%) riferisce problemi:
5 (22%):urgenza defecatoria, di cui
2 casi associati ad incontinenza a feci
1 caso associato ad incontinenza a feci e gas
2 (9%):stipsi con necessità di utilizzo di lassativi
DRG
Diagnosi: 5691 (Prolasso rettale anteriore)
 Procedura: 4876 (Altra proctopessi)
DRG 149: 7.113 euro

Diagnosi: 6180.4 (Colpocele posteriore)
 Procedura: 7077 (sospensione della vagina)
DRG 356: 2.900 euro
