CORSO DI FORMAZIONE
PER IL PERSONALE SANITARIO
ADDETTO AL PROGRAMMA
DI SCREENING DEI TUMORI DEL
COLLO DELL’UTERO
Reggio Emilia, 16–17 ottobre 2006
Dipartimento Integrato Servizi Diagnostici e di Laboratorio e di
Medicina Legale
Sezione di Anatomia Patologica
Università degli studi di Modena e Reggio Emilia, Modena
PROBLEMATICHE
SULL’ADEGUATEZZA DEL
CAMPIONE CITOLOGICO CON
L’APPLICAZIONE DEL TBS 2001:
QUALI GLI ERRORI, COME
EVITARLI DAL PUNTO DI VISTA
DEL PATOLOGO
Rivasi Francesco
Il Sistema Bethesda (SB), attualmente
utilizzato nella refertazione dei PapTest di screening, rappresenta un
modello di refertazione ideato con
l’obiettivo di uniformare la
terminologia, capace di fornire chiare
indicazioni per migliorare la gestione
clinica della paziente.
 Si applica sia alla citologia convenzionale
che a quella in fase liquida (strato
sottile).
 Numerosi sono stati i vantaggi legati
all’utilizzo del SB nella diagnostica
citologica del Pap-test quali l’introduzione
del giudizio sulla adeguatezza, la
suddivisione delle lesioni squamose
intraepiteliali in due soli gradi (basso e
alto).
Rappresenta peraltro un modello di
risposta del Pap-Test, schematico ma
contemporaneamente anche
descrittivo in quanto è in grado di
correlare i reperti citologici alle
alterazioni istologiche.
Nel 2001 è stato
aggiornato con l’apporto di
modifiche che riguardano in
particolare alcune categorie
diagnostiche quali per esempio il
giudizio sulla adeguatezza dei
preparati citologici
 La valutazione dell’adeguatezza del
preparato rappresenta la più importante
componente di controllo di qualità nel SB.
 La validità dell’esame citologico si correla
sempre ad una ottima qualità.
 A tal fine è indispensabile che tutti i vari
momenti che vanno dal prelievo, all’
allestimento, alla preparazione tecnica, alla
colorazione, alla lettura, alla refertazione dei
preparati siano caratterizzati da una
corretta e puntuale esecuzione.
 L’analisi di questi vari momenti permette di
mettere in atto tutti quegli accorgimenti che
possono favorire il miglioramento della
adeguatezza del Pap-Test.
 Il patologo interviene in questo processo, in
particolare nei casi in cui i preparati siano
giunti alla sua lettura.
Nel SB 2001 l’adeguatezza è categorizzata
come segue: “soddisfacente” o
“insoddisfacente”
e’ stata eliminata la categoria “soddisfacente ma
limitato da..” perché il termine risultava ambiguo
per molti clinici e comportava l’inutile ripetizione
del test.
La categoria “subottimale...” era impiegata
soprattutto per strisci carenti in cellule
endocervicali o squamose metaplastiche
 La componente squamosa necessaria per
considerare un prelievo soddisfacente
dipende dal tipo di campionamento:
• da 8000 a 12000 cellule negli strisci
convenzionali
• 5000 cellule per i prelievi in fase liquida
(< 10% della superficie del campione)
 I fattori oscuranti non debbono precludere la
lettura di più del 75% del preparato
E’ sufficiente la presenza di 10 cellule
endocervicali/metaplastiche ben leggibili per
considerare un preparato adeguato.
La contemporanea presenza di cellule esoendocervicali non garantisce peraltro un
adeguato prelievo della zdt: un preparato
ottimale in una donna in menopausa puo’
non contenere cellule endocervicali e
questo non per errore di prelievo ma per
modificazioni fisiologiche
 I dati della letteratura sulla componente
endocervicale come criterio di adeguatezza non
sono ancora conclusivi
 Diversi studi crociati hanno documentato che gli
”strisci” contenenti c.endocervicali presentano
anomalie epiteliali squamose con maggiore
frequenza e di grado piu’ elevato
 Anche i preparati privi della componente
endocervicale presentano spesso anomalie
cellulari squamose
I casi negativi per lesioni intraepiteliali o
malignità sono inviati a controllo citologico
(3 anni)
 Pap-test non soddisfacente per la
valutazione:
 Preparato rifiutato/non processato (rotto,
privo di identificazione, ecc.)
 Corretta identificazione della donna con i dati
anagrafici completi
 Numero del vetrino
 Corretta compilazione della cartella citologica che
deve contenere notizie cliniche pertinenti (uso di
anticoncezionali e/o terapie ormonali, terapie
chemio o radioterapiche recenti o in corso), data
ultima mestruazione, parità, gravidanza,
puerperio, allattamento in atto, microemorragie
post-coitum, ecc.
 Interventi cervico-vaginali pregressi, tipologia di
prelievo
 Eventuali difficoltà all’esecuzione del prelievo
 Obiettività ginecologica: polipo, ectropion ecc.
Il preparato processato ed esaminato
è inadeguato
 A causa di preparati strisciati in modo non
appropriato: aree spesse
 Per cellularità assente o molto scarsa,
infiammazione oscurante, artefatti da mancata o
insufficiente fissazione, presenza di inquinanti,
difetti di colorazione, citolisi o marcata autolisi
Il Pap-test non dovrebbe essere eseguito quando
si verificano queste situazioni
 Mestruazioni in atto (la mestruazione deve essere
terminata da almeno 3 giorni), perdite ematiche
intermestruali o in post menopausa (strisci
ematici)
 Vaginite o leucorrea abbondante (infiammazione)
 Rapporti sessuali nelle 48 h antecedenti il prelievo
anche con profilattico
 Terapie locali nei 5 giorni antecedenti il prelievo
(materiale estraneo, contaminanti)
 Ecografia TV nelle 48 h antecedenti il prelievo
 Per evitare strisci ematici si esegue prima il
prelievo della portio e poi del canale
cervicale, con “idonea pressione”
 In caso di sanguinamento per una patologia
in atto, il prelievo citologico può essere
eseguito, con segnalazione al citologo
 Gli inadeguati NON DEVONO
SUPERARE il 5% del totale dei PAP
TEST
 Sono nella maggior parte fisiologici
Cause di Pap Test con infiammazione
eccessiva
 Menopausa per carenza degli strati
protettivi superficiali e per essicamento della
mucosa
 Terapia estro-progestinica (atrofia)
 Disordini endocrini
Citolisi o autolisi eccessiva
Si correla ad infezioni da:
 Lattobacillo
 Gardnerella (clue cells)
Attaccano prevalentemente le cellule
intermedie ricche di glicogeno
Si osserva:
 Fase premestruale
 Gravidanza
 Fase precoce della menopausa
Cause di cellularita’ scarsa
 Endocrine: menopausa con atrofia
 Paracheratosi, cheratosi
 Non corretto scraping cervicale
 Incompleto trasferimento del materiale sul
vetrino
L’assenza di cellule endocervicali in
donna fertile si puo’ correlare a:
 Fase preovulatoria
 Stenosi del canale cervicale (interventi
chirurgici, nulliparita’)
La assenza di cellule endocervicali può
essere talora evitata:
 Utilizzando il CYTO-BRUSH
 Deve essere segnalato se il canale cervicale
è stenotico o non completamente percorribile
 Una buona qualità dei preparati citologici è
una condizione indispensabile alla
riduzione dei falsi negativi.
 Una non corretta raccolta del materiale
citologico, in particolare, rappresenta la 2°
causa di sconfitta del metodo
rappresentando più della metà degli strisci
falsi negativi.
 Emerge quindi l’importanza da parte del
citologo di segnalare i casi inadeguati e
sopratutto le cause di inadeguatezza.
 Qualora, infatti, la causa di
inadeguatezza sia legata ad un prelievo
di scadente qualità è possibile risolvere il
problema mediante una migliore
educazione del personale deputata ad
eseguire il prelievo.
 L’utilizzo della citologia in fase liquida
permette di ridurre i preparati nonsoddisfacenti, legati ad una non corretta
esecuzione del Pap-test.
 La citologia in strato sottile infatti ha avuto
un forte sviluppo negli Stati Uniti, in Francia
ed in particolare in Inghilterra dove il numero
di casi inadeguati erano molto elevati a
causa di prelievi processati ma poi dichiarati
inadeguati (a causa di sangue oscurante, per
scarsa cellularità ecc.).
In caso di inadeguatezza
Il pap-test deve essere ripetuto immediatamente o
eventualmente dopo ciclo di terapia.
SE SI OSSERVANO CELLULE ANORMALI IL
PREPARATO NON E’ INSODDISFACENTE
CAUSE DI FALSI NEGATIVI
 Non risposta della paziente alla chiamata allo
screening, inosservanza del follow-up.
 Errore in fase di prelievo: prelievo inadeguato e
fissazione del pap test, incompleta o errata
compilazione della scheda di
accomapagnamento
 Errore del laboratorio: inadeguato allestimento
e colorazione del pap test, errore di lettura, di
trascrizione o comunicazione del referto
citologico
 Responsabile diagnosi Pap Test
 Interpretazione dei pap negativi
 Stretta collaborazione con i ginecologi nel triage dei pap
 Controllo di qualita’ intralaboratorio e interlaboratorio
 Correlazione cito-istologica con revisione critica dei Pap Test per
avere un follow up personalizzato
 Revisione dei pap negativi dopo positivo
 Rescreening pap flogistico-inadeguati
 Rescreening selezionato di casi a rischio
 Monitoraggio categorie diagnostiche sec.terminologia
standardizzata
 Educazione professionale permanente degli operatori