LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO
Grado – 17 Settembre 2005
PROTOCOLLI DI
IDENTIFICAZIONE DEL
PAZIENTE
CLAUDIO ECCHER
U.O. CHIRURGIA IIA DIVISIONE - TRENTO
RISCHIO CLINICO
“la probabilità che un paziente sia vittima di un evento
avverso, cioè subisca un qualsiasi danno o disagio
imputabile, anche se in modo involontario, alle cure
mediche prestate durante il periodo di degenza, che
causa un prolungamento del periodo di degenza, un
peggioramento delle condizioni di salute o la morte”
Kohn – IOM 1999
CH 2 TN
RISCHIO CLINICO
la percentuale di danni iatrogeni
causati è un importante
indicatore della qualità delle
cure
Thomas 2000
CH 2 TN
RISCHIO CLINICO
Comportamento umano
Condizioni ambientali
EVENTI AVVERSI
CH 2 TN
RISCHIO CLINICO
in ogni organizzazione complessa
l’errore e la possibilità di un
incidente non sono eliminabili ma
devono essere utilizzati tutti gli
interventi possibili perché siano
almeno controllabili
CH 2 TN
RISCHIO CLINICO
è fondamentale favorire le
condizioni lavorative ideali e
porre in atto un insieme di
azioni che renda difficile per
l’uomo sbagliare
CH 2 TN
RISCHIO CLINICO
attuare difese in grado di
arginare le conseguenze di un
errore che si è verificato
CH 2 TN
RISCHIO CLINICO
Riduzione del rischio
clinico
Conoscenza ed analisi
dell’errore
Individuazione e
correzione delle
cause
CH 2 TN
INCIDENZA
AUTORE
Leape (US)
1991
Kohn (US)
1999
Wilson
(AUS) 1995
Davis (NZ)
2001
Vincent
(UK) 2001
Eventi
avversi
3,7 %
Eventi
prevedibili
58 %
Mortalità
(% e.a.)
13,6 %
4%
53 %
6,6 %
16,6 %
53 %
4,9 %
12,9 %
35 %
< 15 %
10,8 %
47 %
8%
CH 2 TN
INCIDENZA
Le proiezioni delle casistiche
internazionali applicate all’ Italia
rivelano che 320.000 persone sono
dimesse ogni anno dagli ospedali con
danni o malattie dovute ad errori di
terapia o a disservizi ospedalieri
Ministero Salute 2004
CH 2 TN
INCIDENZA
In Italia i decessi da attribuire a tale
causa sarebbero tra i 30.000 ed i
35.000 all’anno
(Consorzio Universitario per l’Ingegneria delle Assicurazioni,
2002)
CH 2 TN
COSTI
E’ stimato che le patologie e la mortalità
correlate ad errori di terapia facciano
spendere al sistema sanitario U.S.A. un
importo variabile da 30 a 136 miliardi
di dollari all’anno
CH 2 TN
CH 2 TN
RISK MANAGEMENT
“varie azioni complesse messe in
atto per migliorare la qualità delle
prestazioni sanitarie e garantire la
sicurezza del paziente, sicurezza
basata sull’apprendere dall’errore”
CH 2 TN
ERRORE
Fallimento di una sequenza
pianificata di azioni mentali ed
attività nel raggiungere l’obiettivo
desiderato che non può essere
attribuito al caso
Reason 1990
CH 2 TN
ERRORI

Errore di commissione  dovuto ad
esecuzione di atti medici od assistenziali
non dovuti o praticati in modo scorretto

Errore di omissione  dovuto alla mancata
esecuzione di atti medici ed assistenziali
ritenuti necessari per la cura del paziente
CH 2 TN
ERRORI

Errore umano

Violazione di procedure o protocolli

Errori organizzativi
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Errori nella esecuzione di esami e
procedure diagnostiche

Non eseguite

Programmate ma non eseguite

Eseguite in modo inadeguato o scorretto

Eseguite appropriatamente ma su pazienti sbagliati

Non appropriate
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Errori nella esecuzione di esami
e procedure diagnostiche

Errore di prescrizione

Errore di esecuzione

Errore di refertazione
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Errore chirurgico

Corpi estranei nel focolaio chirurgico

Intervento su parte o lato del corpo sbagliata

Esecuzione chirurgica impropria

Chirurgia non necessaria

Gestione non corretta del paziente chirurgico
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Errore chirurgico

Scambio paziente

Scambio documentazione clinica
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Errori trasfusionali per difetto di
identificazione del paziente

SHOT 2002 (UK)

30 %

Linden 1999 (USA)

74 %
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Prevenzione errori

Utilizzare almeno 2 sistemi di identificazione
quando si eseguono prelievi o si somministrano
emocomponenti

Prima di ogni procedura invasiva verificare che ci
sia il giusto paziente e che la procedura e la sede
siano corrette utilizzando modalità e tecniche di
comunicazione attive
2004 National Patient Safety Goals
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Prevenzione errori

Attivare un processo per l’accettazione telefonica
di prescrizioni o la comunicazione di risultati di
esami facendo scrivere e ripetere ad alta voce il
contenuto della comunicazione alla persona che la
riceve

Creare un processo di verifica preoperatoria per
identità e documentazione coinvolgendo lo stesso
paziente
2004 National Patient Safety Goals
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Riduzione rischio
Ha sicuramente migliorato la sicurezza l’introduzione
di codici a barre per l’identificazione del paziente e
dei farmaci. Tali sistemi di identificazione possono
contenere un numero molto elevato di informazioni
di tipo sanitario importanti per il paziente (malattie
pregresse, allergie a farmaci ecc.) e renderle
facilmente disponibili
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Riduzione rischio
Tali tecnologie informatiche sono state
integrate in vari sistemi utilizzati
particolarmente per la distribuzione
ed erogazione di farmaci e per la
gestione di provette dei laboratori di
analisi
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Tecnologie informatiche
scarsa coscienza della quantità
di errori evitabili
scarsa adattabilità
delle soluzioni proposte
scarsa diffusione
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Tecnologie ottiche
Lettura automatica, per via ottica, di
particolari codici che contengono
le informazioni di interesse
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Tecnologie ottiche

Monodimensionali : classico codice a barre

Mesa: costituiti dall’accoppiamento tra
mono e bidimensionale

Stacked: costituiti dall’impilamento di più
codici a barre bidimensionali (molto
capienti in termini di informazioni
memorizzabili)
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Tecnologie ottiche
Vantaggi

Ampia diffusione

Disponibilità di standard

Basso costo

Facile implementazione
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Tecnologie ottiche
Svantaggi

Lettura singola, codice per codice

Relativamente alta frequenza di non letture

Scarsa capacità di immagazzimnamento di
informazioni (monodimensionale)

Necessità di orientare il codice per la lettura
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Tecnologie in radiofrequenza
TAG RF-ID: è costituito da un circuito
passivo che, irradiato da un’antenna
emettitrice di onde in radiofrequenza,
“risponde” con le informazioni in esso
immagazzinate
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Tecnologie in radiofrequenza
Vantaggi

Rapidità di lettura

Lettura di più codici contemporaneamente

Grande mole di dati memorizzabile

Lettura senza posizionamento del pezzo

Disponibilità di numero seriale unico a livello mondiale

Disponibilità di architetture che rendono virtualmente
impossibile la contraffazione
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Tecnologie in radiofrequenza
Svantaggi
Costi elevati
CH 2 TN
New ICI accredited organizations
Santa Chiara Hospital
Trento, Italy
Accredited : 25 June 2005
CH 2 TN
New ICI accredited organizations
Santa Chiara Hospital
Trento, Italy
Accredited : 25 June 2005
CH 2 TN
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Prevenzione errori nell’uso dei farmaci

Prima della somministrazione della terapia
farmacologica prescritta dal medico l’operatore
sanitario deve verificare la corrispondenza del
nominativo del paziente indicato sul foglio terapia
con quello riportato nella cartella clinica
Ospedale S. Chiara di Trento – Procedura per la somministrazioni di farmaci
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Prevenzione errori nell’uso dei farmaci

Al momento della somministrazione del farmaco
l’operatore sanitario deve accertarsi dell’identità del
paziente secondo le modalità previste per la
“doppia identificazione” del paziente; se nell’ U.O. ci
sono 2 persone con lo stesso nome deve essere
verificata la data di nascita
Ospedale S. Chiara di Trento – Procedura per la somministrazioni di farmaci
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Da qualche mese è stato avviato un
progetto per la sperimentazione di un
sistema per la gestione automatizzata
dei farmaci (BUSTERSPID) nella U.O.
di Neurologia dell’Ospedale di Trento.
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Tale sistema è costituito da un armadio farmaceutico
automatizzato che utilizza un braccio robotizzato per la
movimentazione delle confezioni farmaceutiche al suo interno
ed è dotato di un monitor touch-screen con interfaccia simile a
quella di un bancomat che permette all’utente di effettuare
tutte le operazioni di prelievo e di carico: il riconoscimento dei
farmaci avviene tramite lettura automatica dei codici a barre
per mezzo di una telecamera
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Il sistema è gestito da un software, denominato “Software TGR”
che consente la gestione informatizzata delle schede terapia
dei pazienti. Utilizzando la rete wireless ed il tablet PC il
medico prescrive la terapia direttamente al letto del paziente
e analogamente l’infermiere, dopo aver verificato che il
farmaco da somministrare corrisponda al farmaco prescritto
con un codice a barre e aver identificato il paziente, fa il check
elettronico di somministrazione direttamente al letto del
paziente con il tablet PC consentendo di avere corrispondenza
tra i farmaci prescritti e quelli somministrati
CH 2 TN
Prevenzione errori terapia
CH 2 TN
Identificazione del paziente
DRIVE
(DRug In Virtual Enterprise)
Ospedale S. Raffaele
Milano
CH 2 TN
Identificazione del paziente
DRIVE
I farmaci dentro particolari confezioni dotate di ‘etichette
informatizzate' con codici bidimensionali in grado di fornire
un gran numero di informazioni ( come la data di scadenza
del farmaco). Queste etichette interagiscono con un
'braccialetto informatizzato’ al polso di ogni paziente,
contenente i dati per l' identificazione sicura e completa,
comprendente anche dati critici ed anamnestici (patologie
particolari, allergie a farmaci e alimenti).
CH 2 TN
Identificazione del paziente
DRIVE
L' anello del sistema che collega tra loro etichetta e braccialetto, e' il
‘carrello intelligente'. Esso e' dotato di dispositivi informatici ed
automatici quali computer portatile e software dedicato, stampante
etichette, lettore ottico per il riconoscimento del codice bidimensionale, lettore di smart card, strumentazione medicale
elettronica per la rilevazione automatica dei parametri vitali, cassetti
automatici per la dispensazione di farmaci. Il carrello ha quindi la
possibilita' di riconoscere automaticamente il paziente e le sue
necessita'
CH 2 TN
Identificazione del paziente
DRIVE
Se ad esempio il carrello dei farmaci viene portato dall'
infermiere al letto del paziente e l' operatore cerca
di somministrare un farmaco sbagliato, o anche in
dosaggi sbagliati, o ancora un farmaco che ha
interazioni indesiderabili con altri che prende lo
stesso paziente, il sensore del lettore ottico puntato
sul braccialetto del paziente se ne accorgera' e fara'
scattare un allarme
CH 2 TN
Identificazione del paziente
DRIVE
I risultati della sperimentazione indicano
l'abbattimento del 71% per il rischio di commettere
errori durante la fase di preparazione del farmaco
da somministrare per via parenterale (endovenosa,
intradermica, intramuscolare o sottocutanea) e la
diminuzione del 21% nella fase immediatamente
successiva della somministrazione
CH 2 TN
Identificazione del paziente
DRIVE
Il carrello intelligente garantisce
una sicura identificazione,
riducendo il rischio di errore
praticamente a zero
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Prevenzione errori trasfusionali

Controllo processo trasfusionale effettuato
in regime di sistema di qualità

Adozione di soluzioni tecnologiche che
impediscono gli errori nelle fasi critiche del
processo
CH 2 TN
CH 2 TN
Diagramma di flusso sulle modalità
di richiesta di emocomponenti
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Modalità di richiesta di emocomponenti
L’identità del paziente (cognome, nome, data di
nascita) deve essere verificata con sicurezza prima
del prelievo chiedendola direttamente al paziente
se collaborante o verificandola sul braccialetto al
polso del paziente qualora presente o su documento
cartaceo (tesserino sanitario o documento di
identità)
Ospedale S. Chiara di Trento – Procedura per la richiesta di
emocomponenti
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Modalità di richiesta di emocomponenti
Si deve apporre l’etichetta con codice a barre
con i dati anagrafici del paziente e la data
del prelievo sulla richiesta e sulla provetta
per il Type & Screen
Ospedale S. Chiara di Trento – Procedura per la richiesta di
emocomponenti
CH 2 TN
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Modalità di somministrazione emocomponenti
Verificare l’identità del paziente chiedendo al medesimo (o ev. al
familiare che lo assiste) cognome, nome, data di nascita. In
alternativa verificare l’identità al braccialetto del polso del
paziente o su documento cartaceo. Confrontare i dati
anagrafici del paziente con quelli sul modulo allegato alla
sacca e con quelli del referto di gruppo
Ospedale S. Chiara di Trento – Procedura per la somministrazione di sangue
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Flusso operativo del processo trasfusionale
L’identità del paziente e la corretta assegnazione
dell’emocomponente devono essere verificate attentamente,
prima della trasfusione, dal medico e dall’ infermiere che
esegue la somministrazione e che condivide con il medico la
responsabilità della corretta identificazione del ricevente e
della registrazione dei dati
Ministero della Sanità – “Il buon uso del sangue” 1993
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Barriera meccanica
Codice che viene applicato sul braccialetto del
paziente e sui campioni di sangue prelevati
per le indagini pretrasfusionali  unica
combinazione che apre la serratura in
plastica che chiude il sacchetto in cui è
posta l’unità di sangue assegnata
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Barriera meccanica
Bloodloc Safety System
10.995 unità di sangue trasfuse a 3.231
pazienti  rilevati ed evitati 4 errori
potenzialmente mortali
Mercuriali 1996
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Computer portatili
Terminale portatile con lettore di codice a
barre laser per il riconoscimento a letto del
paziente della corrispondenza tra il codice
sul braccialetto del paziente, sulla provetta,
sulla richiesta di trasfusione e sull’unità di
sangue assegnata
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Computer portatili
I-TRAC plus

IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico Milano

Mantova

Washington

Oxford
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Computer portatili
I-TRAC plus
Una stampante di braccialetti ed una
stampante portatile di etichette,
consentendo l’uso del codice identificativo
ospedaliero del paziente sia per il
braccialetto che per le etichette
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Microchip
Al posto del codice a barre è possibile
utilizzare sistemi di identificazione a
radiofrequenza, cioè dei microchip con
una antenna che comunica su una
specifica frequenza radio (telepass)
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Soluzioni miste
Sono sistemi a barriera elettromeccanica
gestiti da un palmare con tecnologia
“wireless” ed integrato con il sistema
gestionale del Servizio Trasfusionale
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Il paziente viene identificato tramite un
braccialetto con un chip elettronico
contenente un codice univoco (PID).
Dati anagrafici, reparto, codice
nosologico, gruppo sanguigno ecc.
possono essere inseriti mediante il
palmare collegato al chip
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Un palmare multifunzionale gestisce le
funzioni dl sistema, legge i bracciali
con microchip comunicando in
radiofrequenza, a infrarossi e via
smartcard, gestisce il data base dei
pazienti
CH 2 TN
Identificazione del paziente
palmare
CH 2 TN
Identificazione del paziente
I campioni di sangue per esami
pretrasfusionali e le richieste vengono
identificati al letto del paziente
mediante etichette di sicurezza
ottenute collegando il palmare al chip
del braccialetto e contenenti il codice
ed i dati del paziente stesso
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Il servizio trasfusionale blocca fisicamente ogni
unità compatibile in una sacca di plastica
tramite un dispositivo elettromeccanico che
si chiude con un sigillo elettronico costituito
dal link tra codice PID del paziente e codice
della sacca
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Dispositivo di blocco
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Al momento della trasfusione il palmare
viene collegato al braccialetto del
paziente ed al dispositivo che chiude la
sacca. Se il sistema riconosce i codici il
dispositivo si apre e la trasfusione può
iniziare
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Microchip

Bolzano

Ospedale Bellaria Maggiore
Bologna
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Conclusioni
La corretta, puntuale e sistematica
identificazione del paziente è momento
essenziale del processo diagnostico e
terapeutico intraospedaliero. Una difettosa
o mancata identificazione può nuocere
gravemente al paziente essendo causa di
errori talvolta gravi.
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Conclusioni
Per evitare tale eventi è necessaria la
osservazione scrupolosa di alcuni semplici
percorsi e procedure che devono essere
standardizzati. Di grande ausilio sono le
nuove tecnologie informatiche che riducono
praticamente a zero il rischio di errore
CH 2 TN
Identificazione del paziente
Conclusioni
I vantaggi dell’applicazione di tecnologie
informatiche per aumentare la sicurezza
negli ospedali sono stati esaminati in studi
recenti e permetterebbero anche vantaggi
di tipo economico
Bates, Gawande 2003
CH 2 TN