ALGESIMETRIA
E ANAMNESI NEL PAZIENTE CON DOLORE
Antonelli Carlo MD
Responsabile Terapia Antalgica
Department of Anesthesia and Intensive
Care, PO Venosa ASL Potenza, Italy
Director Dr Mario Bonifacio
www.ipnosiedolore.it
Corsi informativi
merano
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Antonelli C. Algesimetria. Merano, 2010
Pain in Europe and in Italy
Il 95% dei pazienti italiani lamenta un
dolore associato alla malattia neoplastica
(contro il 73% della media europea).
Il 98% di chi prova una sofferenza di
grado
moderato-severo
riceve
un
trattamento.
Il 16% degli italiani (contro il 24% degli
europei) giudica realmente efficace la
terapia prescritta per il proprio dolore.



(Annals of Oncology, 2007)
3
Progetto ospedale senza dolore - 2001
La misura del dolore

Diventa parte essenziale della sua gestione

Permette al paziente di riappropriarsi della sua
esperienza, per definirla indipendentemente
dal giudizio clinico degli esperti.

Il dolore diventa il quinto segno vitale
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Dalle linee guida alla legge
Legge 15/03/2010 n.38
All’art. 7
Obbligo di riportare la rilevazione del dolore
all’interno della cartella clinica del paziente.
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Mission
Sottolineare il senso della misura del
dolore.
Stimolare un approccio generale utile
e dinamico, finalizzando le azioni alla
mission:
Sollievo della sofferenza
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ABCDE della misurazione del dolore

Ask (chiedere) / Assess (valutare)

Believe (credere)

Choose (scegliere)

Deliver (intervenire)

Empower (dare pieni poteri) / Enable
(mettere in grado )
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Perchè Credere ?

Per la definizione di dolore

Per le evidenze neurofisiologiche

Perché è deontologico (per il medico e
l’infermiere)
 Perché
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è utile
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Mission or Fiction
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SCOMPOSIZIONE DEL DOLORE
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Stimolo nocicettivo

Non si può definire sulla sola base di
una forma di energia specifica
(nemmeno per una caratteristica comune di differenti forme
di energia, per esempio l'intensità)

Ma solo per le sue conseguenze
(lesione tissutale reale o potenziale) e il suo carattere
algogeno (doloroso)
Le Bars D, Plaghki L. Douleurs : bases anatomiques,
physiologiques et psychologiques. Douleurs aiguës, douleurs
chroniques, soins palliatifs. Elsevier Masson, Paris 2005.
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1
Fattore sensoriale discriminativo.
Il sistema sensoriale nocicettivo informa
l'individuo su intensità, estensione, localizzazione,
durata e qualità dello stimolo.
Lo stimolo nocivo risveglia l'individuo e dirotta le sue
risorse di attenzione verso il dolore, da quel
momento prioritario su tutte le attività in corso.
Il dolore attiva reazioni di difesa o di fuga immediate
che si traducono in riflessi somatomotori e reazioni
neurovegetative.
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2
Fattore affettivo motivazionale
Un'emozione spiacevole che potenzia il motivo
dell'azione
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3
Fattore cognitivo
I fattori sensoriali e affettivi
sono interpretati
… nel contesto presente, nell'esperienza
passata e nelle proiezioni verso il futuro,
attraverso codici e significati che impregnano
l'ambiente.
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1
&
2
&
3
Esperienza soggettiva
della percezione del dolore
I fattori sensoriale discriminativo, affettivomotivazionale e cognitivo,
si influenzano
reciprocamente ed elaborano una
NUOVA
proprietà
sistema nervoso centrale
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emergente
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del
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Dolore – Dolore totale – Global Pain
Esperienza di dolore
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Vedere per credere
Confronto fra le regioni cerebrali
attivate durante
■stimolazione dolorosa fisica (a
sinistra)
■Ipnosi
con
suggestioni
specifiche di dolore (parte
centrale)
■dolore
immaginato
dal
soggetto (a destra)
A differenza del dolore indotto
fisicamente
e
ipnoticamente
le
condizioni
di
dolore
immaginato
producono solo una minima attivazione
dell’ACC, dell’insula e della corteccia
somatosensoriale secondaria.
(Derbyshire et al., Neuroimage, 23:392401, 2004.)
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The Mirror Neuron System
Cattaneo L, Rizzolatti G, Arch Neurol. 2009;66(5):557-560
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Meccanismi di simulazione nell'uomo
Vittorio Gallese
Gli stessi siti corticali sono
ugualmente
attivati
durante
l'esecuzione o l’osservazione di:
-Movimenti corporei
-Azioni su oggetti
-Azioni comunicative
Gli stessi siti corticali sono
ugualmente
attivati
durante
l'esperienza o l’osservazione di:
-Emozioni
-Sensazioni
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Empatizzare con il dolore altrui coinvolge
strutture neurali preposte alla percezione
del dolore sul proprio corpo.
Benussi et al., 2008, J Neurosci
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Strumenti semplici e ordinari ma…
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… Attenzione alla relazione iatrogena
Consolazione, incoraggiamento, stimolazione, rassicurazione …
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… prepararsi la strada
“In un esame medico dell’addome per una sospetta
appendicite, il clinico non conficca subito le dita
nella zona dell’appendice, ma inizia cautamente
con una lieve palpazione della parte opposta
dell’addome.”
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Antonelli C., O.D.M. Napoli, 2010
… La misura del dolore è peculiare
RICHIEDE



Osservazione
Rispetto
Onestà
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Proposta

Sovrapporre
l’ottica diagnostico-classificativa
a quella terapeutica
 Utilizzo
dinamico
di
strumenti
ordinari
 Costruzione della relazione
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1 - Ascolto
Una volta che il paziente si è reso
conto che sapete tutto sulla sua
sofferenza … potete smettere di
darle un nome.
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2 - Accettazione
L’accettazione e l’analisi
minuziosa dell’esperienza del
paziente, comporta una
scomposizione già di per sé
terapeutica.
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3 -
Scelta delle parole
Evitare le parole che fanno male
Provocate una diminuzione del
disturbo con la scelta dei termini.
“fastidioso”: nel dizionario si specifica una
seccatura, noia
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4 -
La misurazione
La semplice misura del dolore
inizia a circoscrivere
un’esperienza altrimenti
totalizzante
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5 -
Divide et impera!
Qualsiasi alterazione di una
caratteristica interpretativa della
sensazione dolorosa contribuisce
ad ottenere un’alterazione del
complesso totale del dolore.
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6 - Problemi non risolvibili
È necessario ristrutturarli in
modo che il paziente possa
tollerarli.
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ESEMPIO
Ad un paziente con riacutizzazione di un dolore cronico non
oncologico ed una VAS = 10, somministrate in urgenza un
antiinfiammatorio non steroideo ed un oppioide a dosaggio
pieno. Alla rivalutazione dopo un intervallo di tempo opportuno
il paziente vi segnala ancora una VAS = 10.
Quale è il comportamento più opportuno?
1. Non considerate valido il valore segnalato dal
paziente.
2. Usate l’informazione per cambiare strategia.
3. Gli chiedete di rivalutare il dolore in ragione dei
farmaci somministrati.
4. Utilizzate una scala verbale a indici numerici.
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ESEMPIO
-
VAS attuale = 10
Questo ci tranquillizza: domani certo non
può peggiorare
Implicazione: se ora è 10, domani può
essere solo = < 10 in caso contrario oggi
non è 10.
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GRAZIE !
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