Agenzia sanitaria e sociale regionale
Nuove linee guida nazionali in tema di
controllo della tubercolosi
 Le strategie di intervento per migliorare il
controllo della tubercolosi (Stop alla TB)
Area Rischio infettivo
 Aggiornamento delle raccomandazioni del 1998:
contatti di caso e trasmissione in ambito assistenziale
 Consensus Conference sul controllo della TB nelle
persone immigrate
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Area Rischio infettivo
Progetto sulla tubercolosi del CCM
 Promuovere una maggior attenzione al problema da
parte di istituzioni ed operatori e definire obiettivi
prioritari, azioni e indicatori
Documento programmatico
approvato dalla
Commissione Salute il
15/5/2007;
costituzione nel
luglio 2007 di uno
specifico coordinamento inter-regionale
per la sua attuazione
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Documento “Stop alla TB in Italia”
1. Aumentare
la
percezione
della
rilevanza
problema (MMG, formazione)
2. Assicurare una forte committenza e leadership
3. Garantire un sistema di sorveglianza della TBC di
qualità elevata
4. Eccellenza nell’assistenza ai pazienti con TBC
5. Servizi territoriali ben organizzati e coordinati
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del
6. Laboratori di qualità elevata
7. Programmi efficaci di controllo nella popolazione
8. Personale “esperto”
9. Ricerca di buona qualità
10.Collaborazione a livello internazionale
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Obiettivi di salute
1. Ridurre progressivamente l’incidenza di TBC nella
popolazione nata in Italia
2. Incrementare la capacità di individuare
tempestivamente i casi di malattia nelle persone
immigrate, nei primi 5 anni
3. Ridurre progressivamente la % di persone con TBC
polmonare con intervallo tra sintomi e diagnosi >
di 60 giorni
4. Successo terapeutico in 85 su 100 casi, almeno
nelle persone < 65 anni e, globalmente, non
superare l’8% dei casi persi al follow-up
5. Effettuare la coltura almeno nell’85% dei casi di TB
polmonare e diagnosi confermata con coltura nel
65% dei casi
6. Nei nuovi casi, % di TB resistente a INH non >
8% e di TB MDR non > 2%
Obiettivi
Azioni prioritarie
Eccellenza
nell’assistenza
ai pazienti con
TBC
• Assistenza di qualità
elevata
• Garantire che l’esito del
trattamento
venga
sempre registrato e che
sia
raggiunto
un
successo terapeutico in
almeno l’85% casi, nelle
persone con meno di 65
anni
di
età,
e,
globalmente, non vi sia
più dell’8% di pazienti
persi al follow-up.
 Aggiornare le linee guida nazionali
(infezione tubercolare latente, politiche di
isolamento della TBC, pazienti con TBMDR, pazienti con infezione da HIV)
 Definizione a livello locale di percorsi
diagnostici e terapeutici (tempestività
diagnostica e presa in carico dei pazienti)
 Interventi che garantiscano la gestione
unitaria di ogni caso di TBC per tutta la
durata del trattamento
 Interventi di riorganizzazione dei servizi e
di formazione degli operatori volti a favorire
l’accesso
Programmi
efficaci
di
controllo nella
popolazione
Assicurare attività di
sanità pubblica per la
prevenzione
ed
il
controllo della TBC di
qualità elevata e basate
su evidenze scientifiche
 Aggiornare le LG nazionali (contatti di
caso, immigrati da paesi ad alta endemia ed
altri gruppi di popolazione a rischio, TBC in
ambito sanitario).
Promuovere sistemi di monitoraggio degli
interventi.
Ridefinire a livello nazionale le politiche di
vaccinazione
Adeguare la normativa a quanto sopra
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Azioni
Documento “Stop alla TB in Italia”
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Aggiornamento delle linee guida
 Progetto finanziato dal Ministero della Salute (INMI
L. Spallanzani)
 Tre obiettivi principali:
 Gestione dei contatti di caso (INMI L.
Spallanzani)
 Controllo della trasmissione della TB in ambito
sanitario (INMI L. Spallanzani)
 Controllo della TB nella popolazione immigrata
(ASSR Emilia-Romagna)
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Area Rischio infettivo
Linee guida per il controllo della TB.
GU 17/12/1998
1. Terapia e gestione degli ammalati con tubercolosi
attiva:
 standardizzazione della terapia
 follow-up della terapia e terapia direttamente
osservata
2. Screening della infezione e terapia preventiva in
gruppi ad alto rischio (contatti di caso,
immigrati, ecc.)
3. Trasmissione ospedaliera
4. Vaccinazione, sorveglianza epidemiologica
5. altre misure: gratuità degli interventi, misure
contumaciali, disinfezione
Progetto di aggiornamento
delle raccomandazioni per le
attività di controllo della
tubercolosi
Coordinamento:
dr. Enrico Girardi , UOC Epidemiologia Clinica
Istituto Nazionale Malattie Infettive Lazzaro
Spallanzani IRCCS, Roma
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OBIETTIVO
Rivedere le raccomandazioni nazionali sul
controllo della tubercolosi attraverso la
ricerca e la revisione di documenti di
indirizzo e documenti di sintesi concernenti:
- la gestione dei contatti di casi di TB attiva,
- gli interventi di terapia preventiva con
particolare riguardo ai pazienti con infezione
da HIV,
- la gestione dei pazienti con TB in ambito
assistenziale
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Area Rischio infettivo
Non sono state ancora approvate
ufficialmente né dal coordinamento interregionale della sanità pubblica, né dalla
Conferenza Stato-Regioni
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Metodologia per la stesura delle LG
1. Identificazione esplicita dei quesiti
2. Revisione sistematica della letteratura
3. Formulazione di raccomandazioni con
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indicazione del grado di forza
4. Coinvolgimento nella discussione di esperti,
referenti regionali, associazioni scientifiche
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Identificazione dei documenti per la
revisione sistematica
1) Consultazione delle banche dati PUBMED,
EMBASE e COCHRANE LIBRARY, selezionando
documenti pubblicati a partire dal 2000 (incluso)
e fino al 30 giugno 2007 e relativamente alle
pubblicazioni in italiano, inglese, francese,
spagnolo, tedesco
2) Consultazione dei siti web Società di Malattie
Respiratorie (ATS, ERS), Malattie Infettive
(IDSA), organizzazioni internazionali
(WHO,
IUATLD, STOP-TB) e nazionali (CDC; HTA;
National Clearinghouse)
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Gestione dei contatti
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Quesiti: gestione dei contatti
1.
Quando avviare l’indagine?
2.
Su chi eseguire l’indagine?
3.
Come diagnosticare l’infezione TB latente/come
escludere la malattia TB?
4.
Trattamento dei contatti
5.
Indagine sui contatti in contesti particolari
6.
Sorveglianza dell’attività di gestione dei contatti
7.
Indagini sui casi di TB (ricerca fonte)
8.
Vaccinazione con BCG
9.
Screening primario
Area Rischio infettivo
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Quando?
Valutare il grado di contagiosità (A)
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Quanto è contagioso il caso indice?
Caratteristiche
ALTO Rischio di
trasmissione
BASSO Rischio di
trasmissione
Tosse
Assenza di tosse
Tosse > 3 settimane
Durata breve
No
Sì
Laringea/polmonare
Solo extrapolmonare
Malattia Cavitaria
Non cavitaria
Positivo
Negativo
Procedure
Espettorato indotto,
broncoscopia
Paziente ventilato
Trattamento
Non in trattamento o
iniziato da poco
Trattamento efficace
per 2 settimane o più
Sintomi
Durata dei sintomi
Si copre bocca e naso
quanto tossisce
Sito di malattia
Rx torace
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Espettorato
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Quando?
Valutare il grado di contagiosità (A)
Sempre se TB respiratoria con positività per BAAR
dell’esame microscopico di campioni biologici
respiratori (espettorato BAL, aspirato bronchiale) (A)
In caso di TB pleurica o di TB respiratoria se i
campioni respiratori, negativi alla microscopia,
risultino positivi alla coltura e/o ai test di
amplificazione diretti specifici per Myc. tuberculosis
complex (MTC). (B)
In caso di TB respiratoria con negatività dell’esame
microscopico e ai test di amplificazione diretta, ove
esistano fattori di aumentata suscettibilità dei
contatti.(C)
non in caso di TB extrapolmonare.(A)
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Su chi?
Persone che abbiano condiviso lo stesso
spazio aereo ristretto con il caso indice, di
norma nei 3 mesi prima
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Caratteristiche ambientali
Fattore
Volume di aria
condiviso
Adeguatezza
della ventilazione
Ricircolo dell’aria
Luci UV
ALTO rischio di
trasmissione
BASSO Rischio di
trasmissione
PICCOLO
(abitacolo di una
macchina,
stanza)
Scarsa
GRANDE (casa,
più grande di una
casa)
Sì
No
No
Sì
Buona
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Periodo di contagiosità (CDC, 2005)
Sintomi Espettorato
di TB
+
Lesioni
cavitarie
all’RX
torace
Probabile periodo di
contagiosità
Sì
No
No
3 mesi prima
Sì
Sì
Sì
3 mesi prima
No
No
No
4 settimane prima
No
Sì
Sì
3 mesi prima del primo
dell’insorgenza dei sintomi o
del primo segno di malattia
(es. Rx)
dell’insorgenza dei sintomi o
del primo segno di malattia
(es. Rx)
della data della sospetta
diagnosi
esame consistente con TB
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Su chi?
Persone che abbiano condiviso lo stesso
spazio aereo ristretto con il caso indice, di
norma nei 3 mesi prima
Area Rischio infettivo
I contatti identificati vanno classificati per
livello di esposizione (metodo dei cerchi
concentrici)
Area Rischio infettivo
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La strategia dei “centri concentrici”
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Area Rischio infettivo
Contatti familiari (condivisione dell’abitazione) e contatti
assimilabili a quelli familiari (condivisione di uno spazio
ristretto per un periodo cumulativo di durata elevata ad es.
compagni di classe, reclusi nella stessa cella);
 contatti regolari (condivisione di uno spazio ristretto per un
periodo cumulativo inferiore, ad esempio persone che utilizzano gli
stessi mezzi di trasporto, che dividono regolarmente i pasti);
contatti occasionali.
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Vanno considerate a rischio aumentato:
Bambini di età uguale o inferiore a 5 anni
Persone con infezione da HIV, persone che assumano
cronicamente farmaci immunosoppressori (inclusi
chemioterapia antitumorale, farmaci contro il rigetto d’organo,
antagonisti del TNF alfa), tossicodipendenti iniettivi,
Area Rischio infettivo
soggetti affetti da neoplasia maligna (solida o ematologica)
Persone affette da altre condizioni mediche: essere
sottopeso, silicosi, diabete mellito, gastrectomia,
bypass digiuno ileale, insufficienza renale cronica o
emodializzati. B
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Area Rischio infettivo
Rischio relativo di sviluppare TB
attiva
- Trapianto di organo solido (RR 37-74)
- Bypass digiuno ileale (RR 27-63)
- Silicosi (RR 30)
- Insufficienza renale cronica /dialisi (RR 10-25.3)
- Gastrectomia (RR 2.5)
- Diabete mellito (RR 2-4.1)
- Trattamento con anti-TNF α (RR 4-8)
- Contatti di TB contagiosa (RR 5-10)
LG NICE
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Area Rischio infettivo
Come diagnosticare l’infezione TB
latente/come escludere la malattia TB?
Il test di riferimento è il test tubercolinico con il
metodo Mantoux (TST), positivo se infiltrato di
diametro pari o superiore a 5mm a 48-72 ore
dall’inoculazione.
Area Rischio infettivo
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LG ATS/CDC/IDSA
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Area Rischio infettivo
Come diagnosticare l’infezione TB
latente/come escludere la malattia TB?
Negli individui vaccinati con BCG, l’uso di test
basati sul rilascio di interferon-gamma (IGRA) è
raccomandato come test di conferma nei pazienti
risultati positivi all’intradermoreazione. La
negatività del test IGRA può essere considerata
indicativa di assenza di infezione tubercolare anche
in presenza di positività del TST.
Nelle persone con infezione da HIV+ e bassa
conta dei linfociti CD4+ e negli altri pazienti con
grave compromissione del sistema immunitario
l’utilizzo dei test IGRA è raccomandato in tutti i
soggetti TST negativi.
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Nei bambini di età uguale o inferiore a 5 anni
anche in presenza di un test TST e/o IGRA
negativo il trattamento è raccomandato subito
dopo l’esposizione, una volta che sia stata esclusa
una TB attiva, Il trattamento potrà essere in
seguito sospeso in presenza di un test negativo
eseguito almeno 8 – 10 settimane dopo l’ultimo
contatto a rischio. D
Area Rischio infettivo
Nei soggetti gravemente immunodepressi inclusi i
soggetti con infezione da HIV+ e conta dei CD4+
inferiore a 200/mm3, il trattamento è
raccomandato subito dopo l’esposizione, una
volta che sia stata esclusa una TB attiva, anche
con un test TST e/o IGRA negativo eseguito
oltre 8 settimane dall’esposizione.
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Area Rischio infettivo
Trattamento
Isoniazide per 6 mesi (5 mg/kg/die max 300
mg/die) in somministrazione quotidiana. A
Trattamento equivalente negli adulti è
l’associazione di Rifampicina (10 mg/kg/die max
600 mg/die) e Isoniazide (5 mg/kg/die max 300
mg/die) per 3 mesi. A
Nei contatti HIV+ : Isoniazide (5 mg/kg/die max
300 mg/die) per 6 mesi. A
Nei contatti di casi di TB resistente
all’Isoniazide: Rifampicina (10 mg/kg/die max 600
mg/die) per 4 mesi. D
Non esistono trattamenti di provata efficacia
preventiva per i contatti di soggetti con TB MDR:
sorveglianza clinica per almeno due anni.
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Area Rischio infettivo
• La ricerca della fonte è indicata nei
casi pediatrici di TB, in particolare in
casi verificatesi in bambini di età
uguale o inferiore ai 5 anni.
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Area Rischio infettivo
Programmi di screening
I programmi di screening dovranno essere disegnati per
identificare persone ad elevato rischio di TB che possano
beneficiare del trattamento della infezione tubercolare.
Non sono oggi raccomandati in Italia programmi
generalizzati di screening per la TB. C
Ricerca ITBL raccomandata per tutte le persone per le
quali è posta la diagnosi di infezione da HIV. B
Nei soggetti con infezione da HIV e bassa conta dei
CD4+ negativi a TST e IGRA, i test vanno ripetuti dopo
l’inizio della terapia antiretrovirale quando vi sia evidenza
di immunoricostituzione (p.e. risalita dei linfociti CD4+ al
di sopra di 200/mm3 o aumento dei CD4+ di almeno
200/mm3 dopo HAART). C
Ricerca ITBL raccomandata per tutti i pazienti candidati
a terapia immunosoppressiva (farmaci contro il rigetto
d’organo, antagonisti del TNF alfa). C
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Area Rischio infettivo
La decisione di intraprendere lo
screening deve essere commisurata
all’intenzione
di eseguire un trattamento per
infezione tubercolare latente.
Area Rischio infettivo
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Gestione della TB in ambito
assistenziale
2. LISTA DEI QUESITI RELATIVI ALLA
GESTIONE DELLA TB IN AMBITO
ASSISTENZIALE
1.
-
Quando avviare le indagini per sospetta TB
Criteri di triage del paziente respiratorio all’ammissione in
Ospedale
Interventi per migliorare la tempestività della diagnosi
Definizione di aumentato rischio di TB MDR
2.
-
Quali sono i provvedimenti immediati per i sospetti?
Provvedimenti precauzionali per le infezioni trasmissibili
per via aerea, provvedimenti specifici per sospetta TB
3.
-
Chi va ricoverato?
Considerazioni cliniche, sociali, ed abitative
Isolamento domiciliare (integrazione con strutture
territoriali)
LISTA DEI QUESITI RELATIVI ALLA
TB IN AMBITO ASSISTENZIALE - 2
4.
-
Chi va posto in isolamento?
Criteri per stabilire l’indicazione all’isolamento
Criteri di sospensione dell’isolamento
Esecuzione di procedure diagnostiche e di particolari interventi
sanitari nei pazienti isolati
Misure di protezione per i visitatori/conviventi
5.
Quali sono le caratteristiche che devono avere le stanze di
isolamento?
Caratteristiche strutturali e tecnologiche
Possibilità di diverse tipologie di isolamento (es. stanza singola vs
pressione negativa)
Sorveglianza ambientale
Specifici setting:ambulatoriale, degenze, terapia intensiva, sala
operatoria, strutture residenziali ecc.
Protocolli di sanificazione ambientale
Quali dispositivi di protezione individuale utilizzare?
Quali utilizzare, Quando utilizzarli
6.
-
LISTA DEI QUESITI RELATIVI ALLA
TB IN AMBITO ASSISTENZIALE - 3
7.
-
Quando si può dimettere il paziente?
E’possibile disporre la prosecuzione coatta del
ricovero/isolamento
8.
Come effettuare la sorveglianza sugli operatori
sanitari?
Valutazione del rischio
Valutazione del rischio MDR
Screening degli operatori all’assunzione e periodica
(modalità e frequenza)
Sorveglianza delgli operatori sanitari esposti
Test tubercolina e test su sangue: modalità di scelta e
criteri interpretativi
-
9.
Trattamento della ITL negli operatori sanitari
10. Come organizzare e valutare l’efficacia dei
programmi di controllo?
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Area Rischio infettivo
1. Quando avviare le indagini per
sospetta TB
In ogni paziente che si presenti ad un servizio
sanitario ospedaliero con sintomi respiratori va
condotta un’attenta valutazione
Valutazione eseguita quanto più precocemente,
preferibilmente nell’ambito del triage infermieristico.
Sospetto clinico di TB respiratoria: durata della tosse
uguale o superiore a 3 settimane con altri segni e
sintomi compatibili, inclusi: produzione di espettorato
non purulento, perdita di peso, febbre, sudorazione
notturna, anoressia, astenia, malessere generale.
Rx del torace; se non immunocompromissione Rx
negativo esclude.
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Area Rischio infettivo
1. Quando avviare le indagini per
sospetta TB
Non è raccomandato un utilizzo routinario dei test
molecolari per le decisioni in merito alla necessità di
isolamento respiratorio
Deve essere sempre condotta una valutazione del
rischio di TB MDR.
Il sospetto di una TB-MDR deve essere considerato
in pazienti con uno dei seguenti fattori di rischio:
precedente terapia antitubercolare, contatto con
caso di TB-MDR, provenienza da paesi ad alta
endemia di TB MDR.
Nei pazienti con sospetta TB-MDR deve essere
richiesta l’esecuzione del test molecolari per la
resistenza a farmaci antitubercolari di prima linea
(rifampicina, rifampicina e isoniazide) su campioni di
espettorato. Ove non disponibili, si raccomanda
comunque l’esecuzione in tempi rapidi dei test di
sensibilità su terreno liquido.
Agenzia sanitaria e sociale regionale
Area Rischio infettivo
2. Provvedimenti immediati per i sospetti
Se sospetto di TB respiratoria, indossare una
maschera chirurgica, se possibile, in locali separati
dagli altri pazienti. In particolare, va evitata la
contiguità di pazienti nei quali venga sospettata
una TB respiratoria con pazienti immunodepressi. I
pazienti con sospetta TB vanno accolti in locali a
pressione negativa, se disponibili.
Tutti i pazienti nei quali possa essere sospettata
una infezione da TB MDR dovrebbero essere
accolti in locali a pressione negativa.
Agenzia sanitaria e sociale regionale
Area Rischio infettivo
Modalità di attuazione dell’isolamento
respiratorio?
L’isolamento respiratorio per tutti i pazienti con
TB sospetta o accertata andrebbe realizzato
preferibilmente in stanze a pressione negativa o,
ove queste non siano disponibili, in stanze con
ventilazione verso l’esterno.
L’isolamento in stanze a pressione negativa è
necessario per:
– pazienti con TB MDR sospetta o accertata
– pazienti con TB respiratoria in reparti nei quali
siano ordinariamente presenti pazienti
gravemente immunodepressi (ad esempio
pazienti con AIDS)
Agenzia sanitaria e sociale regionale
Area Rischio infettivo
Misure di protezione individuali per
operatori sanitari e visitatori
Per l’assistenza a pazienti in isolamento è
raccomandato l’utilizzo di facciali filtranti FFP2
(anche con valvola espiratoria). L’utilizzo di facciali
filtranti di livello di protezione superiore (FFP3)
può essere considerato in situazioni di rischio
elevato ad esempio nell’assistenza a pazienti con
TB MDR (in particolare ove questa avvenga in locali
non dotati di un alto numero di ricambi d’aria) o
durante manovre che inducano la tosse in pazienti
con TB contagiosa sospetta o accertata.
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Area Rischio infettivo
Operatori sanitari
Test di riferimento negli operatori sanitari: TST.
Visite preventive e periodiche: test positivo se >= a 10 mm a 48-72 ore
dall’inoculazione.
Se test negativo, ripetizione dopo almeno 2 settimane (effetto booster)
Potenziali occasioni di contagio o visite periodiche: positivo se
incremento del diametro >= 5 mm in soggetti con precedente diametro =
0, o >=10 mm in soggetti o con precedente diametro >0 e <10 mm.
I test IGRA possono essere utilizzati come test di conferma negli
operatori vaccinati risultati positivi al TST.
Ripetere i test negli operatori risultati inizialmente negativi. Negli
operatori inizialmente tubercolino negativi, il TST potrà essere
utilizzato nell’ambito della sorveglianza periodica, ed in questo contesto
si definisce nuova positività alla tubercolina un aumento del diametro
dell’infiltrato di almeno 10mm (in un periodo di due anni). Negli operatori
vaccinati inizialmente TST-positivi e negativi ai test IGRA, la
sorveglianza periodica potrà essere basata sull’uso del test IGRA,
utilizzando sempre il medesimo test.
La sorveglianza in operatori sanitari TST positivi non vaccinati, o TSTpositivi ed IGRA positivi, sarà basata su criteri clinici.
Area Rischio infettivo
Agenzia sanitaria e sociale regionale
Controllo della TB nelle popolazioni
immigrate
Agenzia sanitaria e sociale regionale
La tubercolosi in Italia
Casi di TBC in cittadini non italiani, anni 1999-2006 (valori % )
50,0
43,7
45,0
46,2
39,4
40,0
35,0
30,0
25,0
30,9
30,7
2001
2002
32,3
25,2
21,7
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
Area Rischio infettivo
1999
2000
2003
2004
2005
2006
Fonte: Ministero della Salute - DG della Prevenzione Sanitaria –
Ufficio V – Malattie Infettive e Profilassi Internazionale
nel 2000 gli immigrati erano circa 1/3
rispetto ad oggi
Dossier Statistico Caritas, 2007
Area Rischio infettivo
Em Lom
ba
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ci
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M
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is
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Pu
Sa gli
rd a
e
Ba gn
si a
lic
at
a
Stranieri residenti/1.000
Agenzia sanitaria e sociale regionale
Figura 1 - Stranieri residenti (per 1000 abitanti) per regione (Fonte: Dossier Caritas 2007)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Casi di TBC in Italia, per nazionalità. Anni 1999-2006
4.000
3.500
3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
1999
2000
2001
2002
Italiani
2003
Stranieri
2004
2005
2006
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Area Rischio infettivo
La tubercolosi in Italia
Incidenza di TB nella popolazione immigrata, 1999-2005
Geraci S, Baglio G. La salute degli immigrati. Rapporto Osserva
Salute 2007
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Controllo della TB nella popolazione
immigrata
 Workshop nel 2006 presso l’Istituto Superiore di
Sanità
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Per l’organizzazione e la conduzione della Conferenza di
Consenso, ci si è basati sul modello del National Coordinating
Centre for Health Technology Assessment (UK).
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Invitati alla Conferenza
 Gruppo di lavoro e membri della giuria
 Associazioni Scientifiche (Associazione Pediatri di Comunità,
Associazione Culturale Pediatri, Associazione Italiana Pneumologi
Ospedalieri, Federazione Italiana contro le Malattie Polmonari
Sociali e la Tubercolosi, Organizzazione Internazionale per le
Migrazioni, Società Italiana Medicina Respiratoria, Società
Italiana di Medicina Generale, Società Italiana Malattie
Infettive e Tropicali, Società Italiana Pediatria-Gruppo di
Lavoro Nazionale Bambino Immigrato, Società Italiana di Igiene,
Medicina Preventiva e Sanità Pubblica, Società Italiana di
Medicina delle Migrazioni , Società Italiana di Medicina
Tropicale, Società Italiana di Medicina dei viaggi e delle
Migrazioni, Stop TB Italia)
 Organizzazione non governative (Caritas, NAGA, ecc.)
 Istituzioni internazionali interessate al tema (WHO e
ECDC)
 Referenti regionali TB
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Le principali raccomandazioni
•
migliorare l’accesso ai servizi per le persone immigrate, tramite
la produzione di informazioni chiave sui loro diritti e doveri, il
coinvolgimento diretto e partecipato degli immigrati, la
progettazione concertata tra i vari attori sanitari e sociali delle
strategie operative più adeguate, l’offerta attiva di informazioni sui
luoghi di lavoro e di incontro, l’utilizzo di operatori adeguatamente
preparati al front-office dei servizi;
•
riorientare i servizi sanitari ai nuovi bisogni, attraverso il
coordinamento operativo delle attività a livello aziendale, la
adeguata formazione degli operatori sanitari, il monitoraggio
dell’utilizzo dei servizi e dei bisogni di salute con indicatori
appropriati, la ridefinizione dei percorsi assistenziali, la
valorizzazione dei medici delle cure primarie nella presa in carico
degli immigrati, la realizzazione di strutture, spazi e percorsi
dedicati;
Area Rischio infettivo
Agenzia sanitaria e sociale regionale
Migliorare l’adesione al trattamento
antitubercolare
Area Rischio infettivo
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Area Rischio infettivo
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Area Rischio infettivo
Programmi di ricerca attiva dei casi
di infezione e malattia
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Area Rischio infettivo
3. Sono costo-efficaci programmi attivi di screening
della infezione tubercolare latente e della malattia
tra gli immigrati?
 Malattia e/o infezione tubercolare?
 All'arrivo in Italia e/o successivamente?
 Da paesi selezionati o da qualsiasi paese ad alta endemia
tubercolare? in sottogruppi di immigrati in relazione al periodo
migratorio, a particolari condizioni di vita?
 Medici di medicina generale o personale di servizi dedicati?
 Ricerca attiva oppure utilizzo di altre occasioni di
accesso/contatto?
 Con quale periodicità ripetere lo screening per chi è negativo?
 A chi, con infezione tubercolare latente, deve essere proposta la
chemioprofilassi?
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Valutazione del rischio di tubercolosi:
a) Paese di provenienza (stima OMS TB > 100 casi/100.000)
b) Tempo trascorso dall’ingresso (< 2 anni)
c) Vita in collettività.
d) Caratteristiche abitative.
e) Caratteristiche economiche (corretta alimentazione, igiene,
stress, accesso ai servizi).
f) Stile di vita (tossicodipendenza, alcoolismo, ecc.).
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1. soggetti ad alto rischio:
a. Provenienti da Paesi ad alta endemia nei primi 2 anni in Italia;
b. > 2 anni, ma condizioni di vita e socio-economiche ad alto rischio
per la tubercolosi.
2. soggetti con un livello di rischio comparabile a quello della
popolazione residente:
a. Provenienti da Paesi a bassa prevalenza di tubercolosi;
b. Provenienti da Paesi ad alta prevalenza di tubercolosi, > 2 anni di
soggiorno in Italia.
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Soggetti recentemente immigrati (gruppo 1.a.):
•screening il più presto possibile dopo l'ingresso in Italia (rilascio
del permesso di soggiorno per eseguire tale screening)
Soggetti appartenenti al gruppo 1.b.:
• screening periodico annuale dei cutinegativi
• screening della malattia nei cutipositivi che non si sono sottoposti a
chemioterapia preventiva o non hanno completato il ciclo previsto.
Programmi per migliorare l'offerta:
- utilizzare tutte le occasioni di contatto con le strutture
sanitarie.
- programmi di ricerca attiva (in collaborazione con associazioni
di volontariato e rappresentanti delle comunità) rivolti
particolarmente a quei gruppi di immigrati che per le loro
condizioni di vita sono ad alto rischio di tubercolosi.
Positivi i soggetti con infiltrato > 10 mm.
Chemioterapia preventiva persone di età inferiore a 35 anni.
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Documenti e studi identificati
2 documenti di Linee Guida pubblicati dopo il 2004
(CDC, 2005 e NICE, 2006)
14 studi di valutazione della resa dei programmi di
screening, condotti in paesi europei tra il 1999 e il
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2008 (febbraio)
3 studi di costo-efficacia degli screening condotti
in Canada (Mc Gill University)
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Area Rischio infettivo
Coker RJ, et al, Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8(8): 1022-1026
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Coker RJ, et al, Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8(8): 1022-1026
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Da questa indagine emerge che ….
Nella maggior parte dei paesi europei lo screening
viene effettuato al momento dell’ingresso nel paese
e prevalentemente su rifugiati e richiedenti asilo.
I pochi paesi che conducono programmi di screening
anche di immigrati diversi dai rifugiati, in genere li
conducono nella comunità e non al punto di ingresso.
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Per lo screening viene utilizzato prevalentemente
l’esame radiografico del torace, accompagnato dal
test
cutaneo
alla
tubercolina
in
bambini
ed
adolescenti (anche se la soglia di età è molto variabile
da paese a paese) e nelle donne in gravidanza.
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Studi europei, 1999-2008
14 studi (Olanda,2; Svizzera, 3; Gran Bretagna,
3; Norvegia, 1; Spagna 4; Italia, 1)
9/14 Screening all’ingresso (5 su rifugiati, 2 su
immigrati, 2 su Immigrati + Rifugiati)
5/15 Screening successivamente (tutti su
immigrati)
Test di screening: 9 Rx (ma bambini e donne
TST); 4 TST + Rx; 1 solo TST
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Autore
e anno
Studi europei, 1999-2008
Paese
Anni
dati
Screeni
ng
(ingresso-I;
dopo-D)
Immigra
ti/rifugi
ati (I;R)
N°,
copert
ura
Provenienza
Metodo
screening
(PPD/Rx)
Presenza di una politica nazionale di screening all’ingresso
Olanda
1998
2002
I
I
68122
Marocco (16%);
Turchia (14%);
Africa-non Marocco
(11%); Asia-non
Turchia (28%);
Centro ed Est Europa
(18%)
Rx (> 12
anni) e
PPD (< 12
anni)
Van Burg
JR et al,
2003
Olanda
1994
1997
I
R
46624
Yugoslavia (inclusa
Bosnia) (19%),
Somalia (13%), Iraq
(13%), Iran (11%),
Afghanistan (9%),
Zaire (4%), Angola
(3%), Sri Lanka
(2%), Altri paesi
(26%).
Rx torace
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Erkens
et al,
2008
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Studi europei, 1999-2008
La resa (yield) degli screening della la malattia
tubercolare varia molto da uno studio all’altro, in
relazione al tipo di immigrati (rifugiati o lavoratori
stranieri;
paese
di
provenienza)
inclusi
nel
programma di screening.
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Anche all’interno dei singoli studi, infatti, la
frequenza di TB attiva varia significativamente, in
rapporto al paese di provenienza.
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Studi europei, 1999-2008
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Studi europei, 1999-2008
La media dello resa per TB attiva nei 9 studi che
riportano
questa
informazione
è
pari
a
272,3/100.00 (range 100-555/100.000). Se si
aggiungono anche gli esiti fibrotici di TB (3 studi)
lo yield è mediamente pari a 618/100.000 (range
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218-1189).
La resa (yield) degli screening della infezione
tubercolare latente varia da 31% a 46% (i
cutpoint variano però da uno studio all’altro)
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Studi europei, 1999-2008
Tre studi hanno riportato anche l’incidenza di TB
negli anni successivi all’ingresso, allo scopo di
valutare l’efficacia di attività di follow-up.
L’incidenza varia da 43 a 173/100.00, ma è molto
più
elevata
nelle
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presentavano
persone
alterazioni
che
all’ingresso
radiografiche
(710-
3704/100.000).
Nel tempo la copertura dei programmi di screening
si riduce significativamente.
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Vantaggi degli screening
anticipazione
diagnostica,
con
significative
ricadute sia per il singolo (trattamento in fase
precoce) che per la comunità (riduzione della
circolazione del micobatterio tubercolare, data la
minor proporzione di persone malate sintomatiche
e con espettorato positivo).
se il rischio di tubercolosi è molto elevato il
numero di casi da sottoporre a screening per
identificare un malato si riduce notevolmente.
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Limiti degli screening
la copertura è spesso limitata:
– selettivamente indirizzati a particolari categorie
di immigrati (ad esempio rifugiati)
– per definizione alcune categorie di immigrati non
sono identificabili all’ingresso nel paese (immigrati
illegali),
– per problemi organizzativi non si riesce a
raggiungere tutta la popolazione bersaglio.
il rischio di malattia tubercolare può rimanere
elevato per molti anni (anche per viaggi nei paesi di
origine)
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Screening di LTBI
Il test diagnostico comunemente utilizzato (test di
intradermoreazione secondo Mantoux) è poco
specifico (vaccinazione BCG).
L’adesione alla chemioterapia preventiva è in genere
più bassa che non quella al trattamento
antitubercolare della TB in fase attiva (adesione
pari a 11-30%)
Tra i paesi ad alto rischio (per i quali la resa dello
screening è maggiore) vi sono spesso anche paesi
con frequenza elevata di TB farmacoresistente
(efficacia chemioterapia preventiva standard?).
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Studi di costo-efficacia
Sono stati identificati tre studi di costoefficacia di programmi di screening della
malattia o dell’infezione tubercolare, tutti
condotti in Canada
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Studi di costo-efficacia
Il costo totale per caso di TB attiva diagnosticato
risulta pari a:
• 12407 $ per il TST,
• 9898 $ per la radiografia del torace,
• da 6757 $ a 17284 $ per la coltura (1 coltura o
3 colture)
• “gli attuali programmi di screening con esame
radiografico del torace hanno uno scarso impatto e
non sono costo-efficaci. …. Il trattamento
dell’infezione tubercolare latente può richiedere
misure coercitive per massimizzarne impatto e costoefficacia. Al contrario, la ricerca attiva dei contatti
di caso, soprattutto nelle comunità etniche, è più
costo-efficace e meno intrusivo. In paesi a bassa
incidenza, lo screening degli immigrati all’ingresso ha
un impatto limitato e non è costo-efficace”.
(Dasgupta, 2005)
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Studi di costo-efficacia
• Dasgupta (2000) confronta la ricerca dei contatti di
caso con la identificazione passiva dei casi e conclude
che “l’indagine dei contatti di caso ha consentito un
risparmio netto di 815$ per ciascun caso
prevalente di TB attiva identificato e trattato e di
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2186$ per ciascun caso futuro prevenuto…... Al
contrario, lo screening degli immigrati al momento
della richiesta del permesso di soggiorno e i
programmi di sorveglianza successivi erano meno
costo-efficaci, soprattutto per problemi di natura
organizzativa”.
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Studi di costo-efficacia
In tre coorti simulate di immigrati di 20 anni di età
(diversa prevalenza di LTBI e di infezioni HIV), seguite
per 20 anni:
• Il costo dello screening radiografico è di 3943$ per caso
prevenuto nella coorte più a rischio e 236.494$ in quella a
rischio più basso.
• Il costo del TST è 32.601$ per caso prevenuto nella
coorte più a rischio e 68.799$ in quella a rischio più basso.
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RESULTS: For entering immigrants, screening with chest
radiograph (CXR) would be the most and QFT the least
cost-effective. Sequential screening with TST then QFT
was more cost-effective than QFT alone in all scenarios,
and more cost-effective than TST alone in selected
subgroups [……….]
CONCLUSIONS: Screening for LTBI, with TST or QFT,
is cost-effective only if the risk of disease is high. The
most cost-effective use of QFT is to test TST-positive
persons.
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