Interpretare il Dolore:
un’ipotesi e un trattamento
riabilitativo
Vincenzo Maria Saraceni
Paola Caruso
ROME REHABILITATION 2011 - XX CONGRESSO NAZIONALE SICD
ROMA 10, 11 e 12 OTTOBRE 2011
Il Dolore
•ogni
stato algico comprende aspetti cognitivi
(attenzione), interpretativi (finalizzazione,
informazione) ed emozionali (ansia,
rabbia,depressione, umiliazione, ecc.)
•L'entità
della percezione del dolore e la sua
valutazione in termini emotivi è il risultato di
eventi complessi che coinvolgono strutture e
meccanismi non sempre del tutto noti
Intensità del dolore
Valutazioni effettuate su pazienti con dolore
da cancro hanno mostrato che il punteggio di
scale unidimensionali dell’intensità del dolore
(VAS, NPSR) riflettono soprattutto le qualità
emotive del dolore e molto meno quelle
sensoriali (Clark et al., 2002; Knotkova et al.,
2006).
Psychological Questionnaires
Multidimensional Affect and Pain Survey, MAPS
(1) Somatosensory pain
“E’ un dolore CRAMPIFORME”
“E’ un dolore da LACERAZIONE”
(2) Emotional pain
“Mi sento SCORAGGIATO”
“Mi sento in ANSIA”
(3) Well-being (benessere)
Il Dolore come problema riabilitativo
• interpretazione dell’evento patologico/funzionale,
• della patodinamica
• “strumenti”dell’intervento
• osservazione
• ruolo della esperienza
• linguaggio
Interpretazione del Dolore
come discrepanza tra le informazioni
Ramachandran V.S. (1996) : Incongruenza intenzione><movimento.
(Trattamento amputato) Centro per incongruenza sensazioni (CIS)
Fink G. (1999) : due centri
( emisfero dx area prefrontale laterale, mediale)
Harris A.J.( 1999) : dolore corticale da attivazione centro per l’incongruenza
Mac Cabe C.S. (2005) :discordanza tra intenzione motoria e movimento.
(Dimostrazione su soggetti sani)
Moseley Gandevia (2005): analisi critica
Moseley L. ( 2003,2004,2005) disorganizzazione aree motorie, premotorie
(proposta M.I.P.)
Melzack R. (2001) Pain and the neuromatrix in the brain
Body- self neuromatrix
Tratto da:Melzack R. (2001) Pain and the neuromatrix in the brain”J. Dent. Educ.65(12):1378-82
Il dolore e la neuromatrix del cervello
(Melzack 2001)

La lesione non produce solo il dolore; essa altera
anche i sistemi di regolazione omeostatici del
cervello, producendo stress ed innescando
programmi complessi per ristabilire l’omeostasi

Lo stress è un sistema biologico che viene
attivato dalla lesione fisica, dall’infezione o da
qualsiasi altra minaccia

La neuromatrix che risulta da schemi di
regolazione omeostatica che hanno fallito,
produce le condizioni distruttive che possono
sfociare in molti dei dolori cronici che resistono ai
trattamenti
“quale può essere il vantaggio di un
dolore persistente all’arto fantasma,
la maggior parte delle lombalgie,
delle emicranie, dei dolori nervosi,
dei dolori pelvici e dei dolori facciali
che non hanno una funzione
discernibile?”
“i dolori cronici non sono un
avvertimento che ci evita una lesione o
una malattia, essi sono la malattia”
(melzack 2001)
il dolore
dal punto di vista riabilitativo
può essere considerato ( e trattato)
come
una alterazione
della informatività del sistema???
1. Il dolore potrebbe essere manifestazione di un alterato
“funzionamento” della superficie recettoriale corporea che mette
in crisi le sue capacità informative.
Il corpo è percepito attraverso un insieme di informazioni
provenienti da diverse fonti che convergono a creare una unica
struttura
( Si ha coscienza del corpo e del suo movimento attraverso vista,
tatto, cinestesi, udito, linguaggio, vestibolo etc etc.)
2. Il senso del dolore non sarebbe di mettere a riposo il segmento
leso, ma di richiamare l’ attenzione sulla scorretta costruzione
delle informazioni somestesiche, quando è coinvolto il segmento
corporeo sede di lesione.
Discoerenza informativa
Tra modalità percettive diverse all’interno del
sistema somestesico
(tatto, cinestesi,
pressione)
 Tra parti del corpo che fanno riferimento alla
stessa modalità percettiva (destra e sinistra del
corpo in relazione alla linea mediana)
 Tra sistemi percettivi diversi (vista, vestibolo,
somestesi)
 Tra intenzione motoria, consapevolezza del
movimento e feedback visivo (A. J. Harris ‘99)

alterazioni
anatomiche
alterata
costruzione
informazioni
alterazioni
funzionali
alterata
coerenza
ridotto uso di
informazioni
somestesiche
dolore
alterazione
immagine
perdita di
frammentabilità
alterata
rappresentazione
del corpo
Interpretazione del dolore
dal punto di vista neurocognitivo

Il dolore è un fenomeno che riguarda il
corpo e la sua capacità di frammentarsi per
conoscere

Dove si trova il dolore? Alla periferia, al
centro o nel rapporto tra i due?

Il dolore è un processo cosciente.
Privatezza, unitarietà, informatività
Individuazione della sede del dolore

Quali movimenti possono determinare la comparsa di
dolore

Quale consapevolezza nei confronti dei “dettagli”, anche
anatomici, del segmento oggetto di terapia.

Quale consapevolezza dell’alterata informatività della
parte dolorosa

Qualità della sintomatologia riferita (ruolo del
linguaggio metaforico)

quali sono le sensibilità maggiormente alterate
nel paziente affetto da dolore ?

tutti i tipi di alterazione della sensibilità o
discoerenze tra informazioni generano dolore?

quali sono le discoerenze informative che
generano o degenerano in dolore?

può essere ipotizzabile una gradualità nella
discoerenza che conduce per tappe al dolore?
Elementi di osservazione specifici
 Conoscenza del
corpo
 Capacità di costruire somiglianze e
differenze
 Capacità del paziente di costruire una
immagine corretta della parte dolorosa
Interpretazione degli
elementi osservati e loro
trasformazione in “dati”
informatività ed esercizio
La struttura dell’esercizio secondo
l’ipotesi della discoerenza
SCOPO DEGLI ESERCIZI

migliorare la capacità del soggetto di costruire,
e rendere coerenti tra loro, informazioni
somestesiche affidabili

ripristinare il ricorso ad una rappresentazione
corretta dal punto di vista somestesico della
frammentazione del corpo
CONTENUTI ESERCIZI

Riportare l’attenzione della persona
ricostruendo le informazioni alterate (tatto,
pressione, temperatura, cinestesi, e le
corrispondenti rappresentazioni ritrovando
la coerenza all’interno di tutta la superficie
recettoriale

Trasformazione dell’immagine visiva in
immagine motoria.
Quali operazioni?

Il paziente deve scegliere tra modalità percettive
diverse quella coerente col compito

Deve predisporre un apparato di confronto

Deve compiere con esse operazioni complesse,
metterle in relazione tra loro (pressione
esercitata dal fisioterapista, consistenza della
spugna, resistenza del suo corpo)

In caso di errore, guidato dal fisioterapista,
porterà alla coscienza le operazioni necessarie
per riconoscere
Scopo dello studio
Valutare il superamento della
componente algica in pazienti
con dolore cronico
Il caso
Paziente di anni 36
esiti di frattura
pluriframmentaria
scomposta epifisi
prossimale tibia sx
dolore diffuso da più di un
anno, ginocchio e gamba
sinistra, a riposo
Obiettivi trattamento
riabilitativo
•riduzione
del dolore e della flogosi
•prevenzione delle retrazioni
capsulo-legamentose
•mantenimento del trofismo
muscolare
Perché le spugne?

La pressione è la risultante di un’interazione
complessa

Sono necessarie contemporaneamente operazioni
spaziali all’interno del corpo (cinestesi profonda,
pressione) e di contatto (tatto, pressione)

Inducono e favoriscono micromovimenti,
adattamenti di tono, regolazioni interne
raffinate e difficilmente definibili
linguisticamente

Favoriscono un dialogo serrato all’interno del
corpo e tra corpo e mondo
ogni domanda deve essere una guida per i
processi cognitivi del malato
Domanda generica: “queste spugne sono uguali o diverse?”
“mi danno fastidio”, “questa è più alta”
Domanda più precisa:
“qual’è la consistenza della spugna”
Si danno le istruzioni, maggiori elementi per guidarlo alla
costruzione delle informazioni pressorie
Scomponendo il problema: relazioni di contatto semplici
(tatto), relazioni spaziali tra corpo e mondo (cinestesi),
relazioni spaziali tra parti del corpo (cinestesi)
Sapienza Università di Roma
Dipartimento di Scienze dell’Apparato Locomotore
Neurocognitive rehabilitative approach
effectiveness after anterior cruciate ligament
reconstruction whit patellar tendon
European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine
2011 Jul 13
F. Zangrando, Azienda Ospedaliera Policlinico Umberto I di Roma
F. Cappellino, Ospedale San Giovanni Battista, Ordine dei Cavalieri di Malta
T. Paolucci, Az. Osp. Policlinico Umberto I, Sapienza Università di Roma
M. Lamaro, C.d.L. in Fisioterapia Sapienza Università di Roma
V. M. Saraceni, Az. Osp. Policlinico Umberto I, Sapienza Università di Roma
Risultati
VAS (mediana e 75%percentile)
4
3.5
3
2.5
Gruppo A
Gruppo B
2
1.5
1
0.5
0
pre
1 mese
3 mesi
6 mesi
VAS: dato simile nei due gruppi prima dell’intervento, dopo di che i
valori registrati per il gruppo A sono stati inferiori a quelli registrati
nel gruppo B sia ad uno che a tre mesi. I risultati a sei mesi
dall’intervento sono stati sovrapponibili tra i due gruppi.
Risultati
SF-36
GRUPPO A
GRUPPO B
Items
pre
1 mese
3 mesi
6 mesi
pre
1 mese
3 mesi
6 mesi
ATTIVITA' FISICA
80
35
90
100
60
70
85
90
RUOLO E SALUTE FISICA
0
0
25
100
100
0
50
50
DOLORE FISICO
74
74
100
100
72
42
94
94
SALUTE IN GENERALE
82
82
87
82
77
82
87
87
VITALITA'
40
45
50
50
40
45
55
55
ATTIVITA' SOCIALI
87.5
37.5
100
100
50
62.5
100
100
RUOLO E STATO EM.
100
100
100
100
100
100
100
100
SALUTE MENTALE
36
36
36
44
36
36
40
40
Non è il dolore che impedisce di
percepire il corpo, ma il fatto di
percepire “male” il corpo che
determina il dolore
Interpretare il Dolore:
un’ipotesi e un trattamento
riabilitativo
Vincenzo Maria Saraceni
Paola Caruso
ROME REHABILITATION 2011 - XX CONGRESSO NAZIONALE SICD
ROMA 10, 11 e 12 OTTOBRE 2011