Diagnosticare il
maltrattamento nel
bambino e
nell’adolescente
Prof. Antonio Campa
Direttore della UOC Pediatria
d’Urgenza Ospedale Santobono
Presidente SIMEUP Campania
Introduzione
“Every child has
the right to health
and a life free
from violence”
Definizione
Il maltrattamento sui minori è definito come:
tutte le forme di
maltrattamento fisico e/o emotivo, abuso sessuale, incuria o trattamento
negligente nonché sfruttamento sessuale o di altro genere che provocano
un danno reale o potenziale alla salute, alla sopravvivenza, allo sviluppo o
alla dignità del bambino, nell’ambito di una relazione di responsabilità,
fiducia o potere.
Quattro tipi di maltrattamento sui minori:
• abuso fisico
• abuso sessuale
• abuso affettivo e psicologico
• incuria
Definizione
Abuso fisico:
si definisce l’uso intenzionale della forza fisica contro un minore che provoca o ha
un’alta probabilità di provocare un danno per la salute, la sopravvivenza, lo sviluppo
o la dignità dello stesso.
Abuso sessuale
si definisce il coinvolgimento di un minore in atti sessuali che egli o essa non
comprende completamente, per i quali non è in grado di acconsentire o per i quali
il bambino non ha ancora raggiunto un livello di sviluppo adeguato, o ancora che
violano la legge o i tabù sociali.
Definizione
Abuso affettivo e psicologico
comprende sia incidenti isolati, sia situazioni in cui chi si occupa del bambino, nel
tempo, non gli fornisce un ambiente appropriato e di supporto per il suo sviluppo.
Gli atti in questa categoria possono avere un’alta probabilità di arrecare danno
alla salute fisica e mentale del minore, o al suo sviluppo fisico, mentale, spirituale,
morale e sociale.
Incuria
include sia situazioni isolate, sia un atteggiamento carente, reiterato nel tempo,
da parte dei genitori o degli altri membri della famiglia, che seppur in grado di
farlo, non provvedono allo sviluppo e al benessere del minore in una o più delle
seguenti aree: salute; educazione; sviluppo affettivo; nutrizione; alloggio e
condizioni di vita sicure.
Sindrome di Münchausen by proxy
La Sindrome di Munchausen per procura si caratterizza
per il coinvolgimento di un genitore, più spesso la madre,
che provoca i sintomi di una malattia nel figlio/sottopone
il figlio ad accertamenti diagnostici reiterati facendo
assumere alla vittima lo stile di vita del malato.
Epidemiologia
Nel 2002, 31.000 decessi sono stati attribuiti ad omicidi di minori di età inferiore ai 15
anni.
I bambini tra 0 e 4 anni hanno un tasso di mortalità due volte quello dei minori tra i 5
ed i 14 anni.
In paesi ad alto reddito suggeriscono che i membri
della famiglia sono responsabili della maggioranza
degli omicidi di minori tra 0 e 14 anni.
Epidemiologia
Gran parte della violenza fisica rivolta ai minori viene inflitta come punizione
ed è accettata dai genitori, dalle norme sociali prevalenti e spesso dalla
legge come corretto strumento di disciplina.
Studi provenienti da diversi paesi del mondo dimostrano che
approssimativamente il 20% delle donne e il 5-10% degli uomini sono stati
abusati sessualmente da bambini.
Molti minori sono soggetti a abusi psicologici e emotivi così come ad incuria,
tuttavia la portata di questo fenomeno nel mondo rimane sconosciuta.
Fattori di Rischio
Fattori relazionali
Fattori di rischio relativi alla comunità
Fattori relativi alla società
Fattori di protezione
Approccio in PS
• Garantire quiete e riservatezza durante la visita
• Ridurre il numero delle procedure e degli spostamenti a quelli
strettamente necessari
• Assumere un atteggiamento rassicurante e disponibile all’ascolto
• Visitare il bambino in presenza del genitore e del personale
infermieristico
• Non porre domande dirette sull’accaduto e raccogliere l’eventuale
racconto spontaneo del minore, riportando le stesse espressioni usate
dal bambino, ed evitare che il genitore esponga l’accaduto in presenza
del minore.
Approccio in PS
Necessità di coinvolgere nella presa in carico del bambino più figure
professionali:
Neuropsichiatra infantile
Psicologo
Medico legale
Assistente sociale
in maniera tale da garantire un approccio multidisciplinare.
Sarebbe opportuno quindi, inserire il pediatra nell’ambito di una rete che
preveda l’intervento di più interlocutori:
Famiglia
Scuola
Servizi sociali
Forze dell’ordine
Anamnesi Patologica
Prossima e Remota
Ricercare elementi suggestivi di maltrattamento come:
•Riluttanza dei genitori a rivelare la dinamica del trauma o delle lesioni
riportate dal bambino
•Racconto che sembra essere incongruente con la cronologia e lo stadio
clinico di guarigione delle lesioni, inconsistente e che varia a seconda
della fonte delle informazioni
•Presenza di lesioni incompatibili con lo stadio di sviluppo del bambino
•Un’inappropriata reazione dei genitori alla gravità delle lesioni
•Sintomi che si ripetono uguali in fratelli
Anamnesi Patologica
Prossima e Remota
•Ritardo nella denuncia delle lesioni
•Evidenza pregressi accessi in pronto soccorso o ricoveri, sintomi ascrivibili
a patologia dell’apparato gastrointestinale, genito-urinario, traumatismi
osteoarticolari, traumi cranici, lesioni oculari.
•Eventuali cambiamenti comportamentali, comparsa di atteggiamenti
anomali in ambiente scolastico o nel contesto familiare.
A tal proposito esiti psicocomportamentali di abuso fisico possono comprendere:
disturbi del sonno, disturbo della condotta alimentare, preoccupazioni insolite,
paure immotivate, instabilità emotiva con improvvise crisi di pianto e/o di rabbia,
isolamento familiare/sociale, condotte auto- ed etero-aggressive. Tali
manifestazioni sono di più frequente riscontro prima dei 6 anni. In seguito,
andranno evidenziate, oltre a quelle già citate, manifestazioni quali: abnorme
reattività al contatto fisico, disturbi dell’umore (depressione), difficoltà scolastiche,
comportamenti oppositivi o provocatori, immaturità, regressione, ideazione
suicidiaria.
Esame Obiettivo
Nell’eseguire l’esame obiettivo è necessario seguire alcuni criteri generali:
1) individuare la presenza delle lesioni
2) descrivere le caratteristiche delle lesioni
3) numero e sede delle lesioni
4) cronologia delle lesioni (epoca, evoluzione cicatriziale dei tessuti molli e delle
fratture)
5) documentare fotograficamente le lesioni sospette
6) valutare lo stato igienico generale
7) osservare l’atteggiamento del bambino durante la visita
Esame Obiettivo
Descrivere le caratteristiche delle lesioni può essere utile per distinguerle in:
Contusioni
Abrasioni
Escoriazioni
Ecchimosi
Ferite lacero-contuse
Lesioni scheletriche
Morsi
Lesioni viscerali
Esiti cicatriziali
Ustioni
Tra le lesioni più frequenti nei bambini figurano le ecchimosi, che se presenti
devono far sorgere il sospetto di abuso, soprattutto nei lattanti, o nei bambini più
grandi se localizzati in particolari sedi come torace e addome.
In caso di lesioni provocate da morsi, è possibile distinguere se tale lesione è
stata inferta da un adulto o da un altro bambino, in base alla distanza tra i canini,
che nei bambini è inferiore ai 3 cm.
Esame Obiettivo
Tra le ustioni, quelle più spesso riscontrate sono quelle da sigaretta,
particolarmente profonde, e di morfologia perfettamente circolare.
Le lesioni scheletriche sono di frequente fratture multiple in diverso stadio di
evoluzione: pregresse fratture mal consolidate, fratture a carico delle ossa
lunghe in bambini molto piccoli, fratture metafisarie, fratture costali multiple
secondarie a manovre di afferramento e di costrizione, fratture in sedi
anomale, quali la clavicola e l’acromion in bambini che non hanno ancora
acquisito una sufficiente autonomia motoria.
Per quanto riguarda la localizzazione delle lesioni, sedi atipiche sono la zona
retroauricolare, il torace, il dorso, l’area genitale o perianale, le caviglie.
Esame Obiettivo
Le lesioni di non immediato riscontro sono quelle a carico degli organi cavi
come:
Rotture di ematomi intramurali
Lesioni dei vasi mesenterici
Lesioni del fegato e del pancreas
Versamenti peritoneali.
E’ inoltre importante nel corso dell’esame obiettivo valutare la presenza di:
Emorragie intraoculari
Otorragia
Epistassi
Possibili manifestazioni di traumi cranici occulti.
Esame Obiettivo
Un particolare cenno merita la SHAKEN BABY SYNDROME che può
essere sospettata quando è presente una triade di segni clinici quali:
Emorragia subdurale
Emorragia retinica
Encefalopatia
la cui severità non è compatibile con gli elementi anamnestici forniti dai
genitori.
Lesioni Sentinella
I rilievi obiettivi patognomonici di abuso fisico e maltrattamento da ricercare
durante la visita sono:
1) Lesioni multiple a stadi differenti di guarigione o di sviluppo
2) Lesioni cutanee specifiche di un particolare tipo di violenza
3) Lesioni recidivanti, che sono suggestive di maltrattamento o inadeguata
assistenza.
Lesioni Sentinella
I segni fisici di abuso sessuale possono comprendere:
• Difficoltà nella deambulazione o nell'assumere la posizione seduta
• Trauma genitale
• Perdite vaginali o prurito
• Ricorrenti IVU o infezioni trasmesse per via sessuale.
D'altra parte i sintomi fisici della violenza possono anche non essere presenti.
Qualsiasi malattia sessualmente trasmessa, riscontrata in un bambino di
età inferiore ai 12 o 13 anni, deve far sospettare un atto di violenza sessuale.
L’assenza di lesioni evidenti all’esame clinico non ci esime dall’ipotizzare un reato di
violenza, del quale possono essere espressione manifestazioni psichiche meno
definite di quelle fisiche.
Esami Strumentali
Al completamento dell’esame obiettivo è utile praticare indagini strumentali quali:
• L’ecografia dell’addome è sufficiente per documentare lesioni a carico degli organi
parenchimatosi o raccolte endoperitoneali reattive a sede sottoepatica e
retrovescicale.
• Rx -grafia dei segmenti scheletrici interessati
• TAC e RMN del cranio per individuare lesioni del parenchima cerebrale e dei vasi
piuttosto che della volta cranica.
• TAC addome per riconoscere lesioni addominali chiuse.
Il ruolo del medico in PS
• Il medico preposto al P.S. nello svolgimento delle sue funzioni è da qualificarsi
come incaricato di un pubblico servizio
• In caso acquisisca notizia di un reato procedibile d’ufficio ha l’obbligo giuridico
di denunciare tale reato all’Autorità competente
• L’obbligo di referto ha come presupposto da un lato il fatto di esercitare la
professione sanitaria, dall’altro il fatto di prestare la propria assistenza in
concreto. Ne consegue che, se la qualificazione come incaricato di un pubblico
servizio sussiste solo per il medico di P.S. (con conseguente relativo obbligo di
denuncia), all’obbligo di referto sono soggetti tutti coloro che hanno relazioni di
cura diretta con il paziente
• Il referto deve essere fatto pervenire entro 48 ore al magistrato o alla polizia
giudiziaria intervenuta o al più vicino ufficio di polizia giudiziaria: non è
necessario, pertanto, presentarlo di persona, ma è sufficiente consegnarlo
all’autorità di polizia giudiziaria o comunque farlo pervenire per altre vie al
magistrato competente
Il ruolo del medico in PS
Il referto include:
1. informazioni circa la persona a cui è stata prestata, se
possibile indicandone le generalità;
2. il luogo dove si trova attualmente e ogni notizia che possa
consentire di identificarla;
3. il tempo e le altre circostanze dell’evento;
4. notizie rilevanti che possono consentire di ricostruire il fatto
supposto illecito, mezzi e gli effetti che può causare o ha
causato.
• Al di fuori dell’obbligo di referto, sussistono obblighi di segnalazione in caso di
rischio all’incolumità pubblica (esempio nel pericolo epidemico) ed in determinati
casi previsti dalla legge (ordine dell’autorità giudiziaria: il medico è designato
quale consulente tecnico da parte del Pubblico Ministero in fase di indagini
preliminari o, su ordine del P.M., vengono effettuati accertamenti non ripetibili –
incidenti probatori; ordine delle forze di polizia, in qualità di ausiliario dell’autorità
giudiziaria)
Grazie per
l’attenzione