Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore in ambito Ospedaliero
Fisiopatologia del dolore postoperatorio
Dott. Claudio D’Angelo
Ospedale Evangelico Internazionale di Genova
S.C. di Anestesia e Rianimazione
5-6-8 Giu 2006
Direttore: Dott. ssa D.C. Roccatagliata
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Il dolore acuto postoperatorio
LO STRESS
CHIRURGICO
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Il dolore acuto postoperatorio
Definizione dolore acuto postoperatorio
• Dolore acuto persistente nel paziente
chirurgico per malattia preesistente, per
intervento chirurgico, o per combinazione
tra malattia preesistente e procedura
chirurgica utilizzata
• ASA 1995
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Il dolore acuto postoperatorio
Obiettivi della terapia del dolore p.o.
• Ridurre il dolore associato alla manovra chirurgica
• Facilitare l’ outcome dei pazienti
• Evitare (per quanto possibile) gli effetti collaterali
indotti dai farmaci analgesici
• Adeguato rapporto costo/beneficio
• ASA,1995
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Il dolore acuto postoperatorio
Perché trattare il dolore postoperatorio?
•Obiettivo primario nel programma di
“umanizzazione” degli Ospedali
•Prevedibile: prototipo del dolore acuto. Rapporto
causale con l’atto chirurgico
•Prevenibile: con i farmaci e le metodiche oggi a
nostra disposizione
•Utile: consenso unanime sulla riduzione di morbilità
e mortalità postoperatoria
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FENOMENOLOGIA
interazione tra due distinte funzioni:
•la trasmissione dello stimolo
(trasduzione + trasmissione)
•la modulazione
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trasmissione
dello stimolo
modulazione
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Il dolore acuto postoperatorio
I meccanismi di difesa
• Le afferenze dolorifiche sono “modulate”
da archi riflessi locali (a livello di corno
posteriore o “gate control”) o superiori
(vie corticali discendenti) che tenderanno a
limitare il “firing” neuronale delle vie del
dolore.
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Percezione
Aspetto emozionale e cognitivo
che rende individuale la
risposta allo stimolo nocicettivo
“SENTIRE IL DOLORE”
Sensibilizzazione periferica:
iperalgesia primaria.
• Il nocicettore viene
stimolato da mediatori
prodotti in sede dal
danno con un
meccanismo che si
amplia a cascata
stimolando sempre di
più il recettore stesso
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K+, BK, leucotrieni, trombossani
Danno Tissutale
Bradichinina
Sensibilizzazione nocicettori
Vasodilatazione, Edema
> Permeabilità Vascolare
Fibre Nervose Afferenti Primarie
Sostanza P
Assoni Collaterali
Impulsi Antidromici
IPERALGESIA PRIMARIA
Mastcellule
Istamina
Afferenze Primarie
Sostanza P
Vasodilatazione, Edema
> Permeabilità Vascolare
Piastrine
5-HT
Sostanza P
Nocicettori Viciniori
Iperalgesia Secondaria
Risposte Riflesse Segmentarie
Impulsi Nocicettivi
Corno Posteriore
=
RECLUTAMENTO- IPERECCITABILITA’ NEURONALE
Dolore da Deafferentazione
Corno Anteriore
Risposta Riflessa
Motoria
Risposta Simpatica
(Vasodilatazione cutanea,
(spasmo e contrattura)
vasocostrizione muscolare e viscerale)
Risposte Riflesse Sovrasegmentarie
Impulsi Afferenti Periferici
Ormoni Catabolizzanti
Popolazione Neuronale
(cortisolo, glucagone, GH, catecolamine)
Reazione
Ipotalamo
Ormoni Anabolizzanti
(testosterone, insulina)
metabolica
allo stress
chirurgico
Liberazione ADH
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Lo stress stimola una serie di
risposte di adattamento che hanno
lo scopo principale di mantenere
un’omeostasi corporea che
progredisce ad una situazione di
equilibrio dinamico attraverso
modificazioni delle precedenti
situazioni metaboliche ed ormonali
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Risposte neurovegetative
•
•
•
•
•
Respiratorie: tachi-polipnea, ipovent. antalgica
Cardiache: tachicardia, bradicardia, aritmie
Circolatorie: vasocostrizione diffusa, ipertensione
Somatiche: contrazione muscolatura ( consumo O2)
Renali: riduzione diuresi per vasocostrizione
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STIMOLAZIONE DEI CENTRI BULBARI
DELLA VENTILAZIONE E CIRCOLAZIONE
IPERVENTILAZIONE
IPERTONO SIMPATICO :
CO
RVP
PA
FC
CONSUMO OSSIGENO
Cannon,W.D.:Bodily Changes…1929
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Il dolore acuto postoperatorio
• L'iperalgesia primaria è provocata dalla
liberazione di peptidi algogeni vasoattivi dalle
cellule dannegiate ed è una risposta che si
manifesta in pochi minuti.
• L'iperalgesia secondaria è una risposta
ritardata la cui origine è complessa, che coinvolge
sia la sensibilizzazione periferica che le
modificazioni nel SNC.
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Il dolore acuto postoperatorio
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Il dolore acuto postoperatorio
Preemptive analgesia
Ipersensibilizzazione
periferica
Ipersensibilizzazione
centrale
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Preemptive analgesia
Il termine “preemptive analgesia”
implica che l’analgesia data prima dello
stimolo doloroso previene o riduce il
dolore che consegue allo stesso
Mc Quay 1992
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Preemptive analgesia
Ne consegue che:
Una adeguata terapia del dolore deve
essere somministrata prima dell’insorgenza
dello stimolo doloroso anche durante la
degenza postoperatoria:
no terapia al bisogno
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Intervento chirurgico addominale maggiore e funzione respiratoria
• Craig 1985- La Capacità Vitale postoperatoria si riduce fino
al 60% dopo chirurgia dell’alto addome e del 40% dopo
chirurgia del basso addome
• Pansard 1993- Il contributo del blocco del diaframma a tale
riduzione della CV è importante. L’anestesia epidurale
toracica può contribuire a superare tale riduzione
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Intervention
ACTH
GFH
TSH
Vasopressina
Catecolamine
1
2
Days after surgery
3
4
5
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Intervention
Insulina
Cortisolo
Glucagone
Vasopressina
Catecolamine
1
2
Days after surgery
3
4
5
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Gli interventi chirurgici maggiori
influiscono negativamente sul sistema
immunitario e aumentano la crescita
tumorale nell’animale
•
•
•
•
Keller et al. Science, 1981
Visintainer et al. Science, 1982
Laudenslager et al. Science, 1983
Shavit et al. Science, 1994
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Postoperative pulmonary outcome
• Decrease in Atelectasis in association with epidural opioid
therapy (11 studies)
• Decrease in pulmonary infections in association with
epidural LA (5 studies)
• Decrease in pulmonary complications overall in association
with epidural LA (6 studies)
J. Ballantine 1998 A-A
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Il dolore acuto postoperatorio
La risposta allo stress chirurgico è
il fattore patogenetico chiave della
morbilità postoperatoria se si
escludono errori nella tecnica
chirurgica o anestesiologica
Gestione globale del dolore p.o.
•
•
•
•
•
Analgesia pre-emptive
Analgesia bilanciata-multimodale
Nutrizione
Riabilitazione precoce
Prevenzione di sindromi dolorose croniche
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Conseguenze pratiche
Da tutto ciò il razionale di una terapia preventiva
(“pre-emptive”) che iniziata tempestivamente
(piccola dose di oppioide e FANS già durante
l’intervento chirurgico, infiltrazione preventiva
con anestetico locale dell’area della ferita) e
proseguita in modo appropriato (locoregionale,
somministrazione a fine intervento in modo
continuo o ad intervalli regolari e non “a domanda”)
evita i circoli viziosi, favorisce la riduzione delle
afferenze nocicettive, riduce il fabbisogno globale
di analgesici.
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Factors Limiting Recovery
after uneventful surgery
•
•
•
•
•
•
•
Pain
Nausea and vomiting
Sleep disturbances
Semi starvation
Traditions
unnecessary tubes
unnecessary drains
• Lack of understanding
the purpose
• Lack of knowledge of
the perioperative
pathophysiology
• Lack of organization
Immobilization
Conclusioni
Pre-operatorio
Post-operatorio
Dimissione
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Grazie
Dr. Claudio D’Angelo
S.C. Anestesia e Rianimazione
OEI - Genova
Direttore: Dr.ssa D.C. Roccatagliata
5-6-8 Giu 2006