LE URGENZE IN ANDROLOGIA
La torsione funicolo-testicolare
Giancarlo Minaldi
TORSIONE FUNICOLO-TESTICOLARE
La reale frequenza della torsione funicolotesticolare e dei suoi annessi non è di
agevole valutazione
Per mancata pubblicazione di tutte le
osservazioni
Per il non infrequente errore
diagnostico(atrofia tubulare come prova
tardiva)
Un numero imprecisato di pazienti non si
sottopone a visita medica
-per detorsione spontanea
-per la esiguità e rapida risoluzione della
sintomatologia nella torsione degli annessi
testicolari
TORSIONE FUNICOLO-TESTICOLARE
• Baker e Raper valutano una frequenza di 3-4 casi l’anno
per centro ospedaliero.
• Rischio di 1 a 160 prima dei 25 anni di età
• Rischio tra il 25 e il 50% in caso di gemello omozigote il
cui fratello ha avuto torsione del testicolo
TORSIONE FUNICOLO-TESTICOLARE
•
•
•
•
•
•
T. funicolo 71% - T. annessi testicolari 29%
Maggiore frequenza nell’età neonatale
72.5% nel periodo prenatale o in utero
27.5% nel periodo postnatale
Nell’età peripuberale maggior picco tra i 13 e i 15 anni
Maggiore frequenza delle t. delle appendici testicolari tra
i 10 e i 12 anni
• Non c’è sostanziale differenza di frequenza tra dx e sn
• Torsione bilaterale tra il 2 e il 21% sempre in età
neonatale
• Maggiore incidenza durante la stagione invernale.
TORSIONE FUNICOLO-TESTICOLARE AL DI SOTTO
DELL’INSERZIONE VAGINALE (INTRAVAGINALE)
Fattori favorenti:
1)
Lassità abnorme o
mancanza totale del
gubernaculum testis
2)
Inserzione particolarmente
alta della tunica vaginale
sul funicolo con lungo
mesorchio ; assenza di
gubernaculum e
mesorchio lungo(anomalia
di Bell-Clapper) presente
tra il 70 e l’80% dei casi.
Int Braz J Urol 2004
SepOct;30(5):420-4
TORSIONE EPIDIDIMO-TESTICOLARE
INTRAVAGINALE
CAUSE FAVORENTI
Mesorchio abnormemente
lungo tra didimo ed
epididimo
TORSIONE FUNICOLO-TESTICOLARE AL DI SOPRA
DELL’INSERZIONE VAGINALE (EXTRAVAGINALE O
SOPRAVAGINALE)
CAUSE FAVORENTI
Mancanza dei comuni
mezzi di fissaggio del
testicolo allo sroto
Avviene nel 92% dei casi
in età neonatale.
TORSIONE FUNICOLO-TESTICOLARE
CAUSE SCATENANTI : non ben note
OSSERVAZIONE : durante il sonno,durante l’attività
fisica,durante l’attività sessuale,dopo trauma testicolare.
PROBABILE CAUSA : contrazione brusca ed improvvisa
del muscolo cremastere
TORSIONE DELLE APPENDICI TESTICOLARI
FATTORI FAVORENTI
Formazioni di origine
paramesonefrica e
mesonefrica con
peduncolo
particolarmente lungo.
Idatide del Morgagni 95%
dei casi
LESIONI MACROSCOPICHE NELLA TORSIONE F-T
 VERSAMENTO sieroso o siero-ematico all’apertura della tunica
vaginale
 FUNICOLO ATTORCIGLIATO sul suo asse con una o più spire
per angolo di rotazione variabile da 180° a 360°fino 720-900°.
 Nelle prime fasi per ostruzione prima dei linfatici,poi delle vene
e poi delle arterie :DIDIMO ed EPIDIDIMO AUMENTATI DI
VOLUME CONGESTI E DI COLORITO ROSSO-VIOLACEO
 Nelle fasi tardive il flusso arterioso è seriamente
compromesso,la CONSISTENZA SEMPRE PIU’
SOSTENUTA,COLORAZIONE sempre più SCURA fino al NERO
ARDESIA. Poi CONSISTENZA MOLLICCIA per NECROSI.
 A distanza di tempo ATROFIA con RIDUZIONE VOLUMETRICA.
TORSIONE FUNICOLO-TESTICOLARE
lesioni macroscopiche
TORSIONE FUNICOLO-TESTICOLARE
lesioni macroscopiche
TORSIONE FUNICOLO-TESTICOLARE
lesioni macroscopiche
LESIONI MICROSCOPICHE NELLA TORSIONE F-T
 Lesioni precoci : CONGESTIONEdei capillari e dei
piccoli vasi, EDEMA e soffusione emorragica>ARRESTO
della SPERMATOGENESI con lieve desquamazione
degli spermatidi>NECROSI emorragica con distruzione
degli SPERMATOGONI e SPERMATOCITI,distruzione
delle CELLULE DI LEYDIG
 Lesioni tardive : NECROSI INFARTUALE completa con
tubuli cosiddetti “fantasma”, quadri sempre più importanti
di FIBROSI a volte con calcificazioni che viene a
sostituire il parenchima funzionante.A 1-3 anni nel
contesto del tessuto fibrotico possibili isole parenchimali
integre(Austoni 1979)
TORSIONE FUNICOLO-TESTICOLARE
quadro clinico nel bambino
TORSIONE F-T : QUADRO CLINICO
 Nel neonato e nel lattante quadro insidioso e
asintomatico a volte inosservato.Più spesso tumefazione
rossastra o violacea dura e non transilluminabile.
 Nel bambino e nell’adulto dolore improvviso e intenso ,
nausea , vomito e lievi segni di shock presenti dal 31 al
42%.Edema ed arrossamento che si accentuano e si
estendono.
 Palpazione problematica per il dolore.Nelle fasi precoci
massa testicolare indurita stirata verso l’alto e
orizzontalizzata – segno di Gouverneur- ,perdita del
riflesso cremasterico, dolore accentuato se si solleva lo
scroto – segno di Prehn-.
Ciftci A. - Eur J Pediatr Surg 2004 Oct;14(5) :333-8
TORSIONE FUNICOLO-TESTICOLARE
TORSIONE INCOMPLETA DEL FUNICOLO:QUADRO
CLINICO
Se il quadro è seguito da detorsione spontanea : dolore
meno intenso breve , edema modesto.Dal 18 al 63%
precede la torsione completa.
TORSIONE DI TESTICOLO
RITENUTO:QUADRO
CLINICO
A sede intra-addominale
quadro dell’addome acuto.
Se a dx quadro
dell’appendicite acuta.
TORSIONE DI APPENDICE TESTICOLARE:
QUADRO CLINICO
Quadro di addome acuto
con sintomatologia simile
alla torsione del testicolo.
Dolore ed edema si
risolvono entro le 48-72
ore .
Segno del Blue-Not:
apprezzamento
transcutaneo della idatide
torta e necrotica come
tumefazione bluastra.
TORSIONE DEL FUNICOLO:DIAGNOSI DIFFERENZIALE
 Orchiepididimite primitiva acuta,causa più frequente di
errore diagnostico:inizio meno improvviso,febbre sintomi
e segni urinari,in fase precoce si apprezza solo la flogosi
epididimaria,età > 18 anni.
 Torsione dell’idatide del Morgagni:segni più
attenuati,segno del Blue-not
 Ernia inguinale strozzata:tumefazione di scroto e canale
inguinale.
 Nel criptorchide:dubbio di strozzamento erniario.
 Ematoma post-trumatico:soffusione emorragica di scroto
e perineo.
 Tumore testicolo con necrosi o emorragia tissutale:dolore
e tumefazione
 Edema scrotale idiopatico:bambini da 3 a 6 anni,non
provoca dolore.Alla palpazione testicolo indenne.
TORSIONE FUNICOLO-TESTICOLARE-DIAGNOSI
STRUMENTALE
 Scintigrafia testicolare:studio del flusso ematico ed immagine
statica della perfusione di ambedue i testicoli
Limiti della metodica:ridotto potere di risoluzione nella prima
infanzia e nel periodo neonatale
 Flussimetria Doppler:facilmente disponibile,prontamente
realizzabile e ripetibile ma altamente operatore-dipendente.
Rileva l’attenuazione dl flusso arterioso funicolo-testicolare .
Falsi negativi sono rari,l’errore nasce per lo scambio dei tessuti
infiammati con il flusso ematico della arteria testicolare che è
invece interrotto.
Karmazyn B - Pediatr Radiol 2004 Oct 16
TORSIONE FUNICOLO-TESTICOLARE:DIAGNOSI
STRUMENTALE
 Ecografia :
in fase precoce nessuna
particolare alterazione ,
dopo alcune ore
ecostruttura
disomogenea
ingravescente
Alkin-Ultrasound Q.2004
Dec;20(4):181-200
TORSIONE FUNICOLO-TESTICOLARE : TERAPIA
SALVARE IL TESTICOLO TORTO mediante
diagnosi precoce
trattamento in urgenza
con derotazione manuale
con derotazione chirurgica
TORSIONE FUNICOLO-SPERMATICA
• Detorsione testicolare manuale in anestesia locale
per infiltrazione del funicolo
Detorsione dal piano craniale verso il piano caudale e
contemporaneamente facendo ruotare il complesso
testicolare dal lato mediale verso quello laterale >
allungamento del funicolo spermatico e flusso verificato
con Doppler.
Sessions AE - J urol 2003 Feb 169(2):663-5
TORSIONE FUNICOLO-TESICOLARE:
Detorsione chirurgica
• L’anestesia generale comporta
comporta la detorsione
spontanea nel 73% dei casi
• Incisione scrotale o inguinale
• Eversione con o senza
resezione della vaginale
• Prevenzione della recidiva
mediante fissazione alla faccia
interna dello scroto
• Prevenzione della torsione del
testicolo controlaterale
mediante fissazione nella
stessa seduta
Kamaledeen
S - BJU Int 2003 Mar91(4)406• Senza prevenzione:nel 30%
dolori testicolari nel
tempo,nell’8% orchiectomia
TORSIONE FUNICOLO-TESTICOLARE:
Indicazioni alla orchiectomia
La vautazione del recupero dipende
• dal tempo intercoso tra inizio della sintomatologia e
detorsione : entro le 6 ore 100%
dopo le 6 ore 70%
dopo le 12 ore 20%
 dall’entità della rotazione del funicolo
 dall’aspetto macroscopico intraoperatorio dopo 10-15
minuti dalla detorsione
 dalla valutazione intraoperatoria angio-doppler
Percentuale di salvataggio in rapporto al tempo di durata
della torsione
Percentuali di salvataggio effettivo
Percentuali di risultati immediati e a distanza su 965
pazienti osservati da vari A.A.
Alterazione della fertilità a distanza post-torsione
TORSIONE FUNICOLO-TESTICOLARE
danni del testicolo controlaterale a distanza
 Alterazioni dei livelli ormonali
 Anormalità preesistente nel testicolo controlaterale
 Produzione di anticorpi antispermatozoo:
l’assorbimento di materiale endotubulare o dal deferente
porta antigeni in circolo ( meccanismo non accettato
unanimamente)Rybkiewicz M,Ann Acad Med Stetin 2001 47:61-75
TORSIONE FUNICOLO-TESTICOLARE
 Risultati sperimentali sui ratti dimostrano che durante la
torsione testicolare unilaterale c’e una temporanea
attivazione dell’endothelial nitric oxide syntase nel
testicolo controlaterale dove non si riscontra aumento
della apoptosi né deterioramento della spermatogenesi
durante e 60 minuti dopo la torsione del funicolo
controlaterale.Quesi dati suggeriscono che c’è un
possibile coinvolgimento di un riflesso vasomotorio
testicolo-specifico tra i due testicoli
Shiraishi k et al Arch Androl 2003 May-Jun;49(3):179-90
TORSIONE FUNICOLO-TESTICOLARE
 Il propofol usato per l’anestesia durante la detorsione
può attenuare il danno ischemico nel ratto
Unsal A – World J Urol 2004 Dec 4
 Uno studio sperimentale sui ratti dimostra che l’ipotermia
eseguita per un’ora prima della reperfusione riduce il
grado di danno ischemico post-torsione a 12 settimane
Power RE – Scand J Urol Nephrol 2003;37(6);456-60
 Lo stress ossidativo è limitato dall’infusione di eliminatori
di radicali ossigeno che determinano un significativo
salvataggio della funzione testicolare
Turner TT – J Urol 2004 Dec:172(6Ptz):2574-8
TORSIONE FUNICOLO-TESTICOLARE
 Il Raxofelast (hidrophilic vitamin E-like antioxidant)ha un
buon effetto per attenuare lostress ossidativo che segue
la torsione acuta nel ratto
Romeo et al - Urol Res 2004 Oct 32(5):367-71
 Il pretrattamento con Zinco aspartato riduce il danno da
ischemia dopo detorsione con i suoi effetti antiossidanti
nel ratto
Ozkan KU – J Pediatr Surg 2004 Jan;39(1):91-5
 Il VIP può proteggere il tessuto testicolare dal danno
post detorsione nel ratto
Can C – Urology 2004 Jan;63(1):195-200
TORSIONE FUNICOLO-TESTICOLARE
 Insulin-like growth factor-1 abbassa i livelli di apoptosi
delle cellule germinali che può essere importante nella
protezione del testicolo dal danno della torsione
Ozkurkengil C – B J U Int 2004 May; 93(7):1094-7
 L’Allopurinolo ed in maniera più effettiva la Melatonina
prevengono il danno biochimico ed istopatologico della
torsione f-t nel ratto.
Abasiyanik A – J Pediatr Surg 2004 Aug;39(8):1238-41
 Il trattamento con inibitori della poly(adenosine
diphosphate-ribose)polymerase prima della detorsione
può attenuare il danno ischemico del testicolo a lungo
termine nel ratto
Bozlu M – Urology 2004 Apr;63(4):791-5
TORSIONE FUNICOLO-SPERMATICA
 La somministrazione di Epidermal Growt Factor nel ratto
può essere un trattamento di scelta per i testicoli dopo
detorsione senza orchiectomia
Uguralp S – Urol Res 2004 Oct;32(5):323-31
 Il trattamento con HCG migliora le alterazioni
istomorfometriche e la testosteronemia dopo detorsione
testicolare nel ratto
Savas C – Int Urol Nephrol 2003;35(2):237-45