Erice, 14 aprile 2013
Priorità e target per una strategia italiana
di contrasto alle disuguaglianze di salute
e il progetto EuroGBD
Michele Marra, Nicolás Zengarini
Servizio di Epidemiologia
ASLTO3 – Regione Piemonte
Perché le disuguaglianze di salute
faticano ad entrare nell’agenda nazionale?
1. Prevalenza dell’attenzione epidemiologica (mediatica e
politica) delle disuguaglianze geografiche rispetto a quelle
sociali
2. Disuguaglianze sociali nella salute hanno in Italia un
impatto moderato e minore rispetto al contesto europeo
3. Minori capacità e livello di avanzamento delle politiche di
contrasto
4. Prevalenza di governi nazionali di centrodestra e di
ispirazione liberista (enfasi della competitività con le
conseguenze che comporta)
Perché le disuguaglianze di salute
faticano ad entrare nell’agenda nazionale?
1. Prevalenza politica e mediatica delle disuguaglianze
geografiche su quelle sociali
2. Disuguaglianze sociali nella salute hanno in Italia un
impatto moderato e minore rispetto al contesto europeo
3. Minori capacità e livello di avanzamento delle politiche di
contrasto
4. Prevalenza di governi nazionali di centrodestra e di
ispirazione liberista (enfasi della competitività con le
conseguenze che comporta)
Profilo epidemiologico
In Italia (così come negli altri Paesi dell’Europa meridionale) le
disuguaglianze sociali nella salute sono moderate. Nonostante i tassi
di mortalità dei più istruiti e dei mediamente istruiti siano all’incirca
della stessa grandezza, (eccetto nell’Europa orientale), i mediamente e
soprattutto i meno istruiti presentano in Italia tassi nettamente più
favorevoli
MEN
3,000
WOMEN
3,000
2,500
Tasso di mortaslità
Tasso di mortalità
2,500
2,000
2,000
1,500
1,500
1,000
1,000
500
Low education
Middle education
High education
Basque
Barcelona
Turin
Tuscany
Madrid
France
Switzerland
Netherlands
Austria
Finland
Brussels
Sweden
Norway
England&Wales
Scotland
Denmark
Czech R
Poland
Lithuania
Hungary
Estonia
0
Tuscany
Turin
Basque
Barcelona
Sweden
Netherlands
England&Wales
Switzerland
Madrid
France
Norway
Scotland
Brussels
Austria
Denmark
Finland
Czech R
Poland
Lithuania
Hungary
Estonia
0
500
Low education
Middle education
High education
Perché le disuguaglianze di salute
faticano ad entrare nell’agenda nazionale?
1. Prevalenza politica e mediatica delle disuguaglianze
geografiche su quelle sociali
2. Disuguaglianze sociali nella salute hanno in Italia un
impatto moderato e minore rispetto al contesto europeo
3. Minori capacità e livello di avanzamento delle politiche di
contrasto
4. Prevalenza di governi nazionali di centrodestra e di
ispirazione liberista (enfasi della competitività con le
conseguenze che comporta)
Griglia di valutazione delle politiche di contrasto HI
5
5
5
5
5
3
5
5
4
4
4
4
5
3
1
3
1
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
1
1
1
2
1
1
Basso
Medio
Alto
Non targettizate
2
2
1
4
1
1
3
2
2
2
3
3
3
3
3
Gruppi vulnerabili
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Gradiente sociale
Ministero salute
indirettamente HI
Ministero salute
direttamente HI
Politiche
intersettoriali sui
SDH
Politiche isolate
sulle disuguaglianze
di salute
Politiche
interesettoriali e
ampie
Bassa
5
5
5
evaluation/
monitoring
Target
2
2
2
2
2
1
2
1
1
Score
Punteggio
aggiustato
20
9
5
10
7
19
21
8
8
9
3
12
1
4
12
9
3
6
Type of policy
Punteggio
3
2
1
2
2
3
3
2
2
2
1
3
1
1
3
2
1
2
Media
England
Norway
Sweden
Ireland
Finland
Spain
Belgium
Germany
Netherlands
Denmark
Estonia
Italy
Hungary
Lithuania
Portugal
Poland
Austria
Cz Republic
Agenda
Alta
Country
A
A
A
A
A
B
B
B
B
B
C
C
C
C
D
D
D
D
numero di interventi
Grade
HI
Initiatives
16
15
15
14
14
13
12
11
11
11
11
9
10
9
7
7
7
5
19
17
16
16
16
16
15
13
13
13
12
12
11
10
10
9
8
7
In particolare, le politiche italiane:
 sono «numerose» ma non integrate in un unico
approccio o in una strategia multisettoriale e spesso
sono solo indirettamente vincolate alle
disuguaglianze di salute
 sono pianificate e implementate (quasi) sempre dal
ministero della Salute senza un impegno
multisettoriale
 sono orientate più a curare gli effetti delle
disuguaglianze che a prevenirle
 sono spesso rivolte ai gruppi vulnerabili piuttosto
che focalizzate ad intaccare il gradiente sociale
 solo in parte hanno un appropriato sistema di
valutazione e di monitoraggio
Politiche di contrasto. Questione di urgenza?
Perché le disuguaglianze di salute non sono ancora in agenda
nazionale?
1. Prevalenza politica e mediatica delle disuguaglianze
geografiche su quelle sociali
2. Disuguaglianze sociali nella salute minori rispetto al
contesto europeo
3. Minori capacità e livello di avanzamento delle politiche
4. Prevalenza di governi nazionali di ispirazione neoliberista
Indice composito di:
• Speranza di vita
• Alfabetizzazione
• Mortalità infantile
• Tasso di omicidi
• Tasso di
incarceramento
• Mamme
minorenni
• Fiducia
• Obesità
• Problemi di
salute mentale
• Uso di alcool e
droga
• Mobilità sociale
La salute e i problemi sociali non sono correlati al reddito procapite nei Paesi ricchi, ma alla sua distribuzione
Perché le disuguaglianze di salute non sono ancora in agenda
nazionale?
1. Disuguaglianze geografiche più marcate
E quindi???
2. Disuguaglianze sociali nella salute minori rispetto al
contesto europeo
Che facciamo?
Destinati ad operare
3. Minori capacità e livello di avanzamento delle politiche
dietro le quinte?
4. Prevalenza di governi nazionali di ispirazione neoliberista
BUT THE TIMES, THEY ARE A-CHANGIN’
(even in Italy)
 Il contesto epidemiologico italiano non è statico: le
Forse…
disuguaglianze di salute (se non trattate) sono destinate a
crescere
 La crisi economica
Impatto della crisi sulla salute
(e probabilmente sulle disuguaglianze di salute)
Effetto positivo
Lavoro 3
Servizi 2
Crescita 1
Pressione amb. 1
Prossimali
Effetto incerto
Povertà 2
Psicosociali 3
Dipendenze 2
Dieta/esercizio 2
Razionam. LEA 1
Cond. lavoro 1
Cond. Ambiente 1
Qualità LEA 1
Salute
Distali
Effetto negativo
Depressione 2
Suicidio 2
Mortalità 2 2
Salute sogg 1
Infarto 1
Incidenti stradali 2
Infortuni lavoro 2
Costa, Marra, La salute ai tempi della crisi
BUT THE TIMES, THEY ARE A-CHANGIN’
(even in Italy)
 Il contesto epidemiologico italiano non è statico: le
disuguaglianze di salute (se non trattate) sono destinate a
crescere
 La crisi economica
 Consapevolezza che la distribuzione delle disuguaglianze
geografiche e sociali spesso coincide
 Sempre più studi hanno dimostrato la crescita
disuguaglianze della salute e il loro costo economico
Ehi, guys: good news!
There’s a chance!
delle
Quale ruolo per la sanità pubblica?
Come guidare l’advocacy per l’equità?
Ma come agire in assenza di mandato?
Ordunque, le
disuguaglianze di salute…
HEALTH INEQUALITIES SUCKS!
EQUITY RULES!!!
Una mano (inaspettata?) è venuta dall’Unione europea
Il 20 ottobre 2009 la Commissione europea ha pubblicato la
comunicazione “Solidarity in Health: Reducing HI in the
EU” in cui ha invitato tutti i Paesi membri a elaborare una
strategia nazionale di contrasto alle disuguaglianze di
salute
commissione Salute della Conferenza Stato Regioni ha
istituito una Commisione interregionale (Gruppo ESS Equità in salute) con il compito di relazionare su:
1. lo stato delle disuguaglianze di salute in Italia
2. i principali meccanismi di generazione
3. le azioni di correzione e la loro efficacia
4. e soprattutto sulle principali raccomandazioni per
orientare le politiche pubbliche verso la pianificazione
e l’implementazione di quelle azioni che possano
avere il maggior impatto sulle disuguaglianze di salute
In risposta a Comunicazione di Commissione Europea…
 I primi 3 punti (misurare, spiegare i meccanismi e
indicare le azioni di contrasto efficaci) sono alla
portata e rientrano tra i compiti e le competenze
acquisite della sanità pubblica
 Il punto 4 rientra invece nell’ambito del priority
setting, ovverosia di un processo politico in cui
una molteplicità di attori (decision-makers,
stakeholders, società civile, comunità, settore
privato…) si confrontano per stabilire i criteri
attraverso i quali stabilire le priorità di azione
ciascuno secondo le proprie sensibilità, le proprie
competenze, i propri interessi.
IL PRIORITY SETTING
NELLE DISUGUAGLIANZE DI SALUTE
Esistono molteplici approcci che possono guidare il processo di
scelta delle azioni prioritarie per il contrasto alle disuguaglianze di
salute (global burden of disease, analisi costo/efficacia, fattibilità
politica culturale, etica, ecc…)
Tutte però devono rispondere a due domande:
1. QUANTO SONO GRANDI LE DISUGUAGLIANZE SOCIALI DELLA SALUTE?
DISTRIBUZIONE
OSSERVATA
In funzione di uno specifico
stratificatore sociale
Indicatore di salute
(ad es. mortalità)
TRAGUARDO:
UGUAGLIANZA NELLA
In funzione dello stesso
indicatore
2. QUALI SONO I DETERMINANTI DELLE DISUGUAGLIANZE DI SALUTE E CHE PESO
RELATIVO HANNO NELLO SPIEGARNE LA DIMENSIONE?
DET. DISTALE A
DET. DISTALE B
DET. DISTALE C
Es. reddito
Es. occupazione
Es. classe sociale
DET. PROSSIMALE D
Es. stili di vita
DET. PROSSIMALE E
Es. biologici
DET. PROSSIMALE F
Es. psicosociale
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le salute di contrasto
GLI OBIETTIVI DI EUROGBD
Il progetto EuroGBD ha tentato di rispondere a queste
due domande, avendo come principali obiettivi:
1 Stimare il contributo totale delle disuguaglianze di salute
(misurate in funzione dell’istruzione) sulla mortalità della
popolazione o in altre parole scoprire di quanto la
mortalità generale potrebbe diminuire agendo sulla
stratificazione sociale (sui livelli di istruzione)
2 Individuare gli specifici contributi alla mortalità di una
serie di fattori di rischio la cui distribuzione è socialmente
determinata nella popolazione o, in altre parole, stimare
di quanto la mortalità generale potrebbe diminuire
attraverso il contrasto della differenziata esposizione
ai fattori di rischio nei diversi gruppi di istruzione
METODI
Per raggiungere gli obiettivi il progetto ha utlizzato la
formula della frazione d’impatto di popolazione (PIF≈PAF)
che, attraverso, la costruzione di scenari controfattuali
e dietro l’assunzione di causalità tra esposizione ed
effetto, valuta i benefici (in termini di mortalità o di
riduzione delle disuguglianze di salute) che si avrebbero se
la distribuzione delle disuguaglianze sociali (Δ Istruzione) o
l’esposizione socialmente differenziata ai fattori di rischio
(per Δ Istruzione) assumesse una configurazione più equa di
quella reale.
Δ Istruzione
ΔHealth
Δ Fattore di rischio
Hill’s criteria (1965)
Molti studi hanno confermato la presenza di una forte associazione tra
istruzione e salute (in esposizione, vulnerabilità, in esiti di salute e in
conseguenze della malattia), ma causalità?
Strength of association
Consistency
Specificity
Temporality
Biological gradient
Plausibility
Coherence
Analogy
Più forte l’associazione più probabile la
causalita
Associazione provata più volte, in differenti
contesti, con differenti misure…
Solo una causa
L’effetto precede la causa
C’è una legge biologica che spiega l’effetto
La relazione è plausibile
La relazione è coerente con altre conoscenze
L’associazione è simile e assimilabile a quella
che avviene in un altro campo o settore
Rimane un’assunzione importante
Scenario 1: totale eliminazione delle disuguaglianze di salute
n
Tasso di Mortalità
200
RR=2
RR=1,5
150
100
PAF 
 P RR
i n
i
n
i
  Pi ' RRi
i n
n
 P RR
i n
i
i
n= numero di fasce di istruzione
RR=1
pi= distribuzione della popolazione nelle i fasce
di istruzione nella popolazione
alta
media bassa
Stratificazione sociale
(ISTRUZIONE)
p’i=distribuzione controfattuale della
popolazione nelle medesime i fasce di istruzione
nella popolazione
RRi= rate ratio del tasso di mortalità della fascia
i sul tasso di mortalità della fascia più istruita
(=1 per l’alta istruzione)
misura la proporzione di quanto la mortalità si ridurrebbe se tutti i gruppi
sociali acquisissero i tassi di mortalità dei più istruiti
Scenario 2:
equalizzazione delle esposizioni ad un fattore di rischio
Prevalenza
Alta istruzione
Media istruzione
RR=2,07 fumatore
RR=1,35 ex fumatore
Bassa istruzione
" PAF / PIF " 
Realtà
RR=1 non fumat
n
n
 P RR   P ' RR
i n
i
i
i
i n
i
n
 P RR
i n
i
i
Prevalenza
RR=2,07 fumatore
RR=1,35 ex fumatore
RR=1 non fumat
Non fumatore
Ex fumatore
Fumatore
Non fumatore
Ex fumatore
Fumatore
Non fumatore
Ex fumatore
Fumatore
Controfattuale
n= numero di fasce di istruzione
pi= distribuzione della popolazione nella i fasce di
istruzione nella popolazione
p’i= distribuzione dell’esposizione ad un fattore di
rischio nelle medesime i fasce di istruzione nella
popolazione
RRi= rischi relativi di mortalità dell’esposizione ad
un fattore di rischio
misura la proporzione di quanto un outcome di
salute potrebbe ridursi se l’esposizione ad un
fattore di rischio venisse parzialmente eliminata
LA SCELTA DEI FATTORI DI RISCHIO
3 criteri
1. effetto causale sulla mortalità
2. disponibilità della quantificazione di questo effetto (RRs)
3. la sua distribuzione è associata alla stratificazione sociale
(istruzione)
4. disponibilità dei dati per tutti (o almeno la maggioranza) dei paesi
coinvolti, per sesso, fascia di età
Da 85 fattori di rischio presi in considerazione, soltanto 9 hanno superato i
test di eleggibilità
4 RF comportamentali TABACCO, ATTIVITÀ FISICA, BMI e CONSUMO DI
FRUTTA E VERDURA
1 RF psicosociale
PARTECIPAZIONE SOCIALE
1 RF biologicico
DIABETE MELLITO
3 determinanti distali
REDDITO, CONDIZIONE OCCUPAZIONALE e
TIPOLOGIA DI LAVORO
Quali dati?
Prevalenze
1. distribuzione del livello di istruzione (in 3 livelli) per Paese, sesso e fascia
di età (30-44, 45-59, 60-69, 70-79, + di 80)
2. lo scenario 2 richiede inoltre le prevalenze di esposizione ai fattori di
rischio stratificate per livello di istruzione, Paese, sesso e fascia di età
Tassi di mortalità
1. per tutte le cause e causa specifici per fascia di età, genere e livello di
istruzione
Rischi relativi
1. I RR di mortalità per livello di istruzione (scenario 1) sono determinati dai
tassi di mortalità specifici, assumendo il tasso dei più istruiti come
riferimento
2. I RR di mortalità per le diverse categorie di esposizione dei fattori di
rischio e specifici per fascia di età e genere (ma uguali per livello di
istruzione) sono stati presi dallo studio GBD, dalla letteratura, e per alcuni
fattori di rischio calcolati da ogni Paese partecipante
I RISCHI RELATIVI
(uguali per tutte le categorie di istruzione
MASCHI
FUMO
Fumatore
Ex
BMI
30+
25-30
Attività fisica
Sedentario
Diabete
No
Frutta e Verdura
Mai
Meno di una volta al giorno
Participazione sociale
No
Reddito
1 quartile
2 quartile
3 quartile
Condizione lavorativa
Torino Non attivo
Toscana Non attivo
Tipologia professionale
Torino manuale
Toscana manuale
FEMMINE
30-44
45-59
60-69
70-79
30-44
45-59
60-69
70-79
2,07
1,35
2,07
1,35
2,07
1,35
2,07
1,35
1,74
1,23
1,74
1,23
1,74
1,23
1,74
1,23
1,55
1,2
1,52
1,19
1,41
1,15
1,3
1,12
1,5
1,15
1,47
1,14
1,36
1,12
1,2
1,1
1,28
1,28
1,28
1,28
1,54
1,54
1,54
1,54
2,32
2,32
1,76
1,45
2,32
2,32
1,76
1,45
2,02
2,52
2,59
2,26
2,42
2,53
2,54
1,69
1,89
1,96
2,01
1,8
1,9
1,97
1,98
1,77
1,25
1,25
1,25
1,25
1,25
1,25
1,25
1,25
1,29
1,16
1,08
1,29
1,16
1,08
1,29
1,16
1,08
1,29
1,16
1,08
1,19
1,08
1,05
1,19
1,08
1,05
1,19
1,08
1,05
1,19
1,08
1,05
4,66
2,63
1
1
2,39
3,89
1
1
1,06
0,95
1,19
0,89
1,09
0,82
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Risultati scenario 1
A quanto ammontano le disuguaglianze sociali nella salute?
Scenario 1
Eliminazione totale delle disuguaglianze sociali nella salute (tutta la
popolazione acquisisce i tassi di mortalità della popolazione più istruita)
Forte divario Ovest-Est e Sud protetto in entrambi i generi
60
Men
Women
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
0
Finland
Sweden
Norway
Denmark
England/Wales
Scotland
Netherlands
Brussels
France
Switzerland
Austria
Barcelona
Basque
Madrid
Turin
Tuscany
Hungary
Czech R
Poland
Lithuania
Estonia
50
Finland
Sweden
Norway
Denmark
England/Wales
Scotland
Netherlands
Brussels
France
Switzerland
Austria
Barcelona
Basque
Madrid
Turin
Tuscany
Hungary
Czech R
Poland
Lithuania
Estonia
60
Nel Nord Europa le HI hanno un impatto simile tra maschi e femmine,
mentre nei restanti Paesi hanno un peso molto maggiore tra gli uomini
Siamo sicuri che contributi percentuali simili rappresentino un peso
North
West
North
West
assolutoSouth
simileCentral/East
delle disuguaglianze
di
salute?South Central/East
SCENARIO 1: ELIMINAZIONE TOTALE DELLE DISUGUAGLIANZE
SOCIALI NELLA SALUTE (UOMINI)
Fallimento
del welfare
State?
Contributo delle disuguaglianze sociali alla
mortalità
60
Livelli
di mortalità simili possono
nascondere distribuzioni molto diverse
50
delle disuguaglianze di salute…
2100
1900
1700
40
Czech R
Poland
Hungary
Estonia
France
Lithuania
Scotland
Finland
Norway
Brussels
Austria
Sweden
Tuscany
England/Wales
Denmark
Netherlands
Switzerland
Turin
Barcelona
Madrid
Basque
1500che
Conferma del fatto
30
le disuguaglianze
1300 di
salute non sono
1100
20
proporzionali alla
900
«capacità» di un
10
700
sistema Paese di
0
tutelare la salute500della
popolazione in generale
ma sono determinate da
logiche (almeno in
…e livelli simili di contributo alle
Contributo delle disuguaglianze alla mortalità totale
Mortalità
parte) indipendenti
disuguaglianze possono
nascondono
mortalità
molto
Contributo
delle disuguaglianze
alla mortalità totale e livello di
diverse
mortalità totale
LA VARIABILITÀ SOCIALE NELLA MORTALITÀ - Uomini
2,500
presenta disuguaglianze relative
piccolisime nella salute tra gli
uomini…
2,000
1,500
1,000
500
Bassa istruzione
Media istruzione
Alta istruzione
Estonia
Lithuania
Hungary
Madrid
Denmark
Poland
Basque
Finland
Austria
Brussels
Czech R
Barcelona
England&Wales
Scotland
Sweden
Netherlands
Turin
Norway
France
Switzerland
0
Tuscany
Tasso di mortalità per titolo di studio
In particolare
il divario Est Ovest non è spiegato tanto dalle
3,000
differenze nel rischio di morte tra le popolazioni più istruite
La popolazione
maschile italiana
quanto da quelle dei gruppi
più svantaggiati!
Le differenze nell’istruzione
…ma contributi nella media… Perché?
Distribuzione dell’istruzione per fascia in Italia e nel resto d’Europa
Uomini
Donne
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
30-44
45-59
Italia
60-69
Resto d'Europa
70-79
30-44
45-59
Italy
60-69
Rest of Europe
70-79
Alta
Media
Bassa
Alta
Media
Bassa
Alta
Media
Bassa
Alta
Media
Bassa
Alta
Media
Bassa
Alta
Media
Bassa
Alta
Media
Bassa
Alta
Media
Bassa
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
SCENARIO 2: equalizzazione delle esposizioni ai fattori
di rischio
Lo scenario 2 ha invece l’obiettivo di stimare il
contributo dei singoli fattori di rischio alle
disuguaglianze di salute.
Elimina l’esposizione differenziata ad un determinato
fattore di rischio tra gruppi sociali.
Scenario 2
Eliminazione delle disuguaglianze nei fattori di rischio ♂
Est
Sud
Ovest
Nord
UOMINI
Tasso di Grandezza delle
mortalità disuguaglianze
Fumo
BMI>25
Attività
Frutta e Partecip
Condiz Tipol.
Diabete
Reddito
fisica
verdura sociale
lavorat. professi
Finland
Sweden
Norway
996
780
924
370
249
322
37%
32%
35%
14%
18%
na
2%
7%
8%
1%
na
4%
3%
2%
6%
na
na
na
2%
3%
4%
19%
17%
16%
12%
10%
15%
29%
10%
na
Denmark
1055
360
34%
17%
8%
4%
3%
7%
9%
17%
na
26%
England/W
Scotland
Netherlands
Brussels
France
847
849
767
934
867
267
327
234
329
391
32%
39%
31%
35%
45%
26%
20%
11%
6%
5%
5%
4%
7%
7%
8%
na
na
3%
5%
na
7%
4%
4%
3%
Na
na
na
na
na
na
8%
na
5%
7%
8%
19%
18%
20%
17%
18%
11%
na
na
na
na
26%
na
na
na
na
Switzerland
805
235
29%
6%
9%
5%
Na
0%
na
19%
9%
10%
Austria
960
328
34%
18%
Na
na
5%
na
3%
na
15%
24%
Barcelona
Basque
Madrid
Turin
800
826
951
738
207
182
220
208
26%
22%
23%
28%
8%
9%
8%
5%
7%
4%
8%
9%
7%
9%
8%
3%
2%
2%
2%
4%
4%
5%
5%
2%
15%
19%
17%
10%
na
na
na
na
na
13%
13%
16%
na
10%
17%
11%
Tuscany
698
222
32%
5%
8%
3%
4%
2%
9%
na
na
na
Czech R
Poland
Hungary
Lithuania
1419
1573
1794
1794
808
851
971
794
57%
54%
54%
44%
18%
na
2%
12%
5%
na
3%
4%
2%
na
na
4%
5%
na
8%
1%
na
na
na
na
na
7%
7%
na
12%
20%
16%
na
na
na
15%
na
na
na
na
na
Estonia
2182
1060
49%
15%
0%
2%
5%
0%
na
na
na
na
Scenario 2
Eliminazione delle disuguaglianze nei fattori di rischio
Est
Sud
Ovest
Nord
DONNE
Tasso di
mortalità
Grandezza
delle
disuguaglianze
Fumo
BMI>25
♀
Attività
Frutta e Partecip
Condiz Tipol.
Diabete
Reddito
fisica
verdura sociale
lavorat. profess
Finland
Sweden
Norway
471
473
543
142
154
175
30%
33%
32%
8%
9%
na
10%
6%
9%
1%
na
4%
5%
4%
6%
na
na
na
10%
10%
9%
10%
6%
11%
15%
14%
19%
na
na
na
Denmark
641
208
32%
8%
9%
10%
4%
5%
8%
9%
na
na
England/W
Scotland
Netherlands
Brussels
France
Switzerland
546
555
440
512
383
439
161
196
113
151
115
91
29%
35%
26%
29%
30%
21%
14%
18%
7%
2%
2%
2%
12%
4%
12%
13%
15%
20%
na
na
10%
16%
na
11%
9%
5%
10%
8%
8%
Na
na
na
na
na
na
0%
9%
na
7%
4%
15%
na
13%
10%
13%
12%
16%
13%
14%
na
na
na
na
10%
na
na
na
na
na
na
Austria
497
129
26%
7%
Na
na
16%
na
21%
na
24%
na
Barcelona
Basque
Madrid
Turin
346
340
399
396
68
45
77
38
20%
13%
19%
10%
2%
6%
2%
2%
23%
33%
22%
39%
10%
16%
10%
14%
14%
8%
15%
29%
3%
4%
3%
8%
10%
16%
9%
11%
na
na
na
na
na
77%
na
50%
na
na
na
na
Tuscany
401
71
18%
1%
27%
10%
20%
4%
7%
na
na
na
Czech R
Poland
Hungary
Lithuania
701
680
858
728
351
292
275
257
50%
43%
32%
35%
5%
na
na
2%
8%
Na
12%
3%
3%
na
na
8%
17%
Na
10%
9%
na
na
na
na
na
3%
6%
na
7%
7%
15%
na
na
na
27%
na
na
na
na
na
Estonia
905
375
41%
8%
8%
8%
7%
0%
na
na
na
na
Misure assolute o relative?
L’impatto dei singoli fattori di rischio dipende dal tipo di misura utilizzata
Riduzione della mortalità dovuta alle disuguaglianze
(misure relative)
11%
10%
9%
8%
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
Riduzione della mortalità totale
(misure relative)
4%
3%
Torino
Torino
Toscana
2%
Toscana
1%
0%
Physical
activity
Smoking
BMI
Diabetes
Fruit and veg
Physical
activity
Social
support
Smoking
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Diabetes
Fruit and veg
Social
support
Riduzione della mortalità
(misure assolute)
30
Torino
Toscana
Morti attribuibili alle
disuguaglianze
Morti attribuibili alle
disuguaglianze
Riduzione della mortalità dovuta alle disuguaglianze
(misure assolute)
BMI
25
20
Torino
15
Toscana
10
5
0
Physical
activity
Smoking
BMI
Diabetes
Fruit and
veg
Social
support
Physical
activity
Smoking
BMI
Diabetes
In questo caso la differenza è poco significativa ma
potrebbe essere molto più alta!
Fruit and
veg
Social
support
Misure assolute o relative?
Quali priorità? Donne o uomini?
Contributo dei fattori di rischio alla mortalità
Torino
40
35
30
25
20
15
10
5
Tipologia professionale
Classe occupazionale
Reddito
Partecipazioe sociale
Frutta e verdura
Diabete
Inattività fisica
Sovrappeso
0
Fumo
Numero di morti * 100.000
In termini di morti attirbuibili
F
BASTA SEGUIRE L’ORDINEMDELL’ALTEZZA
DELLE BARRE
PER SETTARE CORRETTAMENTE LE PRIORITÀ??
Quali priorità in Italia?
Morti evitabili attraverso l’eliminazione delle
disuguaglianze sociali nell’esposizione ai fattori
di rischio
dei fattori
rischio
nella popolazione
maschile di Torino
Ilin
lavoro
manuale
non
ha
un ISSUE
PiùDistribuzione
generale
thedi
BIG
è la seguente
è:
effetto molto forte sulla
40
approcciare
le disuguaglianze di salute
mortalità, ma più del 60% dei
1.
morti dovuti a questo fattore
è spiegato dalle
30
significa
orientare
le
disuguaglianze
sociali
Status occupazionale
Il fumo non
azioni di contrasto
verso
i
rappresenta
un
problema per le
fattori di Tipologia
rischio
laPartecipazione
cui differente
distribuzione
professionale
sociale
disuguaglianze ma
20
sociale
ha un peso relativamente maggiore
ha un chiaro impatto
Il basso consumo di frutta
BMI e
sulla
mortalità
sulla mortalità
verdura
ha un basso impatto in
entrambi i sensi: fattore di rischio
Fumo
10
Diabete
da mettere in secondo piano?
Attività fisica
OPPURE
Frutta e verdura
0
0
50
100
150
200
250
Morti evitabili
attraverso l’eliminazione
dell’impatto
un fattore di rischio nei
2. promuovere
l’equità
(o se c’è
giàdidifenderla)
sull’intera popolazione
fattori di rischio che hanno un maggior impatto
sulla salute dell’intera popolazione?
Utilità di questo approccio per la definizione
di una strategia di contrasto italiana?
1.
Possibilità di utilizzare dati regionali, in modo da avere
mappatura dell’impatto delle differenti disuguaglianze
sociali in Italia e di quantificare l’impatto geografico dei
fattori di rischio
Morti evitabili attraverso l’eliminazione
delle disuguaglianze sociali nel fumo
Bisogni territoriali
40
Confronto tra l’impatto dell’eliminazione delle disuguaglianze
sociali nell’esposizione al fumo e dell’esposizione al fumo in tutta
la popolazione - DONNE
35
Scotland
30
Estonia
25
England&Wales
20
Czech R
15
Denmark
Sweden
Finland
Austria
10
France
Basque
Lithuania Brussels
Barcelona
Switzerland
Tuscany
Madrid
Turin
5
0
0
50
100
Hungary
150
200
Morti evitabili attraverso l’eliminazione dell’esposizione al fumo in tutta la
popolazione
250
Utilità di questo approccio per la definizione
di una strategia di contrasto italiana?
1.
Possibilità di utilizzare dati regionali, in modo da avere
mappatura dell’impatto delle disuguaglianze sociali in
Italia e di quantificare l’impatto geografico dei fattori di
rischio
2.
Possibilità di stratificare le analisi per titolo di studio, per
età e per genere, così da poter targettizare gli interventi
verso i maggiori beneficiari
Target di priorità
30-44
30-44
45-59
20
Smoking
15
BMI
Activity status
10
Diabetes
5
Fruit and veg
0
Occupation
0
10
20
30
40
Physical Activity
Morti attribuibili alle
disuguaglianze
Morti attribuibili alle
disuguaglianze
Physical Activity
80
Smoking
60
BMI
Activity status
40
Diabetes
20
Fruit and veg
0
Occupation
Social support
0
50
Rischio attribuibile alla pop
100
Physical Activity
30-44
70-79
Smoking
Physical Activity
60
50
40
30
20
10
0
BMI
BMI
Activity status
Diabetes
Fruit and veg
Occupation
100
200
300
400
Rischio attribuibile alla pop
500 Social support
Morti attribuibili alle
disuguaglianze
Smoking
0
Social support
Rischio attribuibile alla pop
30-44
60-69
Morti attribuibili alle
disuguaglianze
150
Activity status
80
Diabetes
60
Fruit and veg
40
Occupation
20
Social support
0
0
200
400
600
800
Rischio attribuibile alla pop
1000
Utilità di questo approccio per la definizione
di una strategia di contrasto italiana?
1.
Possibilità di utilizzare dati regionali, in modo da avere
mappatura dell’impatto delle disuguaglianze sociali in
Italia e di quantificare l’impatto geografico dei fattori di
rischio
2.
Possibilità di stratificare le analisi per genere, per età e
per titolo di studio così da poter targettizare gli interventi
verso i maggiori beneficiari
3.
Il PAF pur essendo uno strumento rigido permette di
costruire scenari più realistici in cui non si ipotizza
l’eliminazione delle disuguaglianze, ma una loro
riduzione, per avere target più realistici
Costruzione di scenari più realistici
(distribuzione dell’istruzione come in Paesi
più virtuosi)
Riduzione della mortalità maschile a Torino dovuta a distribuzioni più eque dell’istruzione
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
-10%
30-44
45-59
Madrid
60-69
Francia
70-79
Norvegia
All
Max
Applicare questo strumento a livello regionale
in Italia?? Pro & contro
Difficoltà (oltre a quelle già viste)
1
2
Reperibilità dei dati
Differenze così importanti? Meglio utilizzare le macro
1000
Restasiancora
tanto
da spiegare… e da fare!
regioni? A che livello
scelgono
le politiche?
Mortalità attibuibile alle disugualgianze sociali
1200
800
potenzialità
1
600
Possibile calcolo di RR per ogni categoria di esposizione
71,2%
d’istruzione
45,7livello
%
400dei fattori di rischio e differenziate per
2
3
4
Possibilità di eliminare l’indipendenza tra fattori di rischio.
200
Prendere in considerazione modelli dinamici, che tengano
in considerazione i tempi di latenza e i trend temporali
Introduzione nel PAF tool di altri fattori di rischio per
tentare di colmare la parte di disuguaglianze di salute non
Non spiegata
ancora spiegata Spiegata
England/W
Denmark
Madrid
Finland
Basque
Austria
Sweden
Turin
Switzerland
Norway
Netherlands
Hungary
Scotland
Barcelona
Brussels
Czech R
France
Tuscany
Poland
Estonia
Lithuania
0
Grazie!
Grazie!!!
Health inequalities
sucks,
equity rules!