Il carcinoma epatocellulare (HCC) Epatocarcinoma: epidemiologia, inquadramento clinico e scelte terapeutiche Quanto è frequente l’HCC ? Quali sono i pazienti a rischio ? Qual è l’incidenza dell’HCC ? Come si conduce lo screening nei pazienti a rischio ? Come si fa la diagnosi ? Come si cura ? Come si sceglie la cura ? Come si controllano i pazienti che hanno avuto un HCC ? Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 2 Mortalità per Cirrosi e Tumore primitivo del fegato (n) in Italia 25000 20000 15000 HCC Cirrosi n 10000 5000 19 71 19 73 19 75 19 77 19 79 19 81 19 83 19 85 19 87 19 89 19 91 19 93 19 95 19 97 19 99 0 Anni Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 Dati ISTAT 3 Frequenza dell’HCC (%) tra tutti i pazienti deceduti per malattie croniche del fegato in Italia 35 30 25 20 15 10 5 19 99 19 97 19 95 19 93 19 91 19 89 19 87 19 85 19 83 19 81 19 79 19 77 19 75 19 73 0 19 71 % Anni Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 Dati ISTAT 4 Trend della mortalità per Epatocarcinoma in Italia, per sesso. 35000 30000 25000 20000 Maschi Femmine n 15000 10000 5000 0 1973 - 1981 1982 - 1990 1991 -1999 Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 Dati ISTAT 5 Epatocarcinoma: epidemiologia, inquadramento clinico e scelte terapeutiche Quanto è frequente l’HCC ? Quali sono i pazienti a rischio ? Qual è l’incidenza dell’HCC ? Come si conduce lo screening nei pazienti a rischio ? Come si fa la diagnosi ? Come si cura ? Come si sceglie la cura ? Come si controllano i pazienti che hanno avuto un HCC ? Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 6 Prevalenza della cirrosi in pazienti con HCC 100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0 Francia Spagna Italia Germania Grecia Inghilterra BréchotCorso et dialLaurea J Hepatol 173 - 183, 1998 Specialistica in 29: Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 7 Sesso ed età media dei pazienti con HCC: casistica personale (322 pz) Anni 80 70 60 50 % 40 30 20 10 0 80 70 60 50 40 30 20 10 0 I pazienti con HCC sono più frequentemente di sesso maschile. L’età media alla diagnosi è significativamente più elevata nelle femmine. Maschi Femmine Maschi Femmine p = 0.00068 Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 8 Rischio Relativo (RR) di HCC in pazienti con infezioni croniche da HBV ed HCV: meta-analisi di studi epidemiologici HBs Ag positivi HCV Ab positivi HBs Ag + HCV Ab RR (95 % CI) RR (95 % CI) RR (95 % CI) 20.4 (18.0 – 23.2 23.6 (20.0 – 28.1 135 (79.7 – 242) Donato FCorso et al IntSpecialistica J Cancer 75:e 347 di Laurea in Medicina Chirurgia- - 354, aa 2003 - 1998 04 9 Epatocarcinoma: epidemiologia, inquadramento clinico e scelte terapeutiche Quanto è frequente l’HCC ? Quali sono i pazienti a rischio ? Qual è l’incidenza dell’HCC ? Come si conduce lo screening nei pazienti a rischio ? Come si fa la diagnosi ? Come si cura ? Come si sceglie la cura ? Come si controllano i pazienti che hanno avuto un HCC ? Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 10 Incidenza annuale dell’HCC in pazienti con Cirrosi Epatica Oka M et al Cottone M et al Colombo M et al numero di pazienti Incidenza di HCC Hepatology 12: 680 – 687, 1990 J Hepatol 21: 1029 – 1034, 1994 NEJM 325: 675 – 680, 1991 140 147 417 6.5 % 4.4 % 3.2 % Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 11 Studio prospettico sulla incidenza dell’HCC in pazienti con cirrosi compensata: 12 anni di follow up. Da: Colombo et al in Prevenzione e terapia delle malattie epatiche. Roma, Gennaio 2001 Maschio Età > 50 aa AFP N di N di Incidenza > 20 ng pazienti casi di annuale di HCC HCC (%) + + + 30 + - + 25 + + - 99 - + + 21 Un fattore predittivo 14 11.2 HCC RR (95 % CI) 6.7 (2.3 – 23.9) 14 7.8 4.7 (1.6 – 16.7) 29 5.4 3.3 (1.2 – 10.9) 6 4 2.9 (0.7 – 12) 226 42 2.4 1.4 (0.4 – 13.2) Nessun fattore predittivo 37 5 1.6 Corso di Laurea Specialistica aa 2003 - 04 Totale 417 in Medicina 110e Chirurgia -3.5 1 12 Epatocarcinoma: epidemiologia, inquadramento clinico e scelte terapeutiche Quanto è frequente l’HCC ? Quali sono i pazienti a rischio ? Qual è l’incidenza dell’HCC ? Come si conduce lo screening nei pazienti a rischio ? Come si fa la diagnosi ? Come si cura ? Come si sceglie la cura ? Come si controllano i pazienti che hanno avuto un HCC ? Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 13 Epatocarcinoma: Test di screening Alfa 1 fetoproteina (AFP) Ultrasonografia (US) Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 14 Epatocarcinoma: Test di screening Alfa 1 fetoproteina (AFP) I valori normali di AFP nell’adulto oscillano tra 1 e 15 ng/dl In corso di gravidanza l’AFP aumenta fin oltre 500 ng/dl dopo la 28a settimana Valori elevati si possono osservare nei teratomi delle gonadi e nei tumori dei testicoli Valori compresi tra 20 e 200 ng/dl si possono osservare in corso di epatopatia Nell’HCC, valori > di 400 ng/dl sono presenti solo nel 12,1 % dei casi. Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 15 Epatocarcinoma: Ultrasonografia (US) Aspetto netti, con o senza alone ipoecogeno Indefiniti nodulare diffuso Numerosità unico multiplo Ecogenicità Dimensioni Localizzazione Trombosi vasale Presente Assente nodulo ipoecogeno nodulo iperecogeno nodulo misto Limiti Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 16 Criteri relativi al numero ed alle dimensioni del/i tumori utilizzati per la selezione del trattamento Nodulo unico di diametro inferiore a 5 cm Noduli multipli in numero massimo di 3, ciascuno di diametro massimo di 3 cm Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 17 Studi prospettici sulla identificazione dell’HCC mediante US in pazienti con cirrosi compensata N cirrotici Intervallo di screening N HCC HCC Incidenza Annuale Diametro dei noduli < 5 cm Sato 1993 361 3 33 3% 88 % 41 % Cottone 1994 157 6 30 4,4 % 83 % 60 % Colombo 2000 417 12 110 3,5 % 41 % 35 % Studio Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 AFP (> 400 ng/ml) 18 Epatocarcinoma: epidemiologia, inquadramento clinico e scelte terapeutiche Quanto è frequente l’HCC ? Quali sono i pazienti a rischio ? Qual è l’incidenza dell’HCC ? Come si conduce lo screening nei pazienti a rischio ? Come si fa la diagnosi ? Come si cura ? Come si sceglie la cura ? Come si controllano i pazienti che hanno avuto un HCC ? Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 19 Carcinoma Epatocellulare: Diagnosi Biochimica alfa1fetoproteina Strumentale ecografia Fegato AngioTC Spirale Risonanza Magnetica Arteriografia Istologica Prelievo eco o TAC guidato Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 20 Pazienti cirrotici (US + A1FP ogni 6 mesi) Assenza di noduli Nodulo epatico < 1 cm > 1 cm A1FP aumentata (>20 ng/dl) > 2 cm TC spirale < 2 cm A1FP > 400 ng/ml o CT/RMN/Angiografia Agobiopsia - A1FP Normale US / 3 Mesi Assenza di HCC Epatocarcinoma Sorveglianza US + A1FP /6 mesi Bruix J et al Journal of Hepatology 2001; 35: 421 - 430 Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 21 Confronto tra tecniche di immagine nella diagnosi di noduli di HCC in 43 fegati espiantati US TC Spirale RMN Sensibilità 46.2 53.8 76.9 Specificità 94.6 92.9 57.1 Diametro medio delle lesioni identificate: 20.1 mm Diametro medio delle lesioni non identificate: 10.3 mm Rode A et al J Computer Assisted 327 Corso di Laurea SpecialisticaTomography in Medicina e Chirurgia -25: aa 2003 - 04 - 336, 2001 22 DIAGNOSI ISTOLOGICA: NODULI ISTOLOGICAMENTE NEGATIVI Fallimento diagnostico della biopsia epatica Materiale prelevato insufficiente per una adeguata valutazione Mancato prelievo all’interno del nodulo Quadro istologico non differenziabile dal tessuto cirrotico circostante Foci di epatocarcinoma all’interno di un macronodulo In caso di negatività della biopsia iniziale è fortemente raccomandata la ripetizione di una nuova biopsia, possibilmente doppia sul nodulo ed accompagnata da una biopsia sul parenchima circostante, soprattutto se la diagnosi iniziale è stata di fibrosteatosi o cirrosi Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 23 Epatocarcinoma: epidemiologia, inquadramento clinico e scelte terapeutiche Quanto è frequente l’HCC ? Quali sono i pazienti a rischio ? Qual è l’incidenza dell’HCC ? Come si conduce lo screening nei pazienti a rischio ? Come si fa la diagnosi ? Come si cura ? Come si sceglie la cura ? Come si controllano i pazienti che hanno avuto un HCC ? Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 24 Terapia dell’HCC Terapie locoregionali Percutanee ecoguidate Chirurgia Resettiva Trapianto Intra-arteriose Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 25 Trapianto di fegato per HCC Prima opzione per pazienti di età inferiore a 65 anni con un nodulo di max 5 cm o tre noduli di massimo 3 cm ciascuno Vantaggi: Sostituendo tutto il fegato si elimina la malattia che è il principale fattore di rischio della recidiva Svantaggi: Scarsità ed imprevedibilità della disponibilità degli organi Non è esclusa la recidiva di malattia sull’organo trapiantato Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 26 Resezione chirurgica dell’HCC Prima opzione per pazienti di età superiore a 65 anni, C-P A o B, con un nodulo di max 5 cm o più noduli ma in due segmenti adiacenti Vantaggi: La rimozione della neoplasia è in genere totale Svantaggi: L’intervento spesso scompensa la cirrosi La localizzazione in alcuni segmenti (I ed VIII) e la coesistenza di altre patologie rende impossibile la resezione La recidiva di neoplasia sul fegato comunque cirrotico è molto elevata e l’intervento nella maggior parte dei casi non è ripetibile Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 27 Terapia locale dell’epatocarcinoma Prima opzione per pazienti non operabili o bridge verso il trapianto. Vantaggi: Rischi di morbidità e mortalità molto bassi La rimozione della neoplasia è in genere totale Può essere ripetuta più volte sulla stessa lesione o su lesioni nuove Svantaggi: Spesso necessita di reinterventi sulla stessa lesione per la eradicazione totale del tessuto neoplastico Le tecniche di valutazione della efficacia del trattamento spesso non risolvono i dubbi sulla persistenza di tessuto vitale La localizzazione in alcuni segmenti (I ed VIII) rende impossibile il raggiungimento della lesione La recidiva di neoplasia sul fegato comunque cirrotico è molto elevata Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 28 Ablazione a radiofrequenza Generatore a RF 480 – 500 kHz – 200 W Campo elettromagnetico ad elevata intensità Agitazione ionica Effetto termico resistivo Temperatura + superficie di esposizione dell’ago + tempo di esposizione = estensione della lesione termica Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 29 Ablazione a radiofrequenza Ago espandibile (1.9 mm) 4 – 10 uncini in nickel-titanio Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 30 Ablazione a radiofrequenza Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 31 Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 32 Chemioembolizzazione (TACE) TACE = Transcatheter Hepatic Artery ChemoEmbolization Razionale: Le neoplasie ricevono la maggior parte dell’apporto ematico per via arteriosa Iniezione di olio iodato (Lipiodol) commisto con: mitomicina, doxirubicina o epirubicina Chiusura della arteria afferente con gelfoam Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 33 Arteriografia in soggetto con HCC multifocale Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 34 Terapia farmacologica Chemioterapia sistemica Abbandonata Tamoxifene Dati discordanti ma attualmente non si ritiene che vi sia indicazione a questo trattamento Anti-androgeni sono inefficaci Grimaldi C et al J Clin Oncol 1998; 16: 411 – 417 Manesis EK et al Hepatology 1995; 21: 1535 - 1542 Interferone Dati discordanti tra casistiche orientali ed Europee Castells A et al Gastroenterology 1995; 109: 917 – 922 CLIP Group Lancet 1998; 352: 17 - 20 Lai CL et al Hepatology 1993; 17: 389 – 394 Llovet JM et al Hepatology 2000; 31: 1 – 5 Octreotide Dati discordanti Kouroumalis E et al Gut 1998; 42: 442 – 447. Yuen MF et al Hepatology 2002; 36: 687 – 691 Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 35 HCC: Scintigrafia con Octreotide marcata (Octreoscan) Octreoscan positivo in 15 pazienti su 17 Diversa dei recettori Corso di espressività Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 36 Epatocarcinoma: epidemiologia, inquadramento clinico e scelte terapeutiche Quanto è frequente l’HCC ? Quali sono i pazienti a rischio ? Qual è l’incidenza dell’HCC ? Come si conduce lo screening nei pazienti a rischio ? Come si fa la diagnosi ? Come si cura ? Come si sceglie la cura ? Come si controllano i pazienti che hanno avuto un HCC ? Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 37 Criteri per la selezione del trattamento Tumore Nodulo unico di diametro inferiore a 5 cm Noduli multipli in numero massimo di 3, ciascuno di diametro massimo di 3 cm Cirrosi Child- Pugh Trombosi portale Varici esofagee Paziente Età Coesistenza di altra patologia Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 38 Stadiazione della cirrosi: Child – Pugh Significato Child Pugh A: 5 - 6 punti Spettanza di vita: 15 - 20 anni Mortalità per chirurgia addominale: 10 % Child Pugh B: 7 - 9 punti Valutare per trapianto epatico Mortalità per chirurgia addominale: 30 % Child Pugh C: 10 - 15 punti Spettanza di vita: da 1 a 3 anni Mortalità per chirurgia addominale: 82 % Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 39 Stadiazione della malattia Stadiazione delle condizioni generali Performance status Stadiazione della cirrosi Child - Pugh Stadiazione della ipertensione portale e valutazione del rischio di sanguinamento NIEC Stadiazione della neoplasia Locale Sistemica Okuda CLIP BCLC TNM Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 40 Metastasi da HCC Prevalenza delle metastasi: 12.9 % Localizzazione delle metastasi: Ossa 48,4 % Polmone 19.4 % Linfonodi addominali 6.4 % Surrene 6.4 % Cranio 3.2 % Altre sedi 16.2 % Dati Personali Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 41 Popolazione di 322 pazienti con HCC osservata presso la Divisione di Gastroenterologia – Policlinico Umberto I, Roma Pregressi trattamenti con IFN Diagnosi di HCC Istologica Clinica – Strumentale Child-Pugh alla diagnosi: A B C Pazienti con valori di alfa1fetoproteina > 400 ng/dl 10.7 % 55.7 % 44.3 % 63.8 % 31.6 % 4.6 % 12.1 % Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 42 Popolazione di 322 pazienti con HCC osservata presso la Divisione di Gastroenterologia – Policlinico Umberto I, Roma Lesioni Uniche Diametro medio delle lesioni uniche 71.5 % 3.2 + 2.1 cm (range 0.6 – 17 cm) Diametro medio delle lesione più grande in caso di lesioni multiple 4.1 + 2.1 cm (range 2 – 11 cm) Stadio di Okuda alla diagnosi di HCC I 52.3 % II 43.5 % III 4.2 % Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 43 Trattamenti applicati in 322 pazienti con HCC osservati presso la II Cattedra di Gastroenterologia – Policlinico Umberto I - Roma 35 30 25 20 % 15 10 5 0 OLTx Chirurgia TACE PEI RITA Farmaci No Treat Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 44 Valutazione della risposta La Tc spirale trifasica ad almeno 30 giorni dal termine del trattamento è l’esame di scelta La presenza di Lipiodol può diminuire l’efficacia diagnostica della TC. In tal caso è indicata la esecuzione di una RMN. L’US con l’uso Color doppler con o senza mdc non è affidabile. Altre tecniche ecografiche di contrasto sono ancora in valutazione. (AFP: ruolo di valido complemento solo nei casi di aumento prima del trattamento) Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 45 Epatocarcinoma: epidemiologia, inquadramento clinico e scelte terapeutiche Quanto è frequente l’HCC ? Quali sono i pazienti a rischio ? Qual è l’incidenza dell’HCC ? Come si conduce lo screening nei pazienti a rischio ? Come si fa la diagnosi ? Come si cura ? Come si sceglie la cura ? Come si controllano i pazienti che hanno avuto un HCC ? Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 46 Recidiva La recidiva di neoplasia è molto elevata: Circa il 70 % a 3 anni Tra 80 e 100 a 5 anni La prevenzione secondaria: Retinoidi: Acido poliprenoico Interferone Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 47 Epatocarcinoma: follow up post-trattamento Alfa 1 fetoproteina (AFP) Ogni 3 mesi Ultrasonografia (US) Ogni 3 mesi AngioTC spirale total-body Ogni 12 mesi o su indicazione clinica Scintigrafia ossea Total body Ogni 12 mesi Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 48 Epatocarcinoma: epidemiologia, inquadramento clinico e scelte terapeutiche Quanto è frequente l’HCC ? Quali sono i pazienti a rischio ? Qual è l’incidenza dell’HCC ? Come si conduce lo screening nei pazienti a rischio ? Come si fa la diagnosi ? Come si cura ? Come si sceglie la cura ? Come si controllano i pazienti che hanno avuto un HCC ? Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 49 Epatocarcinoma: Key points - 1 Quanto è frequente l’epatocarcinoma ? Quali sono i pazienti a rischio ? Qual è l’incidenza dell’HCC ? Circa 6.000 decessi all’anno in Italia dovuti all’HCC Pazienti di età maggiore di 50 anni, affetti da cirrosi epatica o da epatite cronica HCV e/o HBV correlata, con valori di Alfa1FP al disopra di 20 ng/dl, soprattutto se maschi e con genotipo 1b dell’HCV e che possano essere sottoposti a trattamento in caso di diagnosi di HCC. L’incidenza dell’HCC nei pazienti cirrotici varia tra il 3 ed il 7 % all’anno Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 50 Epatocarcinoma: Key points - 2 Come si conduce lo screening nei pazienti a rischio ? Come si fa la diagnosi ? Come si cura ? Mediante la ripetizione semestrale di una ecografia epatica ed il dosaggio della alfa1fetoproteina Utilizzando in maniera appropriata le tecniche di immagine ed il valore della alfa1fetoproteina che è ritenuto diagnostico per valori maggiori di 400 ng/dl Con il trapianto epatico, con la resezione chirurgica, con le cosiddette tecniche locoregionali, con la terapia medica Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 51 Epatocarcinoma: Key points - 3 Come si sceglie la cura ? Utilizzando criteri relativi: Al tumore Alla cirrosi Al paziente Come si controllano i pazienti che hanno avuto un HCC ? Mediante la ripetizione: trimestrale di una ecografia epatica e del dosaggio della alfa1fetoproteina Annuale di una AngioTc spirale e di una scintigrafia ossea Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04 52