Un robot molto, molto costoso
Quando in sanità si spendono allegramente i soldi pubblici
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Da Vinci, il robot chirurgo
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“Da Vinci” è un robot chirurgico realizzato dall’azienda statunitense
Intuitive Surgical; è un dispositivo manovrato a distanza dal medico
che, per taluni interventi, può determinare un vantaggio rispetto
all’operatività diretta delle mani del chirurgo
Viene utilizzato per diverse applicazioni chirurgiche tra cui la
prostatectomia
A fine 2008 erano stimati circa 700 robot Da Vinci operativi in tutto
il mondo, oggi ve ne sono 3 in Piemonte (San Luigi di Orbassano,
Molinette di Torino, San Biagio di Alessandria)
Si tratta di un macchinario che richiede medici con specifiche
competenze
È molto costoso e la sua convenienza va valutata rispetto al
numero di interventi per i quali la scelta della chirurgia robotica
risulta effettivamente appropriata
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“Da Vinci” al San Luigi
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Il robot Da Vinci è stato introdotto alcuni anni fa, in modo sperimentale, presso
l’Azienda ospedaliera San Luigi di Orbassano
Trattandosi di attrezzatura con costi superiori ai 50 mila euro, l’Azienda è tenuta a
chiedere autorizzazione ad una commissione tecnica regionale (DGR 1-10802 del
18/2/2009)
Così aveva fatto il San Luigi negli anni passati, ottenendo l’autorizzazione a introdurre
tale tecnologia con un contratto “a prestazione” di importo pari a 3500 euro per un
massimo di 150 prestazioni (525 mila euro massimi, senza vincolo ad un utilizzo
minimo)
Va notato come questi importi – cui vanno aggiunti tutti gli altri costi di personale e di
struttura – sono assai elevati rispetto ai DRG riconosciuti per prostatectomie e quindi
vanno riservati a casi con caratteristiche specifiche (di qui la limitazione delle
prestazioni annuali autorizzate).
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I fatti
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L’11 novembre 2010 il San Luigi inoltra alla Commissione Regionale una
richiesta per eseguire sino a 150 procedure in 12 mesi di prostatectomia con
chirurgia robotica
La Commissione regionale autorizza solo tale richiesta, raccomandando che
sia prevista una valutazione di efficacia, sicurezza, economicità
L’allora Commissario del AOU San Luigi, attuale Direttore della Sanità
piemontese, in forza di questa autorizzazione procede invece alla stipula di un
contratto di noleggio per un periodo di 8 anni, pari all’ammortamento (ed alla
vita effettiva) del macchinario, per 2,5 milioni di euro all’anno di costo, oltre
19 milioni per tutto il periodo. Ciò significa, in sostanza, procedere all’acquisto
del robot
Come è possibile che una proceduta autorizzativa pensata per evitare le
spese incontrollate delle ASL sia stata così palesemente aggirata?
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un bel negoziare…
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“Da Vinci” è, a quanto sembra, commercializzato in esclusiva in Italia dalla Multimed
s.r.l.
Si procede per questo motivo a procedura negoziata senza pubblicazione del bando al
costo di 16 milioni di euro a base d’asta, con la previsione di 2800 utilizzi (350 all’anno)
nell’intero periodo. A questi vanno aggiunti gli ulteriori accessori acquistabili oltre
all’importo offerto, per un totale di oltre di 20 milioni
La negoziazione si chiude sull’importo di 15.997.837 + IVA, con un ribasso pari allo
0.014% rispetto ai 16 milioni a base di gara. In sostanza trattativa non ce n’è, la
Multimed non sembra temere particolarmente che il San Luigi possa scegliere di non
avvalersi più del suo prodotto o cercare, a fronte di costi eccessivi, soluzioni diverse
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e un gran risultato!
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Quindi, ricapitolando, sino all’anno prima il San Luigi spendeva 3500 euro a
prestazione, se non utilizzava non spendeva, potendo così indirizzare questa
tecnologia ai casi di effettiva appropriatezza
Il nuovo contratto definito, eludendo e contrastando quanto autorizzato dalla
commissione regionale, porta ad un costo unitario di 5’713.51 euro + IVA, da
solo ben al di sopra dei DRG per il tipo di interventi realizzati
cambia inoltre il sistema contrattuale, con un costo fisso di noleggio e
assistenza
Costi variabili
Oggetto
KIT Prostatectomia
Kit Nefrectomia
KIT urologia pediatrica
Fibre ottiche per laser
Totale costi variabili
imponibile
interventi annui
€ 5'901'400.00
200
€ 1'236'292.00
50
€ 2'235'350.00
100
€
99'000.00
€ 9'472'042.00
350
Costi di noleggio e assistenza
€
Costo totale
Costo unitario intervento
€ 15'997'837.00
€
5'713.51
6'525'795.00
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… e si tratta di un quadro ottimistico!
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L’ipotesi che al San Luigi si possano praticare interventi di urologia pediatrica(nella
tabella, stimati 100 all’anno) è improbabile e sconsigliato, non essendo il presidio
attrezzato per operare in condizioni di sicurezza e appropriatezza nel campo delle cure
pediatriche
L’utilizzo rispetto alla nefrectomia (50 all’anno) è tutto da verificare rispetto alla
disponibilità di equipe in grado di realizzarlo in modo affidabile (“l’unica indicazione
all’uso del robot, dimostrata mediante metanalisi e studi prospettici, è la
prostatectomia radicale…” relazione allegata alla deliberazione di aggiudicazione)
Restano i casi di prostatectomia (200 all’anno), ma in quel caso i costi fissi si
riverserebbero sul costo unitario dell’intervento facendolo salire a circa 7’800 euro +
IVA per il solo utilizzo del macchinario, cui vanno aggiunti i costi di equipe e di
struttura; riferendosi invece ai 150 casi autorizzati dalla Commissione regionale il
costo unitario dell’intervento sarebbe di oltre 9 mila euro + IVA
Sono state “gonfiate” oltre ragionevolezza le presunzioni di utilizzo, anche “inventando”
prestazioni palesemente inesistenti e finora mai praticate e pericolossisime (urologia
pediatrica in un ospedale non pediatrico) per rendere più accettabile un costo reale
spropositato (e comunque almeno doppio rispetto al precedente contratto)?
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La procedura negoziata
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Viene rimossa la clausola di capitolato (peraltro “standard”) che impedisce
all’aggiudicatario di trasferire a terzi la proprietà delle attrezzature fornite. Chi
ha l’esclusiva del robot non deve neanche comprarlo, ma incassa il canone di
noleggio e paga il leasing, con minori garanzie, tuttavia, per l’ASO che non ha
un bene su cui eventualmente rivalersi.
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“Da Vinci” è una tecnologia esclusiva della Intuitive Surgical. Ma Multimed è
effettivamente l’unico soggetto titolare del robot nel nostro Paese (vi sono
carte che lo confermano?) e che quindi può contrattare senza concedere
sconti? E ancora: il brevetto è in scadenza?
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L’offerta economica e poi l’aggiudicazione contengono refusi: 250
prostectomie invece delle 200 della tabella, la somma non fa il totale…
I cinque migliori prezzi indicati, offerti in altre aggiudicazioni, si riferiscono a
parti marginali dei kit e non invece al costo del robot!
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Vi è da chiedersi se sia normale non esaminare con attenzione aspetti
contrattuali che spostano comunque alcuni milioni di euro.
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Le forniture connesse…
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L’aggiudicazione consente poi di poter acquistare delle “forniture connesse”
sulla base di un prezziario allegato. Certamente molte di queste forniture
connesse non sono però esclusive: porta aghi, pinze, forbici, ma anche laringo
– faringoscopio, cistoscopio flessibile, generatore Gyrus, elettrobisturi,
sistema laser, ecografo e altri oggetti sono reperibili negoziando le migliori
condizioni sul mercato, mentre sono incluse nella procedura negoziata senza
gara, con sconti risibili
Con procedura estensiva l’ASO San Luigi potrà quindi comprare senza gara da
Multimed tali attrezzature anche per altre attività?
Si tratta di un buon esempio di contrattazione, di un sistema trasparente?
Soprattutto nel momento in cui le Aziende Sanitarie sono costrette a
ricontrattare su ogni aspetto per far fronte al contenimento delle risorse
disponibili
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Le motivazioni…
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La relazione del Primario di Urologia, che pure è il primo sostenitore
dell’acquisto del robot, mette in luce tutti gli aspetti positivi e problematici. Si
riporta che, secondo i calcoli fatti dalla Regione Emilia Romagna “per
ammortizzare i costi della macchina (acquisto, manutenzione e materiali
monouso) nell’arco di otto anni bisogna eseguire circa 500 procedure / anno)”
(pag. 12), mentre quelle “gonfiate” del capitolato sono 350 e quelle “vere”
probabilmente circa 200 (sempre dalla stessa pagina: “Per quanto riguarda
l’Urologia possiamo stimare che si potrebbero eseguire almeno 200
procedure / anno” essendo le altre chiaramente fittizie - pediatria - o
improbabili)
A fronte di queste considerazioni, del ribasso nullo e del richiamo della
Commissione regionale alla “efficacia, sicurezza, economicità” la delibera di
aggiudicazione in poche righe recita “Si procede alla verifica della
corrispondenza delle caratteristiche tecniche dell’offerta alle specifiche
richieste nel capitolato tecnico e della congruità tecnica dell’offerta
medesima… La commissione vota all’unanimità che l’offerta è tecnicamente
idonea e economicamente congrua”.
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Questioni di stile e di convenienza
Non sono in discussione le competenze del Primario, ma non è opportuno il fatto che
coincidano nella stessa persona:
1. Il medico che aspira a dare lustro, visibilità e prestigio alla propria
professionalità ed al proprio reparto con una tecnologia di avanguardia
2. Il consulente che redige una relazione verso l’Azienda ospedaliera circa
l’opportunità o meno di dotarsi di tale tecnologia (e che dopo avere messo in
luce come non si raggiungerà il numero di prestazioni affinché essa sia
sostenibile – conclude “quindi si richiede l’acquisizione di un sistema robotico
Da Vinci a 4 braccia”)
3. Il presidente di Commissione, che valuta l’offerta ricevuta e la sua congruità
economica. Il tutto solo in un’ora e 45 minuti.
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Saranno solo articoli di stampa…
Sottraendo i KIT e la manutenzione, il solo canone per il Robot è (pag. 12) di 4.681.498
+ IVA (= oltre 5.6 milioni di euro). Non sembra il miglior prezzo sul mercato…
Corriere Romano, 8/11/2011
Arriva al Campus Biomedico di Trigoria
la cardiochirurgia robotica; una
specialità, unica nel centrosud, che
permetterà di operare in modo meno
invasivo … Il robot 'Da Vinci' costato
due milioni … può essere utilizzato per
… ".
Azienda Ospedaliera
Brotzu, Sardegna
All'Ospedale "G. Brotzu" sono stati eseguiti i
primi due interventi di Chirurgia Robotica con
il robot "Da Vinci". Si tratta di Prostatectomie
Radicali Robotiche eseguite per la terapia
Chirurgia Radicale del tumore maligno della
prostata. Il Robot da Vinci, acquistato con
finanziamenti europei (finanziamenti Por-Fesr
2007-2013) e costato 3,2 milioni di euro, è di
ultima generazione…
Corriere della Sera, 27/6/2011
L'ultimo modello di Da Vinci
(per ora l'unico apparecchio
disponibile sul mercato) è
disponibile in circa 50
ospedali italiani e costa più di
2 milioni. Un buon
investimento? …. Il prezzo
dell’ultimo modello si aggira
intorno ai due milioni e
400mila euro…
Il valore normale del
robot è 2.5 milioni;
tanto valeva comprarlo,
o prenderlo in leasing,
così almeno dopo otto
anni sarebbe diventato
di proprietà dell’ASO,
ma la Regione non lo
autorizza. Invece si
noleggia, si spende il
doppio e non si ha la
proprietà.
Ma l’Assessorato non
doveva fare
benchmarking sul
prezzo pagato?!
E dove sono i costi
standard?
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Ricapitolando:
La delibera del Commissario del San Luigi, cofirmata dai suoi più stretti
collaboratori, nell’effettuare un acquisto importante, del costo di circa 20
milioni di euro in otto anni:
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dispone la stipulazione di un contratto in contrasto con precise disposizioni regionali
tese ad evitare la spesa incontrollata sugli acquisti di attrezzature
realizza una procedura negoziata accettando, senza traccia di contrattazione, un costo
doppio a quello precedente, con condizioni contrattuali che tendono a farlo
ulteriormente lievitare e con prezzi che non paiono allineati al mercato; i prezzi
benchmarking indicati nell’offerta riguardano forniture marginali e non il robot
gonfia le prestazioni previste per rendere il costo del noleggio meno insostenibile
inserisce nella fornitura priva di gara motivata dall’esclusività della tecnologia acquistata
anche beni – definiti “ulteriori accessori” - facilmente reperibili sul mercato, che quindi
dovrebbero essere acquistati con procedure competitive
aggiudica attraverso una procedura che contiene refusi nell’offerta economica,
anomalie nell’individuazione del contraente, clausole ad personam, motivazioni fragili,
ecc.
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Si dovrebbe, invece
• Osservare attentamente le disposizioni della Commissione Tecnica
regionale e cercare di ridurre i costi fissi dei macchinari
• Ottimizzare l’uso tecnologico. Ad esempio: perché non fare operare più
primari presso la stessa sala chirurgica nel caso di apparecchiature
costose e sofisticate? In questi casi è necessario mettere in rete le alte
specialità, anche oltre la dimensione dei cluster
• Gestire le trattative di acquisto con capacità contrattuale, specie se in
regime di privativa industriale
• Escludere ogni forma di forma di estensione del contratto per forniture
di accessori ed attrezzature passibili di confronto competitivo
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Domande finali per Cota e Monferino
• È questo un esempio del “più servizi meno sprechi”?
• E’ solo disattenzione, pressappochismo, oppure c’è sotto
dell’altro?
• Intendete segnalare il fatto alle Autorità giudiziarie?
• Procederete con la revoca dell’aggiudicazione, così come
dovrebbe essere previsto dalle clausole contrattuali?
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