Giornata mondiale del diabete
Il nostro programma
per celebrare la
giornata del diabete
è iniziato il
13 novembre 2010
al Novarello
con l’incontro
Diabete oggi & domani
2010, November 14°, World Diabetes Day
Giornata mondiale del diabete
•
•
•
•
•
a Novarello:
ore 14:30 F. Cadario:
la tecnologia nella cura del
diabete
ore 15:00 G. Allochis:
i nuovi farmaci nella terapia
del diabete
ore 15:30 M.G. Lupi:
“come parlare ai ragazzi”, la
nostra esperienza a Claviere
ore 16:30: merenda
ore 17: partita a pallone:
AGD on line-Novara Centro
2010, November 14°, World Diabetes Day
Diabete oggi & domani:
la tecnologia nella cura del diabete
F. Cadario
Clinica Pediatrica di Novara
Direttore: Prof. Gianni Bona
AUTOCONTROLLO
Dopo la scoperta dell'insulina
l'autocontrollo domiciliare della glicemia
ha rappresentato
il passo più importante nella gestione del
diabete
MIGLIORE APPLICAZIONE DELLA TERAPIA
Tecnica dell’Autocontrollo
Insegnare la tecnica dell’autocontrollo
obiettivo primario per il Team di Diabetologia Pediatrica
• Fin dalla presa in carico del bambino o ragazzo, il
pediatra diabetologo sottolinea l’importanza e la
‘filosofia’ dell’autocontrollo
• L’infermiera, mostra il funzionamento dei vari presidi
ed esercita la famiglia al corretto utilizzo.
Educazione Terapeutica e Autocontrollo
Obiettivo primario per il Team di Diabetologia Pediatrica
è anche la ‘manutenzione’ delle conoscenze’.
Ogni normale incontro di follow up dovrebbe essere
occasione per ‘ripassare’ un aspetto dell’educazione
all’autogestione da parte della famiglia.
sempre affiancando
l’aspetto MOTIVAZIONALE e quello tecnico
Obiettivi glicemici
Quando controllare la glicemia
• Tre, meglio quattro volte al giorno
• Prima dei tre pasti principali e prima di andare a letto
• Se si sospettano ipoglicemie notturne è bene
effettuare un controllo anche di notte.
• In caso di forte instabilità glicemica può essere
utile, per un breve periodo, verificare la glicemia
anche due ore dopo i pasti principali
Quando controllare la glicemia
I controlli devono essere moltiplicati
• negli stati febbrili, in generale con le malattie
intercorrenti
• in caso di attività sportiva agonistica
L’autocontrollo della glicemia
non deve essere fine a se stesso, ma
parte integrante della terapia
mantenere la glicemia sotto controllo
una glicemia media sotto 150 mg/dL (corrispondente
a 7% di emoglobina glicata) minimizza il rischio di
complicanze a lungo termine
ogni 30 mg/dL in meno (pari a meno 1% di emoglobina
glicata) riducono nefropatia del 25%, retinopatia del
33%, malattia cardiovascolare del 40%
La percentuale di HbA1c non è in grado di
dare indicazioni sulle variazioni della glicemia
A valori identici di emoglobina glicata possono
corrispondere situazioni molto diverse con
terapie e prognosi differenti.
.
Due pazienti differenti con la stessa HbA1C e
differenti patterns di variabilità glicemica
HbA1C: 6 mmol/l
HbA1C: 6 mmol/l
Glucose Variability; Does It Matter?
Siegelaar, S. E. et al. Endocr
Rev
2010;31:171-182
Indici per valutare la variabilità glicemica
Per cercare di quantificare in modo più preciso il concetto di variabilità glicemica e
poterne trarre poi delle indicazioni terapeutiche, si fa ricorso da tempo ad indici
numerici.
1. la deviazione standard (DS) : la variabilità glicemica nel DMT1 va considerata bassa
se la DS x 2 (o DS x 3 nel DMT2) è inferiore alla glicemia media
2. il MAGE (Mean Amplitude of Glycemic Excursions) che esprime l’ampiezza media
delle oscillazioni glicemiche
3. il GRADE
4. il Lability Index
5. - Low Blood Glucose Index (LBGI), utile nella predizione di ipoglicemie;
- High Blood Glucose Index (HBGI), utile per predire il rischio di complicanze
vascolari;
- Average Daily Risk Range (ADRR), che fornisce una valutazione del rischio
complessivo del paziente.
Per poterli ottenere è necessario eseguire un numero minimo di 3 glicemie
al giorno per 14 giorni anche non consecutivi;
un maggior numero di controlli glicemici aumenta il loro valore predittivo.
come leggere i risultati
risveglio
mattina
pranzo
dopo pranzo
Glicemia media, glicemie medie parziali
Deve essere la metà della glicemia media
5-10 = basso rischio
< 2,5 basso rischio
notte
Indici per valutare la variabilità glicemica
Il loro utilizzo, insieme alla HbA1c, permette di definire
4 classi di rischio per pazienti con diabete:
1.il paziente con alte glicemie e bassa variabilità;
2.il paziente con alte glicemie e alta variabilità (con il rischio
elevato di
complicanze micro e macrovascolari);
3.il paziente con basse glicemie e alta variabilità;
4.il paziente con basse glicemie e bassa variabilità (con il rischio
di complicanze micro e macrovascolari).
minore
Indici per valutare la variabilità glicemica
Sebbene non vi sia alcuna prova definitiva, i risultati di alcuni studi
controllati randomizzati suggeriscono che la variabilità glicemica sia
un fattore di rischio per complicanze microvascolari.
Oggi abbiamo la possibilità di quantificare la variabilità glicemica
scaricando i dati da alcuni glucometri.
Manca ancora uno standard per definire
la variabilità
Per migliorare
•
•
•
Esiste oggi
una tecnologia disponibile,
Pompe insuliniche
Glucometri con calcolatore di boli
Monitoraggio continuo del glucosio (CGM),
che è bene conoscere, e talora utilizzare.
Considerare però che nessun strumento sostituisce l’operatore, e che
per migliorare bisogna “voler migliorare”
il diabete è una malattia del pancreas
che si cura con il cervello!
Tecnologia dell’autocontrollo
Glucometri che sono un diario elettronico “completo”
con la possibilità di inserire dati, costruire grafici o dare
un aiuto nel calcolare la dose di insulina da somministrare
Evitare gli errori
L’insulina richiede tempo per passare dal sito d’iniezione
sottocute al sangue dove produce effetto
• Insulina ultrarapida (Humalog, Novorapid, Apidra) richiede 10’
prima di essere rintracciabile in circolo
• Insulina regolare o normale (Actrapid o Humulin R) richiede 2030’
In tutti i casi è irrazionale somministrare insulina dopo i pasti
Metabolismo
Insulina
Pasto
La locomotiva (metabolismo) va bene se l’insulina (il vagone) viene prima del carico (il pasto)
Se l’insulina potesse parlare …
• Come faccio a tener controllata la glicemia ….
se arrivo sempre dopo il carico del pasto
• Il treno (Thomas = il metabolismo) va male!
Fammi prima!
Anzi aspetta
che ti abbasso
un po’ la glicemia
quando è alta
… e migliorare il risultato
Se vuoi centrare
l’obiettivo glicemico
attendi un tempo
sufficiente per
permettere all’insulina di
far scendere la glicemia
prima che il pasto la
faccia alzare: attendi
Se 90-140
10 minuti
Se >140-200 20 minuti
Se >200
30 minuti
La terapia: meglio MDI o CSII?
3
2
1. Evitare ipoglicemia notte
2. Effetto ALBA: aumento
del fabbisogno insulinico
nelle prime ore del mattino
3. Effetto TRAMONTO:
aumento del fabbisogno
nel tardo pomeriggio
• Per cui possiamo praticare terapia BASAL/BOLUS (o MDI =
multiple daily injections), puntando su un basale lineare nella
notte
• O con POMPA (microinfusore) idonea a utilizzare un solo tipo di
insulina, con ritmi basali a digiuno e boli ai pasti (CSII o
continuous subcutaneous insulin injections), con valori basali
diversi
microinfusore
•
•
•
•
•
permette di somministrazione di
insulina con ritmo basale
continuo (ma diversificato in 4-8
velocità),
con boli in corrispondenza dei
pasti (e spuntini), diversi
secondo la quantità di CHO
assunti, e tipo di pasto/alimenti
piccoli dosaggi, pari a 0,1U nei
boli e 0,25U nei basali
migliore comfort, con
sostituzione del catetere
sottocutaneo ogni 2-3 giorni
richiede una “forte motivazione”,
ed il rispetto delle “regole” per
non incorrere in “incidenti”
Le funzioni speciali
della pompa
INSULINA
RESIDUA
FSI: sensibilità
insulinica
TEMP BASAL
Basale e Boli
CHO: Insulin
Lista alimenti
Combo
Bolo
Boli
effettuati
(UI)
Riempimento
set
d’infusione
Sostituzione
cartuccia
Basale (velocità
oraria)
Weekend
R+R+R+ NPH +GLARGINE
400
350
R
300
R
R
250
200
150
glargine
100
NPH
50
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11
12
13 14
15
16 17
18
19 20
21
22 23
0
MDI: Basal-Bolus, con Lantus e Humalog o Novorapid
Le aree rappresentano i valori di insulina misurati nel sangue, le linee i profili idealizzati
MDI: Basal-Bolus, con Lantus e Humalog o Novorapid
Inoltre: se concentriamo
l’attenzione solo sul pranzo
e valutiamo,dopo 2 ore
l’insulina,dosandola nel sangue,
scopriamo che dopo 2 ore ….
Le aree rappresentano i valori di insulina misurati nel sangue, le linee i profili idealizzati
MDI: Basal-Bolus, con Lantus e Humalog o Novorapid
50% 50%
Inoltre: se concentriamo
l’attenzione solo sul pranzo
e valutiamo,dopo 2 ore
l’insulina,dosandola nel sangue,
scopriamo che dopo 2 ore ….
ancora ne esiste un elevato livello,
persistente per tutto il pomeriggio;
quindi un controllo corretto
del pasto comporta un eccesso
di insulina in caso di attività sportiva
2h
Le aree rappresentano i valori di insulina misurati nel sangue, le linee i profili idealizzati
Insulina residua
5h
4h
3h
2h
1h
0
25%
50%
75%
100%
• dopo la somministrazione di
insulina con bolo (ultrarapida
e/o regolare), persiste una
azione per 4-5 ore
• per cui se si desidera
valutare un grado di controllo
“basale” della glicemia,
occorre attendere 4-5 ore
dall’ultimo bolo del pasto, sia
erogato con pompa,sia con
iniezione
• e se si desidera sapere
quanta è l’insulina residua si
può valutare dopo 2 ore il
50% della dose praticata è
ancora attiva
Sport ed attività fisica
•
•
•
•
MDI
Devo ridurre la dose di
insulina che precede l’attività
fisica, indicativamente del
30% per 1-2 ore di sport
con l’effetto di “alzare” la
glicemia del dopo-pasto ma
evitare ipoglicemia da
eccesso insulinico
ogni ora di sport, uno
spuntino od un succo di
frutta
riduco del 20% il basale della
notte
•
•
•
•
CSII
Inserisco un “basale
temporaneo” per il
tempo di durata dello
sport (50%) o “stacco”
la pompa, e
riduco la dose del bolo
del pasto che precede
l’attività del 30%
provvedo ad un apporto
aggiuntivo di CHO
Riduco il basale della
notte (per 12 h) del 20%
Quanta insulina necessaria per un bolo?
•
•
•
•
Occorre un BOLO DI CORREZIONE, adatto a riportare la glicemia al
“valore target”: 120-150 mg/dl
Occorre un BOLO PER IL PASTO, in relazione al contenuto di CHO del
pasto
Per definirli occorre determinare la SENSIBILITA’ INSULINICA o
FSI (esempio 1 U di insulina abbassa di 50 mg/dl la glicemia)
ed il rapporto CHO:Insulina (esempio 1 U di insulina metabolizza 16 g di
CHO)
È possibile calcolare le dosi od utilizzare strumenti
che permettono di valutarle solo impostando FSI e CHO:I
La pompa è abitualmente predisposta per calcolare il bolo
in base alla glicemia rilevata ed ai CHO del pasto
Pasto lungo e pizza
normale o standard
esteso o prolungato
normale + esteso = combo
• Bolo standard o normale
• Bolo prolungato o esteso
• Bolo combo (standard e
prolungato)
Pasto lungo e pizza
Humalog e
Humulin R
Novorapid e
Actrapid
• Miscelando insuline ultrarapida (Humalog o Novorapid) e regolare
(Humulin R o Actrapid) posso avere un profilo di assorbimento
più lungo, adatto ad un pasto con alimenti integrali
• Oppure somministrando solo insulina regolare (Humulin R o
Actrapid) con la pizza, ho un profilo insulinico più adatto alla
pizza, che -essendo ricca di grassi- inizia ad essere assimilata
più tardivamente rispetto ad un pasto normale
Stress e malattia intercorrente
• Il fabbisogno di insulina aumenta, e con pompa o
iniezioni, pratico una dose di insulina maggiorata del
20-30%, o anche di più, secondo le necessità
• Per un periodo definito, fino a 24 ore, posso
aggiungere anche un basale temporaneo del 20-30%
• Inoltre, soprattutto se incertezza sull’assunzione dei
pasti, faccio due boli separati: un primo di correzione
della glicemia, e poi secondo adeguato al pasto
“effettivamente” assunto (in questo caso, dopo il
pasto)
• Anche in corso di ciclo mestruale aumenta il
fabbisogno insulinico
Expert
facilita
il calcolo
Le funzioni speciali
della pompa,
possono essere anche
in parte replicate
con schema Basal-Bolus
insulina residua
FSI:
bolo di correzione
riduzione
bolo
Basale e Boli
CHO: Insulina
bolo pasto
ultrarapida
+ insulina R
Instabilità glicemica
e monitoraggio continuo del glucosio [CGM]
1°
1°
140
90
mg/dl
2°
quando si valuta una glicemia singola (1°)
si può effettuare una correzione per
riportare la glicemia al target desiderato
(esempio: se la glicemia è 160 mg/dl, per
abbassarla a 120, occorre ridurre di 40
mg/dl. Se 1U abbassa di 50 mg, occorre
0,8 U) ma questo è vero solo se la
glicemia è “stabilmente” ad un certo
valore. Se invece posso disporre di un 2°
dato (dopo 15-20 m’) di glicemia posso
sapere se la glicemia è stabile, od in
aumento o in discesa, per cui la
correzione è “sicura”
Instabilità glicemica
e monitoraggio continuo del glucosio [CGM]
1°
1°
140
2°
90
mg/dl
2°
quando si valuta una glicemia singola (1°)
si può effettuare una correzione per
riportare la glicemia al target desiderato
(esempio: se la glicemia è 160 mg/dl, per
abbassarla a 120, occorre ridurre di 40
mg/dl. Se 1U abbassa di 50 mg, occorre
0,8 U) ma questo è vero solo se la
glicemia è “stabilmente” ad un certo
valore. Se invece posso disporre di un 2°
dato (dopo 15-20 m’) di glicemia posso
sapere se la glicemia è stabile, od in
aumento o in discesa, per cui la
correzione è “sicura”
CGM
1
140
90
mg/dl
2
•
•
•
•
Legge il glucosio sottocute (dove si
modifica in “ritardo” di ≈15’ rispetto
al sangue), permettendo di capire la
tendenza al:
Rapido innalzamento (+ 2 mg/dl/m’)
Lento innalzamento (+ 1 mg/dl/m’)
Lenta riduzione (- 1 mg/dl/m’)
Rapida riduzione (- 2 mg/dl/m’)
CGM
2
1
140
.
.
.
.
.
90
mg/dl
.
. .
.
.
Disponendo di monitoraggio
continuo della glicemia posso
correggere i valori in ascesa con
insulina (con boli maggiori del
10-20%) per evitare “l’eccesso di
risalita”, o con zucchero (15 g in
un adolescente) “prima” che si
verifichi ipoglicemia: il risultato
è che così ho ridotto la
variabilità glicemica.
CGM
180
160
150
140
90
mg/dl
100
120
140
95
65
Bolo di correzione
maggiorato + 10-20%
Assunzione di
15 g di zucchero
• Quando la glicemia sale si deve somministrare più insulina: 10%
per compensare una lenta salita, 20% per una rapida salita.
• Quando la glicemia scende, prima di avere ipoglicemia (<70
mg/dl) si deve aggiungere una correzione con zucchero, di 15 g (o
0,3 g/Kg peso), subito, se in rapida discesa, o se valori a 100
mg/dl di glucosio (anche se lenta discesa)
CGM: monitoraggio
continuo della glicemia
Diabete oggi & domani
terapie
sperime
nttali
utilizzo
tecnologia
dosi variabili:
alimentazione,
glicemia, sport,
malattia
terapia di base:
insulina ai pasti
+ basale alla sera
Diabete oggi & domani: miglior controllo!
solution ?
protocol
li
sperime
ntali
minimize the disease
utilizzo
tecnologia
dosi variabili:
alimentazione,
glicemia, sport,
malattia
terapia di base:
insulina ai pasti
+ basale alla sera
quality of life
survival kit
Parte delle diapositive
riportate
sono opera del Servizio di
Diabetologia Pediatrica
di Tor vergata Roma
si ringrazia
la Dott.sa Manca Bitti
Si ringrazia il
Dr. S. Guercio Nuzio
e Dott.sa S. Vajani
per l’audio della presentazione
GRAZIE!