La diagnostica per
immagini nello studio
delle surreni
dott. Carlo Biagini, Radiologo
ASIAM
Firenze – Novembre 2014
Qual è il ruolo della diagnostica per
immagini nella patologia surrenalica?
Rispondere a questi quesiti:
-Vi è stato un riscontro casuale di massa
surrenalica: qual è la sua natura?
-Vi è un’alterazione endocrina che propone
una patologia della surrene o affine: vi è un
corrispettivo anatomico rilevabile?
Memento
Le surreni:
-sono disposte superomedialmente ai
poli superiori dei reni;
-presentano morfologia a Y rovesciato,
a V (a punta di freccia) o a T;
-sul piano assiale lo spessore massimo
dei “bracci” è di circa 3mm
Esame TC area surrenalica: scansione assiale
Pilastri del diaframma
Aorta
Polo sup rene dx
Polo sup rene sn
Esame TC dell’area surrenalica: ricostruzione coronale
(Radiographics, 2001)
Si stima che nel 9% della popolazione
siano presenti masse surrenaliche
(Glazer et Alii, 1982; Dunnik et Alii,
1996)
Molto frequentemente esami US, TC e
RM rilevano la presenza di inattese
masse surrenaliche di varie dimensioni
e caratteristiche. Su base TC il 5% della
popolazione presenta “incidentalomi”
surrenalici(Blake et Alii, 2010)
Rare sono le forme iperfunzionanti e
quelle maligne (Terzolo et Alii,
2011:Berland et Alii, 2010)
Riscontro di massa surrenalica:
In assoluto il valore da attribuire a
tale riscontro spetta al Clinico, ma
il Radiologo ha l’obbligo di
descrivere il reperto e, sulla base
della semeiotica assodata, stabilire
la natura dell’alterazione,
esprimere eventuali dubbi e
proporre la necessità di procedere
ad accertamenti ulteriori
Talora al Radiologo è richiesto di
studiare l’evoluzione di una massa
o masserella surrenalica e gli
spetta, per conoscenze e per
Legge, la scelta della metodica per
immagini da utilizzare, in relazione
al quesito, all’età ed al sesso del
Soggetto che non deve esporre ad
un’indebita irradiazione
E’ necessario, tuttavia che
qualsiasi Medico che segua il
Paziente sappia quali sono, in
questo campo, i limiti e i vantaggi
delle varie metodiche, per
orientarsi nella prima proposta di
indagini suggestive alla scoperta
od allo studio evolutivo di
un’alterazione surrenalica nota o
probabile
Lo scopo di questa trattazione
non è quello di fornire caratteri
semeiotici nelle varie
metodiche, ma indicarne le
specifiche applicazioni in
questo argomento,
suggerendone così l’utilizzo
razionale
Metodiche di diagnostica per
immaginie
Ecografia (US)
Tomografia Computerizzata (TC)
Risonanza Magnetica (RM)
Medicina Nucleare (MN)
Ecografia
In Letteratura affidabilità molto
variabile.
Troijan et Alii nel 2002 riportano una
sensibilità del 96% e del 100% nel
riconoscimento di masse rispettivamente di
diametro inferiore e superiore ai 2cm.
Valutazione molto benevola: la
loggia surrenalica sinistra è spesso
mal valutabile, anzi NON
studiabile!!!
Ecografia
-frequente riconoscimento di
massa (surrene destra)
-difficile caratterizzazione
utile nello studio evolutivo delle
masse surrenaliche (soprattutto a
destra, molto meno a sinistra!)
Esame US aree surrenaliche
TC
La TC è molto affidabile nello studio
delle surreni, per valutarne dimensioni,
morfologia e struttura.
Metodica di studio:
Acquisizione volumetrica a strato sottile
(1,5mm), con ricostruzioni sui tre piani dello
spazio senza contrasto iodato e,
secondo occorrenza, studio dopo iniezione
rapida di mdc ev in fase precoce (60’’
dall’inizio dell’iniezione) ed in fase tardiva (a
10’ -15’ dall’iniezione)
TC
Studio della densità:
-omogeneità
-densità in fase diretta
-incremento densità in fase precoce
dopo mdc (“wash in”)
-decremento della densità in fase
tardiva (“wash out”)
RM
Tecnica multiparametrica:
studia la morfologia, come la TC,
ma valuta meglio la struttura
grazie alla possibilità di studio del
segnale in varie sequenze, oltre che
con l’uso del mdv ev
Da evidenziare la possibilità di studio
GRE T1 in fase e fuori fase, utile nel
riconoscimento di lipidi intracellulari
(superiore al semplice calcolo della
densità della TC)
Esame RM: loggia surrenalica sinistra
(Radiographics, 2001)
MN
La possibilità di “marcare” con
radioisotopi sostanze che si
legano in modo più o meno
specifico a particolari recettori o
ad altre componenti cellulari,
consente di identificare
popolazioni cellulari selezionate:
è una tecnica in parte “funzionale”
MN
Studio su base “funzionale” per le
forme corticali:
grande utilità della Scintigrafia
planare e SPECT con
Iodometilnorcolesterolo (NP-59)
per le lesioni >2cm, ma difficile da
reperire il radiofarmaco
Ruffini et alii, 1992
Studio su base “funzionale” per le
forme midollari
Per il feocromocitoma si utilizza la
131I-MIBG con elevata affidabilità
Bravo e Tagle, 2003
Sarebbe migliore la 123I-MIBG ma
emivita troppo breve
TC-MIBG: scansione coronale – feocromocitoma;
da Grant et alii, Radiographics 2014
Studio su base “funzionale” per le
forme midollari
Per il feocromocitoma si può
utilizzare anche l’In-111-Octreotide,
analogo della somatostatina,
anch’esso con con elevata
affidabilità
Krenning et Alii, 1995
La PET disporrebbe di diversi
radiofarmaci che sarebbero
ottimali…se disponibili facilmente.
L’FDG-PET non si è dimostrata
sicura nella distinzione fra forme
benigne e maligne, ma è
comunque utile
Al-Hawary et Alii, 2005
Esempi di Patologia
Cisti: molto rare
(0,1-0,2/100.000)
-origine endoteliale (la più frequente),
-su base emorragica (traumi, etc)
-di natura parassitaria (echinococcosi) in meno
del 10% dei casi.
Alla TC presentano densità idrica (circa 0HU) e
parete sottile che può impregnarsi di contrasto.
Alla RM segnale idrico del contenuto (alto T2,
basso T1), parete a basso segnale.
Utile un controllo a distanza con US per
escluderne un’inattesa evoluzione (natura
metastatica)
TC: scansione
coronale – cisti
da Grant et alii,
Radiographics
2014
Adenomi: frequenti!
-diametro di solito inferiore 4cm
-alla TC densità in fase diretta di
poco superiore a quella dell’acqua
(adenomi ad elevato contenuto
adiposo: <10HU)
-dopo mdc ev, rapido incremento
di densità (alto wash in) e rapida
decremento (alto wash out)
Piccola massa della
surrene sinistra, con
margini netti e regolari,
densità inferiore a quella
dell’H2O, che dopo Mdc
EV aumenta e si riduce
rapidamente: adenoma a
contenuto lipidico
Da: Ilias I et al. Endocr Relat Cancer 2007;14:587-599
Piccolo massa della
surrene destra, con
margini netti e
regolari, densità
superiore a quella
dell’H2O, che dopo
Mdc EV aumenta e si
riduce rapidamente:
Adenoma a contenuto
scarsamente lipidico
Da: Ilias I et al. Endocr Relat Cancer 2007;14:587-599
RM
adenomi: segnale omogeneo
adenocarcinomi/metastasi: segnale
omogeneo/disomogeneo
Caratterizzazione possibile con studio
del contenuto lipidico intracellulare:
sequenze GRE T1 in fase e fuori fase con
calcolo di rapporti numerici del wash in
– wash out
Korobkin et alii, 1996; Dunnick et Korobkin, 2002; Lockhart et
Alii,2002
Esame RM:
sequenza GRE
T1 “in fase” e
“fuori fase”;
abbattimento
del segnale:
Adenoma a
contenuto
lipidico
Questi caratteri sono quasi patognomonici;
esistono tuttavia casi non frequenti di tumori
maligni (primitivi e secondari) che in fase
iniziale presentano caratteristiche
sovrapponibili agli adenomi!
E’ giustificato non procedere ad accertamenti
ulteriori se densità in fase diretta <-10HU in
caso di massa inferiore a 4cm
Se densità TC superiore a 10HU, utilizzo del
mdc ev: se caratteristiche di benignità solo
controllo evolutivo con US o TC
Hamrahian et Alii, 2005; Bertherat et Alii, 2002 Berland et Alii, 2010
Forme neoplastiche primitive
maligne: infrequenti
Adenocarcinomi, leiomiosarcomi,
angiosarcomi e neuroblastomi:
-dimensioni spesso ampie (oltre
5cm)
-margini talora irregolari, non
clivabili dagli organi prossimi
-densità “parenchimatosa”, talora
disomogenea per aree di necrosi,
emorragia e calcificazione
-impregnazione di contrasto
omogenea/disomogenea
che si manifesta rapidamente
(elevato “wash in”), ma che si riduce
lentamente (lento “wash out”)
Da: Ilias I et al. Endocr Relat Cancer 2007;14:587-599
Metastasi: ATTENZIONE, frequenti,
da ricercare sempre in Pazienti
neoplastici!
-dimensioni molto variabili (da pochi
millimetri a diversi centimetri)
-margini spesso irregolari
densità variabile, di solito
parenchimatosa, ma che può essere
-
similidrica (necrosi, melanoma)
o addirittura adiposa !(etp. rene
a cellule chiare, feocomocitoma)
-modesto incremento di densità
con mdc ev (basso wash in), con
lenta dismissione (basso wash
out)
Da: Ilias I et al. Endocr Relat Cancer 2007;14:587-599
Mielolipoma:
-massa spesso voluminosa
-margini polilobati ma regolari
-densità adiposa (<30HU) o,
comunque inferiore a quella
dell’acqua, con minimo o nullo
incremento di densità dopo mdc ev:
sia la TC sia la RM sono di sicura
affidabilità. La diagnosi non
necessita di ulteriore conferma.
TC diretto, Miolipoma ; da: Ilias I et al. Endocr Relat Cancer 2007;14:587-599
Feocromocitoma:
-dimensioni variabili
in TC: densità, parenchimatosa, in
parte correlata alle dimensioni (<3cm
di solito omogenei, >3cm spesso
disomogenei per emorragia o necrosi),
con rapido, intenso wash in e lento
wash out dopo mdc ev.
In RM: elevato segnale T2, spesso
disomogeneo
RM: scansione coronale T2 pesata- feocromocitoma da
Grant et alii, Radiographics 2014
Nell’Iperfunzione? La diagnosi è clinicolaboratoristica, ma:
-Forme di ipercortisolismo secondario:
La TC mostra ghiandole più voluminose
nel caso di fonte ectopica di ACTH
Sohaib et Alii, 1999
-Adenoma o Iperplasia?
La TC importante nell’iperadolsteronismo
primario nella distinzione fra adenomi e
iperplasia
Lingam et alii, 2004
Ricorda:
esistono patologie più rare delle
surreni, da non dimenticarsi,
soprattutto da parte dei Radiologi:
-localizzazioni linfomatose
-tubercolosi
-blastomicosi
-sarcoidosi
-emorragie
In definitiva:
In caso di scoperta casuale (con US o
TC) di massa surrenalica le metodiche
di immagine (TC o RM) permettono
spesso già all’esame diretto di
asserirne il significato di adenoma. Se
densità o segnale RM dubbio studio
con mdc ev.
Se Paziente senza storia neoplastica il
rilievo di un quadro “tipico” per
adenoma non richiede ulteriori
accertamenti di immagine
Nel Paziente neoplastico
necessario controllo evolutivo,
nelle forme di limitata dimensione,
più difficili da studiare, data la
frequenza elevata di secondarietà
surrenaliche
La RM è di poco superiore alla TC
nello studio delle masse
surrenaliche e non utilizza
radiazione ionizzante: tuttavia
l’esame è più costoso, più lungo,
meno agevole per il Paziente.
Valutare l’opportunità di volta in
volta (in particolare, età e sesso
del Soggetto)
In caso si segni clinicolaboratoristici di iperfunzione
surrenalica la TC e la RM
permettono di valutare l’esistenza
di una forma focale e di stabilirne
l’eventuale bilateralità.
La RM è di aiuto nel visualizzare
feocromocitomi extrasurrenalici
(paragangliomi), grazie al loro
elevato segnale T2
Lo studio con esami MedicoNucleari deve essere mirato a
diagnosi differenziale e talora
richiede l’utilizzo di tecniche
complementari (p.e.: alcune forme
non visualizzabili con MIBG sono
riconoscibili all’Ocreotide), su
previa valutazione
endocrinologica.
Gr
Grazie a tutti!