IPERTENSIONE ARTERIOSA
(Dott. Michele Galli USL 3 PT)
19/12/2012
linee guida ESH/ESC 2007
linee guida Regione Toscana 2009
U.O.
Medicina
dello
Sport
Numerosi studi hanno mostrato una relazione diretta e continua tra
mortalità/morbidità cardiovascolare e livelli di pressione arteriosa, sia
sistolica, che diastolica, a partire da valori di 110/70 mmhg. Tale
relazione è più forte per gli eventi cerebrovascolari anziché per quelli
cardiaci (ma nei Paesi europei gli eventi cardiovascolari, per la loro
alta prevalenza, rimangono la principale causa di morte ipertensionecorrelata).
I diversi valori di ipertensione arteriosa, stabiliti secondo studi
osservazionali come quello di Framingham, sono stati quindi
determinati
sulla
base
dell’incremento
del
rischio
cardiovascolare che essi possono determinare.
Classificazione della ipertensione arteriosa (ESH/ESC 2007):
Se la pressione sistolica e diastolica di un paziente rientrano in
categorie diverse, la più alta deve essere scelta per categorizzare la PA.
Modalità varie di misurazione della pressione arteriosa:
Da linee guida ipertensione ESH/ESC 2007
Forme particolari di ipertensione: IA in giovane età
Gravità ipertensione arteriosa in base a età, genere, altezza (MASCHI)
Gravità ipertensione arteriosa in base a età, genere, altezza (FEMMINE)
Modifiche dello stile di vita:
• consigliate anche ai soggetti con pressione normale-alta e fattori di
rischio associati, per ritardare la comparsa di stato ipertensivo
conclamato.
• le modifiche includono:
- abolizione del fumo
- calo ponderale
(- 5 kg comporta riduzione PA sisto/diastolica di 4.4/3.6 mmHg)
- riduzione del consumo di alcool
- esercizio fisico
- riduzione di consumo di sodio
- incremento di frutta e verdura e riduzione di grassi saturi alimentari
Ipertensione ed esercizio fisico:
L’esercizio dinamico aerobico riduce i valori pressori sisto-diastolici a riposo
rispettivamente di 3/2.4 mmhg e quelli diurni di 3.3/3.5 mmhg.
Tale riduzione è maggiore negli ipertesi: - 6.9/- 4.9 mmhg.
Deve pertanto essere consigliata attività fisica aerobica (corsa, nuoto) di entità
moderata per 30-45 min al giorno.
La valutazione del paziente dipenderà dalle caratteristiche del paziente stesso e
dal profilo di rischio CV e condizioni cliniche associate.
Da evitare l’esercizio fisico isometrico intenso (sollevamento pesi) per possibile
effetto ipertensivogeno.
Modalità varie di misurazione della pressione arteriosa:
Da linee guida ipertensione ESH/ESC 2007
Ipertensione Arteriosa e Attività
Sportiva
Idoneità sportiva agonistica (COCIS 2009)
I.A. secondaria ( causa? )
I.A. essenziale ( quale sport? )
Stratificazione del rischio:
Grado dell’I.A., pressione differenziale,età, fumo, dislipidemie,
glicemia elevata, obesità addominale, diabete, familiarità, “s.
metabolica”
b) Danno d’ organo: card. Ipertensiva,spessore intima-media
carotidea, >cretinina, < clearance, microalbuminuria
c) Condizioni cliniche associate: mal. cerebrovasc, cardiopatie,
nefropatie, vasculopatie aterosc, retinopatie avanzate
a)
Da linee guida ipertensione ESH/ESC 2007
Tabella stratificazione del rischio cardiovascolare
•
•
•
•
•
Rischio aggiunto nella media
Rischio aggiunto basso ( <15% )
Rischio aggiunto moderato ( 15-20% )
Rischio aggiunto elevato ( 20-30% )
Rischio aggiunto molto elevato ( > 30% )
Idoneo o non idoneo ?
• Fondamentale è il test ergometrico ( Max o almeno
85% ). PA max > 240 ( viene considerata una
anomalia non assoluta ma indicativa ).
• Monitoraggio (3 strategie) è considerato molto
importante nell’ iperteso e nel normoteso con
risposta ipertensiva allo sforzo.
• Stratificazione del rischio.
Idoneo o non idoneo ?
• Iperteso con rischio elevato o molto elevato idoneo
a sport di tipo A (subordinato a un buon controllo
pressorio e una corretta assunzione farmacologica),
idem per PA normale/alta e rischio elevato o molto
elevato (.. Terapia)
• Iperteso con rischio basso e ..test <240 idoneo a
tutti gli sport.
Idoneo o non idoneo?
• Iperteso con rischio moderato..< 240 valutare caso
per caso (anche considerando il tipo di sport)
• Iperteso a rischio basso e moderato..>240 idoneità
subordinata al controllo pressorio tramite terapia (a
riposo e da sforzo..), idoneità semestrale con
dichiarazione..
• In ogni caso l’ atleta può essere rivalutato..
Idoneo o non idoneo?
• Discorso a parte merita il normoteso con esagerata
risposta pressoria allo sforzo. Se < 40aa in assenza
di fattori di rischio e un buon monitoraggio idonei
con follow up più accurato ( sviluppano
frequentemente I.A. e ipertr. Ventr. Sx.). Se < 30aa
misurazione pressione aortica centrale.
• L’ iperteso non idoneo…
Terapia antipertensiva e attività sportiva
• Il farmaco ideale deve: non diminuire la risposta
cardiaca all’esercizio - non essere aritmogeno assicurare la distribuzione del sangue ai muscoli non interferire con la utilizzazione dei substrati
energetici.
“Bocciati”
• Diuretici
• Beta bloccanti
Non
possono essere considerati una terapia di prima
scelta per lo sportivo a causa della loro interferenza
sull’ equilibrio elettrolitico e sulla performance,
sono anche inseriti nella lista delle sostanze dopanti.
“Promossi”
• Ace inibitori: ok per es.isotonico e isometrico
(tosse-ipotensione->ipoglic.)
• Ca antag: ok isotonico, dubbi isometrico (dolori
musc.-edemi arti inferiori)
• Doxazosina: non effetti negativi sulla performancebassa efficacia durante sport
• Sartani: efficace in isotonico, buono per la
performance, non tosse ( problema K )
Sport-terapia nell’ iperteso
• Il soggetto iperteso con rischio globale
tale da non poter fare agonismo, deve
essere inviato verso un’ attività fisica
regolare e continuativa che entri nel suo
“bagaglio terapeutico”.
• In assenza di importanti danni d’ organo (++ Ipert.
Ventr. Sx) gli effetti del training fisico sono tutti
positivi:
<10mmHg ( 5-7 U.S.A.) della
P.A.max/min >funzionalità cardiopolm. e la forza
muscol <rischio cardiovasc.,< il peso e migliora la
qualità della vita,< stiffness arteriosa, migliora la
funzione endoteliale, migliora l’ assetto metabolico
e coagulativo
Screening Iniziale (Italia)
• Con un adeguato screening i rischi di eventi
cardiov. maggiori sono molto bassi.
• Il TE massimale e l’ Ecocuore sono sempre
necessari.
• Attenzione e prudenza per attività troppo intense in
particolare se non progressive.
Screening iniziale (U.S.A.)
• Valutazione e approccio molto diverso dal nostro…
Prescrizione dell’ Esercizio
• Attività aerobica integrata da moderata attività
“controresistenza”e eventuali esercizi di flessibilità.
Frequenza
• Attività aerobica preferibilmente tutti i giorni (in
ogni caso almeno a giorni alterni)
• Attività “controresistenza” 2-3 volte alla settimana.
Intensità
• Attività aerobica: lieve-moderata 40%-60%
VO2max, osservando il criterio della gradualità,
permettendo(poi) in casi selezionati attività più
intense
• Attività “controresistenza”: 60-80% (rispetto a
empirici test di forza); concettualmente intensità
non troppo elevata, che permetta un alto numero di
ripetizioni.
Durata
• Almeno 30-60 min.continui o intervallati (10’
minimo) di attività aerobica
• 8-12 ripetizioni per i maggiori gruppi muscolari di
attività “controresistenza”.
INTENSITA’ ESERCIZIO
VO2max
100%
70%
50%
40%
DISLIPIDEMIE
DIABETE II
OBESITA’
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
60%
40%
FC
VO2max
100%
PCV
70-90%
AT
40-60%
AER.
LEGGERO
AER-AN
MODERATO
PESANTE
MASSIMALE
MET
U.O.
Medic
ina
dello
Sport
1. Minimo valore
FeO2
2. METs a valore
minimo
ATLETA
IPERTESO
15.25
%
14.50
%
11 MET
4 MET
U.O.
Medic
ina
dello
Sport
VO2 = Ve * (FiO2 - FeO2)
FiO2 = 21%
FeO2 = misurato
CONSIDERAZIONI
FISIOLOGICHE III
LA RISPOSTA PRESSORIA AD UN
ESERCIZIO CON PESI DIPENDE DALLA
MASSA MUSCOLARE COINVOLTA ED E’
PROPORZIONALE ALLA % CVM
Quindi se il carico è sufficientemente basso la
risposta pressoria può essere adeguatamente
controllata
CONSIDERAZIONI FISIOLOGICHE IV
L’AUMENTO DI FORZA DETERMINA UNA MINORE RISPOSTA
PRESSORIA A PARITA’ DI CARICO (MINORE % DI CVM)

QUINDI VI E’ UNA RIDUZIONE DELLE RISPOSTE PRESSORIE
PER ESERCIZI FISICI SVOLTI NELLA VITA QUOTIDIANA

PAM
MCV
MCV
50%
35%
VOLUME ALLENAMENTO: QUALE USARE?
MCV
100 %
L’INTENSITA’ DEL CARICO ed il NUMERO DI RIPETIZIONI
E DI SERIE sono strettamente connessi tra loro e la scelta
dipende dagli obbiettivi prefissati:
1 – 10 ripet. (1 – 3 serie) = fibre tipo II, ipertrofia, forza
massima , Sani e ben allenati - fitness
80 %
10 – 25 ripet. (2 – 4 serie) = forza e resistenza,
tono trofismo muscolare, sani wellness
50 %
30 %
Oltre 25 ripet. (3 – 5 serie) = fibre I resistenza
muscolare, per poco allenati o con problematiche
particolari, wellness
Oltre 100 ripet. = sport aerobico (es ciclismo)
SERIE
Tipi di esercizi (senza offesa..)
• Attività aerobica: camminata, corsa , ciclismo,
nuoto, golf(?)…
• Attività “controresistenza”: utilizzando appositi
macchinari, elastici, “pesini” ecc..
Considerazioni Speciali
• Pazienti con particolari patologie cardiovascolari,
devono eventualmente iniziare l’ esercizio fisico in
appositi centri di riabilitazione
• Pazienti con severa e/o incontrollata I.A. non
devono praticare attività fisica finchè la situazione
rimane tale.
Concludendo
• Il rapporto tra il M.d.S. e l’iperteso è diventato nel
tempo sempre più difficile. Siamo passati da una
“semplicissima” Non Idoneità, ad una possibile
Idoneità (per alcuni) ai più svariati sport. Per tutti,
poi, c’è l’ ampio capitolo della Sport-Terapia che ci
impone una discussione per stilare precisi
protocolli di valutazione e di lavoro.
•GRAZIE