SEMEIOLOGIA OCULARE
Lo studio delle lesioni dell’occhio, più che
quello di altri distretti dell’organismo, è reso
agevole dalla particolare accessibilità delle sue
strutture esterne ed interne
Obbedisce ai canoni classici della
semeiologia ma vincolata dall’uso di
strumentazione delicata e assai sensibile
Studio delle
alterazioni strutturali
Esame morfologico
Lampada a fessura
Oftalmometria
Tonometria
Gonioscopia
Oftalmoscopia
Ecografia
Fluorangiografia
OCT
HRT
Studio delle
alterazioni funzionali
Esame funzionale
CampoVisivo
Esami Elettrofunzionali
LAMPADA A FESSURA
Procedura non invasiva che non offre rischi al paziente
Ispezione degli annessi e del segmento anteriore
Osservazione a forte ingrandimento
(caratteristica dei comuni microscopi)
2 OBIETTIVI
Visualizzazione di strutture trasparenti
Il fascio luminoso subisce fenomeni di riflessione e
dispersione attraverso strutture a diverso indice di
rifrazione
SEZIONE TRIDIMENSIONALE
Sistema di osservazione
Microscopio stereoscopico composto adattato all’esame
dell’occhio umano in vivo e montato su un sostegno
mobile
Diversi poteri d’ingrandimento, Leva per la messa a fuoco
e manopola per la regolazione verticale che permettono
movimenti sugli assi x, y, e z
Sistema di illuminazione
Sorgente luminosa montata sul microscopio
regolabile in intensità ed orientamento e proiettata
nell’occhio da un sistema ottico
Diaframmi e filtri per cambiare forma e colore del
fascio illuminante
Osservazione in illuminazione focale diretta: raggio
luminoso indirizzato sulla parte che si vuole esaminare
Osservazione in illuminazione retrograda: raggio
luminoso su una superficie posteriore a quella da
esaminare, osservazione in luce trasmessa (Endotelio,
iride)
Osservazione
in
illuminazione
riflessa: consente
l’esame delle superfici di discontinuità ottica ove sono
frequenti fenomeni di riflessione irregolare
Osservazione
in
illuminazione
indiretta
laterale:
incidenza del fascio luminoso al limbus determina una
riflessione totale e permette esplorazione dell’intero
ambito corneale (Sclerotic Scatter)
OFTALMOMETRIA
Permette la valutazione della curvatura corneale nei
due assi principali
ASTIGMATISMO
Levigatezza e specularità della superficie corneale
esterna convessa sono in grado di fornire un
immagine riflessa virtuale di un qualsiasi oggetto di
determinate dimensioni che le si ponga davanti
Dalle modalità di formazione delle immagini e dal
loro aspetto si deducono le modificazioni del raggio
di curvatura della cornea
Oftalmometro di Helmotz
Le mire luminose sono poste a distanza fissa tra loro
oltre che dalla cornea. Le mire possono essere ruotate
sui differenti meridiani e le lastrine rettangolari
interposte vengono fatte collimare con i loro margini
variandone l’inclinazione reciproca
Oftalmometro di Javal-Schiotz
La distanza cornea-mire è costante, mentre la distanza
tra le mire è variabile potendo esse scorrere su un
regolo curvo. Le mire fatte in colori complementari sono
costituite da figure geometriche (rettangolo rosso e
scalini verdi tagliati a metà da una linea detta linea di
fede)
TONOMETRIA
La misurazione della pressione intraoculare è una
componente essenziale di tutti gli esami oculari:
• indispensabile nella valutazione dell’efficacia
terapeutica nel glaucoma
• nella diagnosi differenziale di varie patologie
oculari
Tonometria ad indentazione(Schiotz)
•E’ basata sul principio che un pistone indenta un occhio
soffice in maggior misura rispetto ad un occhio duro
• Il pistone il cui peso può essere modificato (da 5.5 a
15g) indenta la cornea precedentemente anestetizzata
• L’entità dell’indentazione è misurata lungo una scala
graduata e la lettura ottenuta convertita in mmHg
VANTAGGI: economicità, facilità d’impiego e di trasporto,
non occorre lampada a fessura
SVANTAGGI: presenza di occhi con rigidità sclerale
anomala (miopia elevata, esoftalmo distiroideo, terapia
con miotici, esiti di intervento chirurgico)
Tonometria ad applanazione
Basata sulla legge di Imbert-Fick:in una sfera ideale
asciutta e con pareti sottili la pressione (P) è uguale alla
forza necessaria ad appiattire la sua superficie (F) diviso
l’area di appiattimento (A)
P = F/A
La pressione intraoculare è determinata valutando la forza
necessaria ad appiattire un area corneale di superficie
costante
Tonometro di Goldmann
•Tonometro ad applanazione a forza variabile, costituito da
un doppio prisma con diametro di 3.06mm. Il film lacrimale
è colorato con fluoresceina ed è impiegato il filtro blu
cobalto della lampada a fessura
•Quando il film tocca l’apice corneale si vedono due
semicerchi i cui margini interni si toccano se la cornea è
perfettamente appiattita
•La pressione intraoculare è determinata moltiplicando la
lettura del tamburo graduato del tonometro per 10
GONIOSCOPIA
Permette lo studio mediante visualizzazione dell’angolo
irido-corneale la cui esplorazione non è direttamente
possibile per la presenza di tessuto opaco che ricopre il
limbo sclerocorneale
INDIRETTA: osservazione condotta non direttamente
sull’angolo ma sulla sua immagine riflessa attraverso un
sistema di lenti e mediante il biomicroscopio
DIRETTA: osservazione fatta direttamente sull’angolo in
quanto il gonioscopio non è dotato di specchi (sul malato
a letto)
GONIOSCOPIA INDIRETTA
•Vetro di Goldman a uno o due specchi: la superficie
riflettente è alta 17mm e dista 3mm dal centro della
cornea, instillazione di novesina allo 0.4%, la concavità
del vetro impiegato viene riempito da metilcellulosa
•Vetro a 3 specchi di Goldmann: 59º-67º-73º consente
anche esplorazione della retina dal centro alla periferia
•Vetro di Zeiss: quattro prismi uguali posti alla distanza di
5mm dal centro corneale per l’esame dei vari settori
senza ruotare il vetro
•Vetro a tre specchi di Allen-Torpe
•Gonioscopio di Worst
GONIOSCOPIA INDIRETTA
VANTAGGI: Rappresenta un tempo dell’esame del segm. Ant.
Esame breve
Immagine luminosa e a differente ingrandimento
Manovra di Forbes e gonioscopia dinamica
SVANTAGGI: Immagine rovesciata
Non è possibile eseguire esame comparativo
tra i due occhi
OFTALMOSCOPIA
Consente l’esplorazione del segmento posteriore
dell’occhio che comprende nel linguaggio
semeiologico il vitreo, la porzione visibile del nervo
ottico cioè la papilla, la retina e la coroide
DIRETTA
INDIRETTA
OFTALMOSCOPIA DIRETTA
• Possibilità di cambiare il fascio d’illuminazione
• Disponibile un filtro rosso-privo per evidenziare le
emorragie e lo strato delle fibre nervose
• E’ inclusa una mira di fissazione a bersaglio per lo studio
del modo di fissazione (Visuscopia)
• Immagine ingrandita 15x quando sia l’osservatore che il
pazienta sono emmetropi
• Ingrandimento determinato dal potere refrattivo del
paziente e dell’esaminatore, dalla lunghezza assiale dei
loro bulbi e dalla lente correttiva usata
OFTALMOSCOPIA DIRETTA
Utilizza l’occhio del paziente come un semplice sistema
d’ingrandimento allineando l’asse di osservazione col
fascio d’illuminazione
IMMAGINE reale,diritta e
ingrandita
La testa dell’oftalmoscopio si connette ad un manico che
funge da sorgente energetica con un sistema di lenti
positive e negative da usare per compensare gli errori
refrattivi
OFTALMOSCOPIA DIRETTA
VANTAGGI: semplice da apprendere, massima comodità
del paziente, può essere usato attraverso pupille più
piccole, fornisce la stima più adeguata della
compromissione visiva del paziente per opacizzazione dei
mezzi
SVANTAGGI: limitata illuminazione, mancanza di
stereopsi, distanza di lavoro ravvicinata, dipendenza
dell’ingrandimento e della chiarezza dagli errori refrattivi,
piccola area osservata (2 diametri papillari)
OFTALMOSCOPIA INDIRETTA
Fornisce una visione ad alta risoluzione, grandangolare e
stereoscopica dell’intera retina e del vitreo soprastante
Visualizzazione del fundus indipendentemente da
ametropie elevate, mezzi oculari offuscati o opacità
centrali
L’ottica consiste di raggi luminosi diretti nell’occhio che
producono i fasci di osservazione riflessi dalla retina
osservabili dopo anteposizione di una lente condensante
di alto potere positivo posta davanti all’occhio alla sua
distanza focale
IMMAGINE ingrandita, rovesciata, e
capovolta
OFTALMOSCOPIA INDIRETTA
• Consiste di un sistema a caschetto, un sistema ottico di
osservazione, di una sorgente luminosa controllata da un
reostato
• Le lenti condensanti sono biasferiche con un trattamento
antiriflesso multistrato e sono disponibili in vari poteri,
diametri, tinte e disegni
• La lente tipica da +20 diottrie da un ingrandimento di
circa 2.5x, ed un campo d’osservazione di 8 diametri
papillari
OFTALMOSCOPIA INDIRETTA
VANTAGGI: stereopsi, ampio campo di osservazione,
illuminazione intensa, minima distorsione periferica della
visione, completo accesso alle strutture periferiche,
distanza di lavoro comoda, relativa indipendenza dai vizi
refrattivi o moderata opacizzazione dei mezzi, possibilità
d’indentazione.
SVANTAGGI: costo iniziale, necessità della midriasi,
moderato fastidio del paziente per l’abbagliamento, basso
ingrandimento con perdita dei fini particolari, lungo
training.
OFTALMOSCOPIA INDIRETTA
Indicazioni:
• Approfondimento della valutazione dello stato di salute
oculare: fotopsie, miodesopsie o altri sintomi compatibili
DPV, sineresi, infiammazioni ed emorragie vitreali,
lacerazioni o distacco di retina
• Anamnesi di deficit visivo periferico, trauma contusivo,
pregresso distacco retinico, diabete, patologie vascolari,
carcinoma metastatico, etc
ECOGRAFIA OCULARE
Studia le strutture anatomiche dell’organismo in condizioni
normali e patologiche, mediante l’impiego degli ultrasuoni
Gli ultrasuoni sono onde sonore caratterizzate da una
frequenzqa maggiore di 20.000cicli al secondo (Hertz) e
perciò al di sopra della capacità percettiva dell’orecchio
umano
BIDIMENSIONALE: B-scan
MONODIMENSIONALE: A-scan
UBM
B-scan
Usa onde acustiche focalizzate con frequenza di 10MHz
emesse da una sonda munita di un cristallo piezoelettrico,
oscillante lateralmente, che converte l’energia elettrica in
meccanica: ciascun tessuto riflette, rifrange e disperde le
onde sonore in un modo che gli è proprio
La riflessione o ECO del fascio focalizzato è rappresentata
sullo schermo come un punto e sua intensità è indicata
dalla BRILLANZA: la confluenza di questi punti forma sullo
schermo l’immagine bidimensionale
L’asse orizzontale rappresenta la profondità dei tessuti
quello verticale il segmento di orbita o bulbo esplorato
A-scan
La sonda ha un emissione pulsata con fascio ultrasonoro
non focalizzato. La frequenza usata è di 8 MHz
In questa metodica che è monodimensionale gli echi sono
rappresentati su un tracciato lineare in funzione dell’altezza
(Ampiezza) e del tempo (Durata dell’eco)
Ecografia quantitativa: struttura interna
reflettività
Attenuazione
Ecografia cinetica: vascolarizzazione intralesionale,
post-movimenti
UBM
Sonde da 50-100 MHz
Informazioni non ottenibili con nessun altra tecnica
semeiologica e comparabili solo a quelle conseguibili
con la microscopia ottica su pezzi istologici fissati
Pavlin e coll (1991)
FLUORANGIOGRAFIA
Procedura diagnostica fotografica usata per svelare
alterazioni vascolari della retina, della coroide e del
nervo ottico (leakeage, pooling, ischemia etc.)
La fluoresceina sodica è un colorante vegetale
farmacologicamente inerte: l’80% si lega a proteine
plasmatiche, 20% è libero e responsabile della
fluorescenza
Possibili effetti collaterali: Nausea, vomito, prurito,
orticacaria, edema facciale, broncospasmo, edema
laringeo, arresto respiratorio, sincope, arresto cardiaco
ESAMI ELETTROFUNZIONALI
• È il settore della diagnostica che studia i fenomeni elettrici
della visione.
• Gli eventi bioelettrici della visione possono essere derivati
e studiati con strumentazioni elettroniche adeguate, al pari
di quanto si fa per altri distretti dell’organismo (cuore,
cervello), la cui attività elettrica è studiata ai fini di ricerca e
diagnosi.
Esami elettrofunzionali
ELETTROOCULOGRAMMA
(EOG)
Studia l’attività elettrica oculare generata dall’epitelio
pigmentato.
ELETTRORETINOGRAMMA (ERG)
Studia l’attività elettrica della retina dopo stimolazione
luminosa adeguata.Permette lo studio selettivo dei coni e/o
dei bastoncelli.
POTENZIALI EVOCATI VISIVI (PEV)
Consistono nella registrazione del potenziale d’azione
corticale dopo opportuna stimolazione con stimolo flash o
strutturato. Permette lo studio della funzionalità delle vie
ottiche.
CAMPO VISIVO
Perimetria cinetica: consenta di precisare le sezioni
trasversali (Isoptere) di isosensibilità retinica avvalendosi
di uno stimolo in movimento di superficie e di luminanza
note.
Perimetria statica: studia le varie sensibilità allo stimolo
luminoso lungo una traiettoria che percorre il profilo di una
mappa, identificandosi o meno con un meridiano
(Perimetria di profilo): gli stimoli sono presentati uno per
volta con luminanza variabile
Campimetria a stimoli multipli:consiste nella
presentazione su di uno schermo campimetrico particolare
di più stimoli contemporanei
CAMPO VISIVO
Perimetro di Goldmann:
A) Restringimenti concentrici delle isoptere
B) Deformazioni delle isoptere medesime profilo concavo
C) Ingrandimento della macchia cieca oltre i limiti
considerati fisiologici
Perimetria computerizzata
A) Alterazione della soglia luminosa differenziale (SLD)
B) Presenza di scotomi relativi e/o assoluti
C) Emianopsie, salti nasali, scotomi arciformi etc
OPTICAL COHERENCE
TOMOGRAPHY (OCT)
TOMOGRAFIA:
metodica che fornisce immagini in sezione
A COERENZA OTTICA:
che sfrutta una radiazione di “luce” coerente
Viene studiato il tempo di ritardo della luce riflessa dai
differenti tessuti oculari (posti a varia distanza).
Il tempo di ritardo dipende dalla reflettività ottica delle
strutture tissutali
il ritardo viene rilevato sfruttando il principio dell’
interferometria a bassa coerenza
Morfologia
LA FOVEA È FACILMENTE RICONOSCIBILE
PER LA CARATTERISTICA DEPRESSIONE
Reflettività
rappresentata in falsi colori:
ROSSO E BIANCO
BLU E NERO
ALTA REFLETTIVITA’
BASSA REFLETTIVITA’
Le immagini rappresentano diverse proprietà
ottiche dei tessuti ma non necessariamente
differenze strutturali
1
2
3
4
1
STRATO DELLE FIBRE NERVOSE: linea rossa molto
riflettente
2
STRATI PLESSIFORME INTERNO ED ESTERNO:
mediamente riflettenti ( difficile la visualizzazione)
3
STRATO DEI FOTORECETTORI: striscia nera o blu
poco riflettente
4
COMPLESSO EP- CORIOCAPILLARE: striscia rossa
molto riflettente (spessa 70 )
HEIDELBELG RETINA TOMOGRAPH II (HRT II)
TOMOGRAFO CONFOCALE SCANNING LASER
ACQUISIZIONE ED ANALISI DI
IMMAGINI TRIDIMENSIONALI
DEL SEGMENTO POSTERIORE
ANALISI TOPOGRAFICA DELLA
TESTA DEL NERVO OTTICO
Laser diodo 670 nm
SERIE DI SEZIONI OTTICHE A DIFERENTI PIANI
•384 x 384 pixel (15 x 15 gradi)
•0,025 sec per immagine
•16 immagini per mm di profondità
(fino a 64 piani)
•Tempo di acquisizione di ogni set 2 secondi
Tre set di scansioni in 5 secondi
immagine media + deviazione standard