UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PADOVA
DIPARTIMENTO DI SCIENZE
CHIRURGICHE E GASTROENTEROLOGICHE
SEZIONE DI CLINICA CHIRURGICA 1^
DIR.: PROF. D. F. D’AMICO
UNITA’ OPERATIVA DI ENDOSCOPIA CHIRURGICA
DIRIGENTE RESPONSABILE: PROF. L. NORBERTO
LA LASER-TERAPIA ENDOSCOPICA
PALLIATIVA DEL CARCINOMA GASTRICO
•
•
•
•
•
•
•
•
NORBERTO L.
ERROI F.
POLESE L.
NERI D.
ANGRIMAN I.
DONADI M.
PAGANO D.
D’AMICO D. F.
NEOPLASIE DIGESTIVE:
TERAPIA PALLIATIVA
• ENDOSCOPICA
• CHIRURGICA
• RADIO-CHEMIO-TERAPICA
NEOPLASIE DIGESTIVE:
PALLIAZIONE ENDOSCOPICA
•
•
•
•
•
•
•
DILATAZIONI
TERAPIA INIETTIVA
DIATERMO-TERAPIA
APC
LASER-TERAPIA
PROTESI
PEG, PEJ
NEOPLASIE DIGESTIVE:
PALLIAZIONE ENDOSCOPICA TERMICA
DIATERMOTERAPIA
• SONDE MONO-POLARI o MULTI-POLARI: più sicure:
DIATERMOTERAPIA NECROSANTE
• SONDE DILATANTI MULTI-POLARI:
indicazioni
ca cardiali stenosanti circonferenziali
(escare
su mucosa sana -> perforazioni tardive): DIATERMOTERAPIA
NECROSANTE E DILATATIVA
• ANSE DIATERMICHE: più rapida palliazione dei ca vegetanti:
EMR (Endoscopic Mucosal Resection):
DIATERMOTERAPIA RESETTIVA
NEOPLASIE DIGESTIVE
CONCLUSIONI DIATERMOTERAPIA
• APPARECCHIATURA MOLTO DIFFUSA:
- RIDOTTE COMPLICANZE, MA TALORA GRAVI:
PERFORAZIONI TARDIVE: - Peritoniti
• INDICAZIONI PRIORITARIE:
- Trattamento unico -> CA LOCALIZZATI (EMR)
- Trattamento associato (alla laser-terapia) ->
CA VEGETANTI ESTESI (rapida riduzione di massa)
NEOPLASIE DIGESTIVE:
PALLIAZIONE ENDOSCOPICA TERMICA
APC
• AZIONE SUPERFICIALE (1-3 mm)
(Laser di potenza: 5-6 mm)
• POCO ADATTA PER I GROSSI CA
• ESOFAGO DI BARRETT DEGENERATO:
distruzione tissutale parziale con persistenza di isole
neoplastiche adenocarcinomatose, che vengono rivestite da
epitelio pavimentoso pluristratificato
• AUTOLIMITAZIONE DEL DANNO TISSUTALE PER
ESSICCAMENTO (senza conduttività elettrica)
NEOPLASIE DIGESTIVE
CONCLUSIONI APC
• APPARECCHIATURA MENO COSTOSA E MENO
POTENTE RISPETTO AI LASER DI POTENZA:
- MAGGIORE DIFFUSIONE
- RIDOTTE COMPLICANZE
• INDICAZIONI PRIORITARIE:
- PICCOLI CA
- CA FRIABILI
- CA SANGUINANTI
NEOPLASIE DIGESTIVE:
PALLIAZIONE ENDOSCOPICA TERMICA
MATERIALI
• FIBRO-ESOFAGOSCOPI:
- OLYMPUS: “a testa bianca”
di vari diametri
• VIDEO-ESOFAGOSCOPI:
- OLYMPUS: foto-schermati
di vari diametri
NEOPLASIE DIGESTIVE:
MATERIALI LASER-TERAPIA
• LASER Nd:YAG MBB Medilas 2:
- lunghezza d’onda 1064 nm
- potenza massima 100 watts
• LASER a DIODI DORNIER Medilas D:
- lunghezza d’onda 940 nm
- potenza massima 60 watts
NEOPLASIE DIGESTIVE SUPERIORI:
PALLIAZIONE ENDOSCOPICA
METODO
• ANESTESIA TOPICA: ORO-FARINGEA
• SEDAZIONE ANESTESIOLOGICA: PROPOFOL
NEOPLASIE DIGESTIVE SUPERIORI:
PALLIAZIONE ENDOSCOPICA TERMICA
METODO LASER-TERAPIA
• RETROGRADO DUODENO-ESOFAGEO
previo sondaggio della stenosi:
- esofago-gastroscopi pediatrici o “a testa bianca”
- dilatatori di Savary o pneumatici
• DISTANZA FIBRA LASER-CANCRO 1 cm
NEOPLASIE DIGESTIVE SUPERIORI:
PALLIAZIONE ENDOSCOPICA TERMICA
METODO LASER-TERAPIA
• SESSIONI LASER INIZIALI:
(PER LA RICANALIZZAZIONE E/O L’EMOSTASI)
- settimanali ( da 1 a 4 )
• SESSIONI LASER DI MANTENIMENTO:
- ogni 1 o 2 mesi
NEOPLASIE DIGESTIVE SUPERIORI:
PALLIAZIONE ENDOSCOPICA
METODO LASER-TERAPIA
• N° MEDIO SED. LASER INIZIALI
2 (1- 4)
• N° MEDIO SED. LASER TOT./PAZ. 4 (1-17)
• POTENZA MEDIA LASER/SED./PAZ. 5200 J
PALLIAZIONE ENDOSCOPICA
CANCRO GASTRICO
METODO: LASER-TERAPIA
• TRATTAMENTO IN REGIME DI RICOVERO DAY HOSPITAL
• FOLLOW-UP MEDIO:
• RANGE DEL FOLLOW-UP:
12 MESI
6 -18 MESI
PALLIAZIONE ENDOSCOPICA
NEOPLASIE DIGESTIVE
CAUSE DI INOPERABILITA’
• DIFFUSIONE NEOPLASTICA
• ALTO RISCHIO ANESTESIOLOGICO
NEOPLASIE DIGESTIVE:
STADIAZIONE ENDOSCOPICA
Ruolo dell’Eco-Endoscopia Digestiva
• E’ la metodica più efficace per giudicare
l’estensione loco-regionale delle neoplasie
digestive
• Consente di giudicare pre-operativamente la
resecabilità del tumore con sensibilità del
94% e specificità dell’83%
Willis S. - Surg. Endosc. 2000 Oct; 14 (10): 951 - 4
NEOPLASIE DIGESTIVE
INDICAZIONI LASER-TERAPIA
• CA VEGETANTI
• CA SANGUINANTI
NEOPLASIE DIGESTIVE
INDICAZIONI PROTESI
• CA STENOSANTI ed INFILTRANTI
• CA FISTOLIZZATI
NEOPLASIE DIGESTIVE GASTRICHE:
PALLIAZIONE ENDOSCOPICA
CASISTICA
( 1 NOV. 1992 - 31 DIC. 2006 )
•
•
•
•
•
PAZ. LASER TOT.
PAZIENTI PALLIATI
M/F
ETA’ MEDIA
RANGE ETA’
1606
197 / 763
142 / 55
74 anni
23 - 95 anni
NEOPLASIE DIGESTIVE:
CASISTICA PALLIAZIONE
ENDOSCOPICA
( NOV. 1992 - DIC. 2006 )
• ESOFAGO
• STOMACO
• COLON-RETTO
TOTALE PAZIENTI
306
197
260
763
NEOPLASIE DIGESTIVE GASTRICHE:
PALLIAZIONE ENDOSCOPICA
CASISTICA
( Nov. 1992 - Dic. 2006 )
•
•
•
•
PAZIENTI TOTALI
PAZ. CON CA CARDIALE
PAZ. CON CA GASTRICO
ESTENSIONE MEDIA CA
197
142
55
5 cm
NEOPLASIE DIGESTIVE GASTRICHE:
PALLIAZIONE ENDOSCOPICA
CAUSE DI INOPERABILITA’
PAZ.
• DIFFUSIONE NEOPLASTICA
• ALTO RISCHIO ANESTESIOLOGICO
TOTALE
108
89
197
NEOPLASIE DIGESTIVE GASTRICHE:
PALLIAZIONE ENDOSCOPICA
INDICAZIONI
PAZ.
• CA VEGETO-STENOSANTI
• CA SANGUINANTI
TOTALE
131
66
197
NEOPLASIE DIGESTIVE GASTRICHE:
PALLIAZIONE ENDOSCOPICA
SEDE
•
•
•
•
PAZ.
CARDIAS
142
CORPO GASTRICO
21
ANTRO GASTRICO
17
GEA E MONCONE GASTRICO 17
TOTALE
197
NEOPLASIE DIGESTIVE SUPERIORI:
PALLIAZIONE ENDOSCOPICA
TRATTAMENTI ASSOCIATI ALLA LASER-TERAPIA
PAZ.
•
•
•
•
•
•
LASER-TERAPIA
LASER-TERAPIA+CT
LASER-TERAPIA+DILATAZIONI
LASER-TERAPIA+STENT
LASER-TERAPIA+PDT
LASER-TERAPIA+TER. INIETTIVA
36
65
70
12
14
1
CA GASTRICO E CARDIALE:
LASER-TERAPIA E PROTESI
ASSOCIAZIONI TERAPEUTICHE
PAZ.
• PROTESI -> LASER-TERAPIA
4
• LASER-TERAPIA -> PROTESI
8
TOTALE
12
NEOPLASIE DIGESTIVE SUPERIORI:
PALLIAZIONE ENDOSCOPICA
COMPLICANZE LASER-TERAPIA
• OSPEDIALIERE
ASSENTI
• A DISTANZA 1 / 197 PAZ. ( 0,5 %): FISTOLA CARDIALE
(TRATTATO CON SUCCESSO TRAMITE PROTESI ENDOSCOPICA)
NEOPLASIE DIGESTIVE SUPERIORI:
PALLIAZIONE ENDOSCOPICA
MORTALITA’ LASER-TERAPIA
• OSPEDIALIERA:
- Assente
• A DISTANZA:
- Legata alla storia naturale neoplastica
PALLIAZIONE ENDOSCOPICA A.G.C.
sopravvivenza
%
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
40
17
10
6
6
12
18
24
4
30
mesi
MEDIANA - SOPRAVVIVENZA 4,7 MESI
Thompson Surg. End. 2004 18:1257-62
CA INOPERABILE CARDIALE:
CONCLUSIONI PALLIAZIONE
ENDOSCOPICA
• METODICHE POCO TRAUMATICHE
• RISULTATI BUONI (stents: 80%, laser 82 %)
• COMPLICANZE SCARSE
(Dislocazione distale stents rivestiti 5 %, laser 0,5 %)
• MORTALITA’ OSPEDALIERA ASSENTE
• SOPRAVVIVENZA MEDIA 5 mesi
(stents 4 mesi, laser 6 mesi)
CA INOPERABILE GASTRICO:
CONCLUSIONI LASER-TERAPIA
• INDICAZIONI PRIORITARIE:
- CA NON STENOSANTI
- CA VEGETANTI
- CA SANGUINANTI
• LASER TERAPIA DI POTENZA (Nd:YAG, DIODI):
APPARECCHIATURA COSTOSA E POTENTE:
- CENTRI DI RIFERIMENTO
- ENDOSCOPISTI ESPERTI
CA INOPERABILE GASTRICO:
CONCLUSIONI LASER-TERAPIA
• PALLIAZIONE BUONA
( 82 - 86 % )
• ASSOCIAZIONE VANTAGGIOSA CON ALTRE
METODICHE:
- ENDOSCOPICHE: DILATAZIONI, STENTS
- NON ENDOSCOPICHE: CT
• SOPRAVVIVENZA MEDIA 6 mesi
CANCRO GASTRICO:
PALLIAZIONE ENDOSCOPICA
CONCLUSIONI GENERALI
UTILITA’ DEI TRATTAMENTI INTEGRATI TRA LE VARIE
TECNICHE DI ENDOSCOPIA OPERATIVA, CONSIDERANDO:
• LA NEOPLASIA:
- Sede (LASER, STENT)
- Morfologia (LASER, DIATERMOTERAPIA)
- Sanguinamento (LASER, TER. INIETTIVA)
• IL PAZIENTE:
- Lontananza dal Centro (STENT)
- Compliance (LASER)
• L’ENDOSCOPISTA: - Capacità operativa
- Collegamento sala operatoria