La diffusione del
virus in Africa
La struttura del virus HIV
AIDS o Sindrome da immunodeficienza
acquisita Sindrome secondaria all’infezione da retrovirus HIV; è
caratterizzata dalla progressiva compromissione delle difese immunitarie e
dall’insorgenza di gravi patologie, come cancro (frequente è il sarcoma di
Kaposi) o encefaliti, oppure dalla comparsa di infezioni opportuniste che si
sviluppano nei pazienti debilitati dalla malattia.
L’individuo infettato dal virus diventa portatore asintomatico ed è detto
“sieropositivo” perché nel suo sangue è possibile riscontrare la presenza di
anticorpi anti-HIV; può sviluppare in seguito la sindrome vera e propria
(AIDS conclamata). Quando questa compare, provoca un rapido
deperimento fisico; l’esito dell’AIDS conclamata è infausto. Il termine AIDS è
l’acronimo di Acquired ImmunoDeficiency Sindrome, sindrome da
immunodeficienza acquisita
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La trasmissione del virus HIV
avviene attraverso il contatto
con il sangue di un soggetto
infetto e per via sessuale. Per
tale motivo l’ AIDS viene
annoverata nel gruppo delle
malattie a trasmissione
sessuale (MST). L’ infezione si
diffonde più rapidamente tra
individui che hanno spesso
rapporti sessuali non protetti
con partner diversi e tra i
tossicodipendenti. Il virus può
anche essere trasmesso dalla
madre sieropositiva al feto,
attraverso la circolazione
sanguigna placentare, o al
bambino dopo la nascita,
attraverso l’ allattamento al
seno.
Nel caso del contagio per via
sessuale, l’HIV presente nello
sperma e nelle secrezioni
vaginali si immette nella
circolazione sanguigna del
partner non infetto attraverso
piccole abrasioni delle mucose
(genitali o orali), già presenti o
formatesi durante i rapporti
sessuali. Il contagio si verifica
allo stesso modo negli individui
omosessuali ed eterosessuali.
La trasmissione del virus tra
tossicodipendenti riguarda
coloro che fanno uso di droghe
iniettabili, come l’eroina, e che
impiegano siringhe già usate;
in tal caso, anche piccole
quantità di sangue depositatesi
sull’ago o aspirate al momento
dell’estrazione della siringa,
possono essere sufficienti a
infettare il successivo
utilizzatore di questa.
Particolari vie di contagio sono quelle che si stabiliscono tra pazienti
portatori di HIV e operatori sanitari, e viceversa, e nel corso di
trasfusioni sanguigne. La probabilità di contrarre l’infezione per queste
vie in realtà è piuttosto bassa, per le misure di prevenzione e le
condizioni di sterilità adottate in ambito sanitario e grazie ai test di
routine per l’individuazione dell’HIV effettuati nelle emoteche. La
donazione del sangue non comporta per il donatore alcun rischio.
Non vi è prova che l'HIV possa essere trasmesso attraverso l'aria, le
punture di insetti, il sudore, la saliva, oppure tramite il contatto con
persone infette, purché non vi sia scambio di sangue o di secrezioni
genitali: dunque, il virus non si diffonde con una stretta di mano, o
impiegando gli stessi attrezzi da lavoro di un sieropositivo, o
indossandone un abito. Ciò è dovuto al fatto che l'HIV non sopravvive a
lungo quando viene esposto all'ambiente. Invece, la condivisione di
oggetti come rasoi, spazzolini da denti, bende, non è immune dal rischio
di contagio.
Il virus HIV attacca specificamente alcuni tipi di cellule umane: i macrofagi; un
sottogruppo di linfociti T-helper caratterizzati dalla presenza, sulla superficie esterna
della membrana plasmatica, di recettori proteici indicati con le sigle CD4 e CCR5.
Questi linfociti vengono perciò chiamati linfociti T-CD4+.
Dal rivestimento esterno del virus sporgono due tipi di glicoproteine, le gp120 e le
gp41. La gp120 viene riconosciuta e legata dai recettori CD4; questo fenomeno
induce una modificazione della struttura della gp120, che si lega anche al recettore
CCR5. La formazione di tale complesso a sua volta determina uno scatto della
glicoproteina gp41 verso la membrana plasmatica della cellula ospite e, dunque,
l’avvio dell’infezione da parte del virus. L’HIV inietta il suo patrimonio genetico, ovvero
i due filamenti di acido ribonucleico (RNA), e i suoi enzimi (trascrittasi inversa,
proteasi e integrasi), nel citoplasma della cellula ospite.
La trascrittasi inversa dà inizio alla sintesi di un filamento di acido desossiribonucleico
(DNA) complementare a ciascun filamento di RNA; si forma dunque un doppio
filamento ibrido di DNA ed RNA. Infine, l’enzima degrada la porzione di RNA e
completa la sintesi di una molecola di DNA a doppio filamento.
L’enzima integrasi determina l’integrazione del DNA virale entro il DNA della cellula
ospite (formazione del cosiddetto provirus); questo patrimonio genetico ibrido,
sfruttando gli organuli della cellula ospite, dirige la sintesi di nuove proteine e
componenti virali. Le proteine virali neosintetizzate si trovano in una forma inattiva;
per azione dell’enzima proteasi, vengono tagliate in modo da convertirsi nella forma
attiva. Quando i virus neoformati fuoriescono dalla cellula ospite, rimangono
avviluppati da una porzione della membrana plasmatica, che costituisce il
rivestimento esterno al capside proteico, tipico di questi retrovirus. La cellula ospite,
ormai degradata, muore.
La progressione dell’AIDS
non è graduale, ma
avviene secondo fasi di
durata differente. Il
decorso può essere
monitorato mediante il
rilievo della viremia e
attraverso la conta dei
linfociti T-CD4+, valori
entrambi ricavabili da
analisi del sangue.
La viremia è un parametro che indica il
numero di copie di RNA presenti in un
millilitro (ml) di sangue; poiché ciascun
HIV possiede due molecole di questo
acido nucleico, il numero di virus presenti
corrisponde alla metà del valore di
viremia. La conta dei linfociti rileva il
numero di linfociti T-CD4+ in un microlitro
(µl) di sangue e permette di stimare
quanto le difese immunitarie del paziente
siano effettivamente compromesse.
Entro 1-3 settimane dall'infezione, compaiono sintomi aspecifici, che perdurano
per circa 2-3 mesi e sono simili a quelli di un'influenza o di una mononucleosi
(febbre, cefalea, eruzioni cutanee, sudorazione notturna, dolore ai linfonodi posti
ai lati del collo e malessere) e pertanto difficilmente ascrivibili ad HIV. In questa
fase, denominata 'sindrome retrovirale acuta', l'HIV si riproduce in grande
quantità, circola nel sangue e si infiltra negli organi del sistema linfatico, in
particolare linfonodi, tonsille, milza, e nel tessuto linfoide localizzato a livello
dell’apparato digerente. In queste regioni, infatti, è presente la quasi totalità dei
linfociti bersaglio del virus, che solo in piccola parte circolano liberamente nel
sangue.
Nella fase acuta la viremia aumenta drasticamente, passando da 0 a circa 1
milione di copie di RNA/ml di sangue; si assiste invece a una notevole
diminuzione del numero di linfociti T-CD4+, che da 1000-1100/µl di sangue
scendono a 450-500.
Dopo circa 4-6 mesi dall’infezione, la risposta immunitaria dell’organismo contro
l’agente patogeno determina il raggiungimento di un equilibrio (set point) tra i virus
di nuova formazione e quelli che vengono distrutti. I sintomi scompaiono e
l’individuo infetto, detto sieropositivo, entra in una 'fase asintomatica', che in media
si protrae per 6-7 anni.
Nella fase asintomatica la diminuzione dei linfociti T-CD4+ sembra inizialmente
arrestarsi; per 1-2 anni il numero può risalire fino a 600-650 linfociti/µl di sangue.
Negli anni successivi, si verifica nuovamente un lento decremento che determina,
dopo circa 6-7 anni dall’infezione, una discesa fino al valore di 300 linfociti TCD4+/µl di sangue. La viremia, dopo il picco raggiunto nella fase acuta, scende fino
a 3500 copie di RNA/ml di sangue; dopo circa 1-2 anni dall’infezione, ricomincia a
salire gradualmente e, dopo 6-7 anni dall’infezione, assume il valore di circa 4500.
La fase asintomatica rappresenta lo stadio della malattia più pericoloso da un punto
di vista epidemiologico, perché per un tempo piuttosto lungo permette il
mantenimento di condizioni di salute generalmente buone e, quindi, non induce nel
sieropositivo la consapevolezza della sua condizione e l’attuazione di
comportamenti volti a evitare il contagio di altri individui (ad esempio, l’uso del
preservativo durante il rapporto sessuale). Per questo motivo, è consigliabile che
tutti gli individui che hanno comportamenti “a rischio”, ad esempio frequenti rapporti
con partner diversi, o che abbiano comunque il sospetto di avere avuto uno scambio
di sangue con un sieropositivo, si sottopongano a test diagnostici, come il test
ELISA (vedi oltre), per accertare se vi è stata trasmissione del virus.
Dopo circa 4-6 mesi dall’infezione, la risposta immunitaria dell’organismo contro l’agente
patogeno determina il raggiungimento di un equilibrio (set point) tra i virus di nuova
formazione e quelli che vengono distrutti. I sintomi scompaiono e l’individuo infetto, detto
sieropositivo, entra in una 'fase asintomatica', che in media si protrae per 6-7 anni.
Nella fase asintomatica la diminuzione dei linfociti T-CD4+ sembra inizialmente arrestarsi;
per 1-2 anni il numero può risalire fino a 600-650 linfociti/µl di sangue. Negli anni successivi,
si verifica nuovamente un lento decremento che determina, dopo circa 6-7 anni
dall’infezione, una discesa fino al valore di 300 linfociti T-CD4+/µl di sangue. La viremia,
dopo il picco raggiunto nella fase acuta, scende fino a 3500 copie di RNA/ml di sangue; dopo
circa 1-2 anni dall’infezione, ricomincia a salire gradualmente e, dopo 6-7 anni dall’infezione,
assume il valore di circa 4500. La fase asintomatica rappresenta lo stadio della malattia più
pericoloso da un punto di vista epidemiologico, perché per un tempo piuttosto lungo permette
il mantenimento di condizioni di salute generalmente buone e, quindi, non induce nel
sieropositivo la consapevolezza della sua condizione e l’attuazione di comportamenti volti a
evitare il contagio di altri individui (ad esempio, l’uso del preservativo durante il rapporto
sessuale). Per questo motivo, è consigliabile che tutti gli individui che hanno comportamenti
“a rischio”, ad esempio frequenti rapporti con partner diversi, o che abbiano comunque il
sospetto di avere avuto uno scambio di sangue con un sieropositivo, si sottopongano a test
diagnostici, come il test ELISA (vedi oltre), per accertare se vi è stata trasmissione del virus.
Non tutti i sieropositivi entrano nella fase sintomatica. La sindrome vera e propria, o AIDS conclamata, viene diagnosticata
quando la conta dei linfociti T-CD4+ risulta inferiore a 200/µl di sangue o, anche in presenza di valori più alti, quando compare
una delle malattie opportuniste dell’AIDS. La grave debilitazione delle difese immunitarie (condizione detta
immunodepressione) rende infatti il paziente facilmente soggetto ad ammalarsi; vi è perdita di peso, deperimento fisico,
estrema debolezza. Quando il numero dei linfociti T-CD4+ diviene inferiore a 50, i malati entrano nella fase di AIDS avanzata,
che può durare da pochi mesi fino a 2-3 anni.
Il decesso per AIDS non è dovuto direttamente all'infezione da HIV ma alle malattie opportuniste. Le patologie attualmente
considerate come correlate all’AIDS sono circa 25. L'infezione più comune è la polmonite da Pneumocystis carinii, causata da
un protozoo che normalmente colonizza in modo innocuo le vie respiratorie. Anche la polmonite batterica da Streptococcus
pneumoniae e da Haemophilus influenzae e la tubercolosi sono spesso associate all'AIDS. Nell'ultimo stadio, infezioni diffuse
da Mycobacterium avium possono causare febbre, perdita di peso, anemia e diarrea. Altre infezioni batteriche dell'apparato
digerente (dovute a Salmonella, Campylobacter, Shigella o altri batteri) provocano spesso diarrea, perdita di peso, anoressia
e febbre.
Nei pazienti con AIDS si osservano frequentemente micosi o infezioni da funghi. Il mughetto o candidosi orale (infezione della
bocca da Candida albicans) si presenta precocemente nella 'fase sintomatica' in un alto numero di pazienti. Altre micosi sono
le infezioni dovute a varie specie di Cryptococcus, importante causa di meningite che colpisce il 13% dei pazienti affetti da
AIDS. Inoltre, può presentarsi l'istoplasmosi, dovuta al fungo Histoplasma capsulatum, che colpisce fino al 10% dei pazienti,
provocando perdita di peso, febbre e complicazioni respiratorie o, se l'infezione raggiunge il cervello, complicanze gravi del
sistema nervoso centrale, fra cui alcune forme di demenza.
Sono comuni anche infezioni virali, causate soprattutto da membri della famiglia degli Herpesvirus, tra cui quella da
Citomegalovirus (CMV), che colpisce la retina e può causare cecità, e l’infezione da virus di Epstein-Barr (EBV), che può
provocare una trasformazione cancerosa delle cellule del sangue. Sono inoltre comuni le infezioni da virus Herpes simplex
(HSV) di tipo 1 e 2, che causano lesioni orali e perianali.
Molti pazienti con AIDS sviluppano vari tipi di cancro, il più comune dei quali è il sarcoma di Kaposi.
Attraverso il prelievo di un campione di sangue è possibile accertare la
condizione di sieropositività in tempi relativamente rapidi rispetto al
momento dell’infezione virale.
TESTDiapositiva 16 ELISA
E WESTERN-BLOT
TEST BASATO SU
PCRDiapositiva 17
Il più rapido test per verificare se un individuo è venuto a contatto con il virus HIV e il
suo organismo ha sviluppato contro questo una risposta specifica, è il cosiddetto test
anti-HIV, o test ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbant Assay). Con il semplice prelievo
ed esame di un campione di sangue, è possibile attraverso questa prova verificare se
nel corpo del soggetto esaminato si sono sviluppati anticorpi anti-HIV: se ciò viene
riscontrato, il test risulta positivo, e l’individuo viene definito sieropositivo. In realtà, la
precisione del test ELISA non è del 100%; pertanto, per convalidare una diagnosi di
sieropositività viene effettuata una seconda indagine, detta test Western blot, basata
sullo stesso principio del test ELISA ma più precisa. Il risultato del test Western blot
risulta decisivo per la diagnosi. Poiché comunque il test ELISA è meno costoso, esso
viene eseguito di routine come primo screening.
Il test ELISA e il Western blot non possono essere eseguiti immediatamente dopo che
l’individuo è venuto a contatto con il virus; infatti, occorre solitamente un periodo di
circa tre mesi affinché il sistema immunitario produca una risposta anticorpale contro il
virus. Prima di tale periodo, dunque, il soggetto risulta comunque negativo ai test
sierologici. In questa fase, per la determinazione della presenza dell'HIV possono
essere utilizzati altri metodi, che rilevano direttamente la presenza di alcune
componenti del virus. Se il paziente risulta negativo ai test dopo sei mesi dal momento
del possibile contatto con l’HIV, esso può con sicurezza ritenersi non contagiato.
Una recente tecnica dell’ingegneria genetica, la reazione a catena della
polimerasi (PCR), permette di esaminare direttamente il materiale
genetico contenuto all’interno dei linfociti che sono bersaglio del virus HIV,
e di verificare se è avvenuto un processo di integrazione del genoma
virale con quello dei linfociti. Tale indagine può essere eseguita molto
precocemente rispetto ai test ELISA e Western blot, e permette di rilevare
una condizione di sieropositività anche a poche ore dal possibile contatto
con il virus.
Vi sono attualmente diversi
approcci per la terapia
dell’AIDS, nessuno dei quali
risulta essere in grado di
debellare definitivamente
l’infezione virale, ma può
comunque rallentare la
progressione dell’AIDS e
rendere più bassa la carica
vitale del sieropositivo.
Il processo di sintesi del DNA virale viene catalizzato dall’enzima
trascrittasi inversa. Pertanto, una delle due grandi famiglie di farmaci
diretti contro l'HIV è quella degli inibitori di questo enzima. Tra questi vi
sono la zidovudina o AZT, la ddI, la ddC e la 3TC. Questi composti vengono
inseriti dalla trascrittasi inversa nella catena in formazione del DNA, che
diventa così totalmente inutilizzabile per la sintesi delle proteine e per le
possibilità di riproduzione del virus.
Nonostante la loro azione sia specifica per l'enzima virale, questi composti
non sono privi di effetti collaterali: rischiano di interferire con il processo
di duplicazione del DNA che avviene al momento della mitosi, provocando
effetti di intossicazione, specialmente nelle cellule in rapida divisione
come quelle del midollo osseo. Un altro problema legato all'uso di tali
farmaci è la comparsa di ceppi virali resistenti nell'organismo dei pazienti.
Generalmente, l'impiego di questi diversi composti in modo alternato o
combinato può ritardare la comparsa dei ceppi resistenti, ridurre la
tossicità e migliorare la sopravvivenza dei pazienti.
L’enzima virale proteasi agisce tagliando
le proteine virali inattive e convertendole
nelle forme attive. I farmaci appartenenti
alla classe degli inibitori delle proteasi
impediscono a questo enzima di svolgere
la propria funzione. I principali composti
che agiscono in tal senso sono il
saquinavir, il ritonavir e l'indavir. Il loro
impiego può causare effetti collaterali
(diarrea, nausea, dolori addominali, calcoli
renali e alterazione delle percezioni
sensoriali) e disturbi come aritmie
cardiache.
La somministrazione di AZT in associazione agli inibitori delle
proteasi in varie combinazioni, a partire dalle prime settimane di
infezione, sembra determinare risultati molto incoraggianti. Tuttavia, è
necessario esercitare molta cautela nella valutazione di questa terapia
che, peraltro, è estremamente costosa, comporta pesanti effetti
collaterali ed esercita la sua efficacia solo nelle prime settimane di
infezione (cioè proprio quando la maggior parte degli individui infetti
non è ancora conscia della propria condizione e, di conseguenza, non
è consapevole di dovere assumere farmaci).
Tale intervento è detto 'precoce' perché deve iniziare
tempestivamente, specie in presenza di viremia molto elevata;
'aggressivo' perché alla zidovudina si devono associare altri preparati
antivirali, come la didanosina, la zalcitabina, la mivudina, la stavudina
ecc. Questo indirizzo terapeutico incontra gravi difficoltà, sia di tutela
della privacy, perché per poter fare una diagnosi precoce si
dovrebbero eseguire test diagnostici non appena si sospetti una
condizione di rischio, sia di fattibilità economica, perché ci sarebbero
più persone in cura e per tempi più lunghi.
La terapia genica potrebbe essere applicata introducendo nei
linfociti un gene estraneo che interferisca con le proteine
regolatrici virali (proteine fabbricate dall'HIV per regolare il
funzionamento del proprio patrimonio genetico). Se fosse
possibile inserire questo gene nelle cellule staminali del
midollo osseo (le cellule che si dividono continuamente,
dando origine, tra le altre, a tutte le cellule mature del sistema
immunitario), tutti i linfociti originatisi da queste
risulterebbero resistenti nei confronti del virus. Alcune
sperimentazioni cliniche mirate a determinare l’efficacia della
terapia genica applicata all’AIDS sono già in corso.
Inoltre, sono stati avviati studi per la messa a punto di un
vaccino che possa esercitare un'azione sia preventiva (in
grado di proteggere le persone immunizzate in caso di
contatto con il virus), sia curativa (prolungando la vita o
diminuendo la distruzione del sistema immunitario delle
persone già infette). Numerosi vaccini sono attualmente in
fase di sperimentazione clinica.
Altri trattamenti cercano di bloccare i processi cellulari dell'ospite,
indispensabili all'HIV per la propria duplicazione. Uno dei principali
vantaggi di questo approccio è la riduzione del rischio della comparsa
di ceppi resistenti, dal momento che esso esercita una bassa pressione
selettiva nei confronti del virus; il problema della tossicità rimane
invece, anche in questo caso, irrisolto. Dai risultati di alcuni studi
pubblicati negli Stati Uniti nel 1999, alcune proteine enzimatiche
contenute nella saliva sembrerebbero capaci di neutralizzare l’HIV: in
particolare, il lisozima e la ribonucleasi sarebbero molto efficaci
nell’inibire il virus, e aprono nuove strade alla sperimentazione
farmaceutica.
L'impiego di trattamenti farmacologici contro le infezioni associate
all'AIDS si è tradotto in un reale beneficio clinico, prolungando la vita di
numerosi pazienti. Ad esempio, i farmaci utilizzati di recente nella
profilassi e nella terapia della polmonite causata da Pneumocystis carinii
hanno fortemente contribuito alla diminuzione dell'incidenza di questa
infezione e del gran numero di decessi che essa provocava tra i malati di
AIDS. Altri esempi sono i composti antimicotici, come l'amfotericina B e il
fluconazolo, e un farmaco contro il Citomegalovirus, costituito da una
miscela di ganciclovir e di altre sostanze.
Dal momento che gran parte di questi trattamenti deve essere
somministrata sotto controllo medico e per un lungo periodo di tempo, nel
tentativo di ridurre i costi correlati al ricovero ospedaliero dei malati si
stanno diffondendo sistemi di cura e di assistenza domiciliare (vedi
Assistenza sanitaria). I servizi sociali forniti da strutture sanitarie
pubbliche e da associazioni di volontariato (come LILA e ANLAIDS)
cercano, inoltre, di fornire ai malati di AIDS un sostegno morale e materiale
durante il decorso della malattia.
I primi casi di AIDS furono osservati all'inizio degli anni Ottanta
del Novecento: si trattava di decessi di maschi omosessuali,
peraltro sani, vittime di infezioni che, in precedenza, erano
state osservate soprattutto in pazienti che avevano subito
trapianti e, per limitare il pericolo del rigetto dell'organo
trapiantato (vedi Trapianto), erano stati sottoposti a terapie
immunosoppressive, cioè alla somministrazione di farmaci che
rendono le naturali difese del corpo meno aggressive nei
confronti di agenti estranei.
Nel 1983 il medico e virologo francese Luc Montagnier e altri
scienziati dell’Institut Pasteur di Parigi isolarono, dal linfonodo
di un uomo a rischio di sviluppare l'AIDS, quello che sembrava
essere un nuovo retrovirus umano. Poco tempo dopo, sia il
gruppo di Robert Gallo al National Cancer Institute di
Bethesda, nel Maryland, sia il gruppo guidato da Jay Levy
all'Università della California a San Francisco, isolarono un
retrovirus da persone infette dal virus ma non malate
(denominate sieropositive) e da pazienti con AIDS conclamata
(ovvero, che manifestavano già il quadro clinico della
sindrome). Tutti e tre i gruppi avevano così isolato quello che
oggi è noto come HIV.