Posizione socioeconomica
come confondente e
modificatore delle misure
d’effetto negli studi
epidemiologici
Carla Ancona
Obiettivi di uno studio epidemiologico
Misurare l’occorrenza
(in una popolazione e un tempo definito)
Misurare l’effetto di un determinante sull’occorrenza
 L’approssimazione empirica (confrontare l’occorrenza
in gruppi con diversi livelli del determinante)
 La possibilità del confondimento (i gruppi a confronto
differiscono per altri determinanti dell’occorrenza)
 Il controllo in fase di disegno (RCT)
 Il controllo in fase di analisi (aggiustamento in studi
osservazionali)
Confondimento
Esposizione
Confondente
Esito
Obiettivi di uno studio epidemiologico
Valutare gli effetti in rapporto ad altre caratteristiche
 Definizione della misura di effetto
 Analisi per sottogruppi e confronto delle misure di
effetto
 Modelli di regressione con termini di interazione
(rispetto al modello considerato per la combinazione
degli effetti)
Definizione e misurazione della PSE
(oggetto delle sessioni precedenti)
La PSE è associata all’esito?
Studio dell’effetto della PSE su:
Stato di salute
Occorrenza di malattie
Accesso ai servizi
Appropriatezza delle cure
………sono le persone di status sociale basso a
presentare peggiori condizioni di salute, sia in termini
di salute percepita, che di morbosità cronica o di
disabilità.
La quota delle persone che dichiarano di stare male o
molto male è molto più elevata tra quanti hanno
conseguito al massimo la licenza elementare (16,7%)
rispetto ai laureati e diplomati (2,5%).
Soffrono di una patologia cronica grave l’8,2%% delle
persone con laurea o diploma e il 32,5% di quanti
hanno al massimo la licenza elementare.
Condizioni di salute, fattori di rischio e ricorso ai servizi sanitari. ISTAT 2007
Andamento temporale della speranza di vita alla
nascita per genere e PSE. Roma, 1991-2005
Badaloni C et al. sottoposto per pubblicazione a E&P 2008
all
Antonelli–Incalzi R et al.
BMC Public Health 2007
Hip fracture
TUTTE LE CAUSE: Dimessi/1000 e RR per Posizione Socio Economica (PSE)
UOMINI
Oss.
Tasso
RR
pvalue
Tasso x 1000
PSE
PSE
I
81138
70.2
1.00
.
II
86864
71.2
1.01
0.003
III
89356
73.1
1.04
0.000
IV
91376
76.9
1.10
0.000
V
94377
81.3
1.16
0.000
Oss.
Tasso
RR
pvalue
DONNE
Tasso x 1000
PSE
SES 2001
PSE
I
115536
83
1.00
.
II
120509
84.4
1.02
0.000
III
122691
87.1
1.05
0.000
IV
122153
91.2
1.10
0.000
V
125366
96.4
1.16
0.000
Ospedalizzazione potenzialmente evitabile per
reddito. Milano, Bologna, Torino e Roma. Adulti
20-64 anni. 2000
ospedalizzazione totale
3.00
2.50
2.00
1.50
1.00
0.50
0.00
I high
Pirani M et al. E&P 2006
II
III
IV
V low
Studio dell’effetto delle PSE su:
Stato di salute, occorrenza di malattie, accesso ai servizi, appropriatezza delle cure
L’effetto osservato è affetto da confondimento da parte di altre variabili?
PSE
Esito
Confondente
Impossibile progettare RCT
Studi osservazionali (mancanza implicita di randomizzazione), e quindi necessità
di considerare il possibile effetto confondente di altre variabili
Studio dell’effetto delle PSE su:
Stato di salute, occorrenza di malattie, accesso ai servizi, appropriatezza delle cure
Le variabili da considerare come possibili confondenti
non devono rappresentare elementi della ipotizzata
catena causale che lega l’esposizione (PSE) e l’esito
(stato di salute, etc.)
Difficile fare questa valutazione per variabili che non siano l’età (la
maggior parte delle esposizioni ambientali o legate agli stili di vita
possono essere considerate elementi “intermedi”)
La PSE come confondente nella stima dell’effetto di
altre variabili su:
Stato di salute, occorrenza di malattie, accesso ai servizi, appropriatezza delle cure
Esposizione
Esito
PSE
La PSE esercita un effetto sulla genesi delle malattie in
modo mediato
Esito
Esposizione
fumo dieta
PSE
lavoro
Trattamento dei rifiuti e salute
abitare vicino ad una
discarica/inceneritore è
associato ad un aumento di
rischio per la salute?
http://www.epidemiologia.it/?q=node/273
Tabella 1 - Caratteristiche della popolazione residente nel comune di Roma e
nell'area di Malagrotta al censimento 2001.
Roma
n
Malagrotta
%
n
%
area < 3 km
n
%
genere
uomini
donne
1.186.637
1.329.865
47.2
52.8
7.241 49.5
7.378 50.5
3.115 49.4
3.189 50.6
0-14
15-44
45-64
65-79
80-84
85+
327.042
1.045.490
670.383
371.991
53.504
48.092
13.0
41.5
26.6
14.8
2.1
1.9
2.483
6.834
3.507
1.509
131
155
17.0
46.7
24.0
10.3
0.9
1.1
1.084 17.2
3.003 47.6
1.523 24.2
595
9.4
46
0.7
53
0.8
stato
socioeconomico
alto
medio alto
medio
medio basso
basso
missing
481.577
491.675
495.300
511.751
527.051
9.148
19.2
19.6
19.8
20.4
21.0
0
0.0
60
0.4
1.129
7.8
6.795 46.9
6.492 44.8
143
0
0.0
0
0.0
650 10.4
2.217 35.4
3.398 54.2
39
età (anni)
Fano et al. Valutazione epidemiologica della mortalità, dei ricoveri ospedalieri e della salute
riproduttiva nell'area di Malagrotta di Roma. 2007
Prima ipotesi
malattia
ESITO
discarica/inceneritore
ESPOSIZIONE
PSE
Seconda ipotesi
malattia
ESITO
discarica/inceneritore
ESPOSIZIONE
PSE
Malagrotta: SMR adj per età e CSE. Uomini, 1997-2004.
CAUSA (ICD-9-CM)
OSS
età
ATT SMR
Tutte le cause (000-999)
421
423.5
Tumori totali (140-239)
169
153.7 110
90
109
475.0
89 80
98
94
128
170.6
99 85
115
80
43
137
16.9
77 41
131
Colon retto (153-154)
13
Laringe (161)
5
2.5 198
64
463
3.4
148 48
346
Trachea, bronchi e polmoni (162)
50
48.5 103
77
136
56.8
88 65
116
Linfomi non-Hodgkin (200, 202)
2
4.2
47
5
170
4.4
45
5
163
M. ghiandole endocrine e sist. Imm.
(204-279)
11
18.6
59
30
106
22.8
48 24
87
Diabete (250)
11
13.4
82
41
147
16.0
69 34
123
124
148.2
84
70
100
164.0
76 63
90
21
21.7
97
60
148
25.6
82 51
126
M. apparato digerente (520-579)
28
20.1 139
93
201
24.3
115 77
167
Traumatismi e avvelenamenti (800999)
33
26.3 126
86
176
28.8
115 79
161
M.cardiovascolari (390-459)
M.respiratorie (460-519)
16.2
99
IC 95%
età, SES
ATT SMR IC 95%
Fano et al. Valutazione epidemiologica della mortalità, dei ricoveri ospedalieri e della salute
riproduttiva nell'area di Malagrotta di Roma. 2007
Malagrotta: SHR adj per età e CSE. Uomini, 1997-2004.
età
CAUSA (ICD-9-CM)
Tumori totali (140-239)
OSS
395
ATT SHR
398.7
età, SES
IC 95%
ATT
SHR IC 95%
99
90
109
457.3
86 78
95
Stomaco (151)
16
12.7 126
72
205
16.2
99 57
161
Colon retto (153-154)
42
36.8 114
82
154
40.4
104 75
141
Fegato e dotti biliari (155-156)
18
13.3 135
80
213
16.2
111 66
176
Laringe (161)
12
8.6 139
72
243
11.4
106 55
185
Trachea, bronchi e polmoni (162)
45
86
63
115
66.2
68 50
91
Connettivo e tessuti molli (171)
3
2.9 103
21
302
3.4
88 18
256
Linfomi non-Hodgkin (200, 202)
4
38
10
98
12.1
33
9
85
45
42.6 106
77
141
56.8
79 58
106
M.cardiovascolari (390-459)
771
742.7 104
97
111
875.7
88 82
94
M.respiratorie (460-519)
587
518.4 113 104
123
646.9
91 84
98
M. resp.acute (460-466, 480-487)
207
183.7 113
98
129
242.9
85 74
98
M. pol.croniche (490-496)
124
93.2 133 111
159
132.6
94 78
112
Diabete (250)
52.2
10.4
Fano et al. Valutazione epidemiologica della mortalità, dei ricoveri ospedalieri e della salute
riproduttiva nell'area di Malagrotta di Roma. 2007
Occorre aggiustare per PSE quando si studia il ranking
degli ospedali in relazione alla qualità delle cure
erogate?
L’eventuale effetto della PSE sulla “selezione dei
pazienti“ può essere associato alla gravità del paziente
(e quindi all’esito delle cure) e di conseguenza può
avere effetto sul rank delle strutture
La qualità del controllo del
confondimento per PSE
livello dell’informazione:
aggregato vs individuale
Confondimento residuo
Il problema del confronto
Confronto con una
popolazione di riferimento
(appropriata) come alternativa
all’aggiustamento per PSE
Stato di salute della popolazione residente nelle aree
ad elevato rischio ambientale e nei siti di interesse nazionale della Sicilia:
analisi della mortalità (aa 1995-2000) e dei ricoveri ospedalieri (aa 2001-2003)
confronto fra aree e scelta del riferimento
fascia 2, provincia, regione
fascia 1
fascia 2
Enna
Catania
Caltanissetta
Augusta-Priolo
Siracusa
Gela
confine
provinciale
fascia 1 vs fascia 2:
+ somiglianza
socioeconomiche e di
accesso ai servizi
+ popolazione esposta
Ragusa
- potenza statistica
confronto fra aree e scelta del riferimento
Area
Indice di Deprivazione*
Regione Sicilia
3,7
Siracusa (provincia)
Siracusa (comune)
Augusta-Priolo fascia 1
Augusta-Priolo fascia 2
3,0
4,0
2,6
2,8
Catania (provincia)
Biancavilla fascia 1
Biancavilla fascia 2
3,6
3,0
2,9
Caltanissetta (provincia)
Gela (comune)
Gela fascia 1
Gela fascia 2
3,7
4,0
3,6
3,3
Messina (provincia)
Milazzo fascia 1
Milazzo fascia 2
3,9
3,8
3,4
* elaborazione da Cadum et al. 2004
fasce omogenee per
livello socioeconomico
5 variabili proporzionali:
. Licenza elementare
. Case in affitto
. Case senza bagno interno
. Disoccupati o inoccupati
. Famiglie monogenitoriali
confronto fra aree e scelta del riferimento
Area di Gela - ricoveri per malattie tumorali
confronti con la fascia 2 e con la regione.
Maschi
Fascia 2
Sicilia
CAUSA (ICD9)
OSS
tumori totali (140-239)
1460
stomaco (151)
SMR
SMR
113 ***
115 ***
18
51 **
62 *
colon retto (153-154)
68
79 *
85
laringe (161)
50
211 ***
213 ***
bronchi e polmoni (162)
144
108
maligno pleura (163)
9
vescica (188)
172
sist.nervoso centr. (191-192;225)
27
linfomi non-Hodgkin (200,202)
57
morbo di Hodgkin (201)
2
leucemie (204-208)
23
(*) p<.05; (**) p<.01; (***) p<.001
Femmine
Fascia 2
Sicilia
OSS
1683
9
136 ***
77
SMR
129 ***
61
146 ***
147 ***
2
757
128
114
26
149
138
263 *
181
1
31
46
131 ***
110
35
190 ***
147 *
83
39
116
115
130
48
189 ***
168 **
10
130
157
87
151 **
35
28 *
60 *
67
92
SMR
3
10 ***
12 ***
Studio longitudinale sulla mortalità del
personale del MAE
Rapporti standardizzati di mortalità (SMR) per tutte le cause e causa specifica. Dipendenti
Ministero degli Affari Esteri, 1997-2005
Tutte le cause
Tumori
Malattie sistema circolatorio
Malattie apparato digerente
Traumatismi e avvelenamenti
Oss.
46
20
15
1
3
Uomini
Donne
Att. SMR IC 95% Oss. Att. SMR IC 95%
133 34.5 25.3 46.0
16 42 38.1 21.8 61.9
56 35.7 21.8 55.1
12 24 49.5 25.5 86.4
38 39.1 21.8 64.4
2
8 25.7 2.9 92.9
8 12.1 0.2 67.5 12 24.9 5.0 72.8
2
2 91.2 10.2 329.3
Studio della modificazione della
misura di effetto
l’effetto delle PSE su:
Stato di salute, occorrenza di malattie, accesso ai servizi, appropriatezza delle cure
si differenzia a seconda della presenza / assenza o
del livello di altre caratteristiche?
comprensione migliore dei
meccanismi con cui si
esplica l’effetto della PSE
sugli esiti in studio
valutazione dell’effetto delle
politiche per la riduzione delle
diseguaglianze
l’effetto di altre variabili su:
Stato di salute, occorrenza di malattie, accesso ai servizi, appropriatezza delle cure
si differenzia a seconda della PSE?
Le ondate di calore producono gli stessi effetti tra i ricchi e tra i poveri?
L’uso di stent medicati negli interventi di angioplastica coronarica
produce lo stesso vantaggio in pazienti con diverse PSE?
L’ospedale X ha esiti migliori dell’ospedale Y per tutti o solo per i pazienti con PSE
basse?
Impact of Heat Waves on Mortality — Rome, Italy,
June–August 2003
23%
Michelozzi P et al. 2005
Effect of PM10 on mortality, by income and socioeconomic status,
age 35+ years: % increase in risk of dying (and 95% CI) per
a 10 mg/m3 increase in PM10 – Rome 1998-2001
Forastiere F et al. Epidemiology 2008
Associazione tra “italian smoking ban” e eventi
coronarici acuti per posizione socioeconomica
35-64 anni
O
A
RR
65-74 anni
95%IC
O
A
RR
95%IC
1 (alta)
340
360 0.94 0.84 - 1.06
342
349 0.98 0.87 - 1.10
2
383
413 0.93 0.83 - 1.04
388
435 0.89 0.80 - 1.00
3
408
453 0.90 0.81 - 1.01
465
480 0.97 0.87 - 1.07
4
470
508 0.92 0.84 - 1.02
417
501 0.83 0.75 - 0.93
5 (bassa)
535
620 0.86 0.78 - 0.95
514
546 0.94 0.85 - 1.04
Cesaroni et al. Circulation, 2008
Posizione socioeconomica come
confondente o come modificatore delle
misure d’effetto negli studi epidemiologici ?
dipende dal quesito di ricerca,
dall’ipotesi che vogliamo
testare
Sono interessato a priori allo studio della modificazione d’effetto della PSE?
SI
NO
la studio
PSE come potenziale
confondente
Riporto le stime
strato specifiche
SI
Verifico che sia un
modificatore dell’effetto
SI
NO
NO
Stima grezza
aggiusto
Posizione socioeconomica
(PSE) come confondente e
modificatore delle misure
d’effetto negli studi
epidemiologici
Carla Ancona