Varese, 20 Ottobre 2005 La depressione unipolare e la distimia Carlo Fraticelli Carlo Fraticelli Psichiatra Azienda Ospedaliera Universitaria di Varese Varese, 8 Ottobre 2005 Corso di formazione per facilitatori di gruppi di auto aiuto per depressione e ansia Oggi, circa 450 milioni di persone sono affette da disturbo mentale o del comportamento, ma una piccola minoranza ha un trattamento di base I disturbi mentali rappresentano quattro delle prime 10 cause di disabilità nel mondo Il rapporto raccomanda l’integrazione dei trattamenti e dei servizi per la salute mentale nel generale sistema sanitario, particolarmente nella medicina generale Prevalenza lifetime in Italia Nell’arco della propria vita circa un quinto del campione studiato ha sofferto in qualche momento di un disturbo mentale o abuso/dipendenza ESEMeD Alonso et al, 2003 Depressione un problema di salute pubblica E’ comune e disabilitante Disponiamo di trattamenti efficaci I trattamenti non vengono applicati in maniera corretta e sufficiente Un problema di salute pubblica È angoscia, disperazione. È ritrovarsi in un tunnel buio: presente e futuro fanno solo paura. La sensazione che prova chi soffre di depressione viene descritta così. Quando la depressione colpisce, tutto perde di interesse: pessimismo, irritabilità, apatia tolgono la voglia di fare, annullano la voglia di vivere. Spesso sottovalutate, le dimensioni di questa patologia sono impressionanti: secondo i più recenti dati dell'OMS, diventerà nel 2020 la prima causa di disabilità nel mondo. L’OMS pone la depressione nelle sue diverse forme tra i suoi obiettivi primari di intervento. Le parole e le situazioni Malinconia, tristezza, depressione, ansia, eccitazione, mania, stress: questi termini e altri sono entrati nel linguaggio comune, ma spesso con significati imprecisi, che generano ulteriore disorientamento e confusione In verità distinguono diversi modi di essere Alcuni identificano situazioni che si ritrovano in persone sane, altri definiscono condizioni di malattia Lo stigma La confusione è accentuata dall’attuale considerazione sociale dei disturbi emotivi Le malattie della psiche non hanno mai goduto di buona fama Da sempre la nostra cultura ci ha indotti a ritenere umiliante anche solo il sospetto di una malattia mentale Prevale spesso la paura di essere stigmatizzati e isolati Stigma e isolamento Depressione: riconoscere il problema Le variazioni dell’umore La vita è piena di “Up” e “Down” emozionali Nessuno mantiene un umore costante: è caratteristica umana diventare allegro o triste nei diversi momenti della vita Dunque essere tristi è esperienza normale del vivere e ha una funzione adattativa; significa fermarsi, vedere cosa ci succede, per riorganizzare le difese Essere allegri consente di sfruttare meglio le occasioni favorevoli Le oscillazioni del tono dell’umore da D’Agostini, 2003 Quando la tristezza diventa depressione L’elemento da chiarire è il limite fra le alterazioni dell’umore considerabili normali e quelle per cui occorrerà cercare aiuto Parliamo di depressione quando il periodo “down” perdura e interferisce con il funzionamento sociale e lavorativo La depressione clinica interessa l’umore, la mente, il corpo ed il comportamento Quando la tristezza diventa depressione Due persone non diventano depresse nello stesso modo Avere alcuni sintomi e per un periodo non eccessivo di tempo non significa che una persona è clinicamente depressa (es situazioni di perdita) La tristezza può approfondirsi al di là del fisiologico, essere presente per lunghi periodi, diventando disabilitante; diventa malattia che necessita di un intervento Depressione: i numeri Nell’arco della vita, tra il 15 e il 60% dei soggetti è a rischio di “manifestazioni di tipo depressivo” Utilizzando criteri rigorosi il National Institute of Mental Health in un’indagine multicentrica ha evidenziato nella popolazione adulta una prevalenza dell’episodio depressivo maggiore di circa il 5-7% nell’arco della vita Disturbi dell’umore nella popolazione generale Depressione Maggiore 5-7% Disturbo bipolare 0,4-1,2% Disturbo ciclotimico 0,4-3,5% Disturbo distimico 2,3-3,8% Cassano et al, La depressione, diagnosi e terapia UTET Periodici Scientifici, 1996 Una condizione diffusa di grave sofferenza In Italia oltre 6.000.000 milioni di persone sono affette da depressione Colpisce donne e uomini, con un rapporto di 2 a 1: la ricerca attuale esplora i motivi biologici, del ciclo vitale, psicosociali di questa differenza di genere Nell’arco della vita colpisce il 20-25% delle donne ed il 10 % degli uomini In testa le casalinghe (39.4), poi i pensionati (14.5%), gli impiegati (12.1%), gli operai (10.3%); seguono commercianti, insegnanti, agricoltori, professionisti e artigiani Una condizione diffusa di grave sofferenza che può essere curata I trattamenti possono alleviare i sintomi in oltre l’80% dei casi A causa dell’insufficiente riconoscimento, la depressione continua a causare sofferenze evitabili COSTI TOTALI DELLE MALATTIE MENTALI NEGLI USA - 1990 Costi totali delle malattie mentali 147.847 miliardi di $ Disturbi d’ansia 31% Disturbi affettivi 26% 21% 22% Disturbi dello spettro schizofrenico Altri disturbi psichiatrici 0 10 20 30 40 50 miliardi Rice & Miller, 1998 Costi della depressione in Italia % della complessivaspesa 70 68 60 50 40 30 19 20 6 10 4 3 0 Ricoveri Farmaci Esami di laboratorio Visite specialistiche Visite MMG Tarricone, 1997 Molte persone depresse non riescono ad essere aiutate, perché non viene riconosciuto il loro problema da Pancheri e Brugnoli, 1999 Ritardo diagnostico L’età media di insorgenza della depressione si colloca tra 20 e 30 anni Ma da lì al momento della diagnosi possono trascorrere una media di 4-5 anni, cadenzati da vane trafile e ricadute I campanelli d’allarme (ad esempio sintomi somatici e altre manifestazioni) sono spesso sottovalutati o malinterpretati Bogetto, SOPSI 2002 Disturbi depressivi unipolari e disturbi bipolari DISTURBI DEPRESSIVI UNIPOLARI Le oscillazioni eccessive avvengono solo in un senso, caratteristicamente negativo, verso il basso DISTURBI BIPOLARI Alternarsi, pur con diverse frequenze di oscillazione dell’umore, di momenti di depressione, normalità e mania Presenza dei disturbi psichici nella popolazione lombarda Depressione - Usando dati epidemiologici relativi ad un ampio spettro di disturbi depressivi, si stima che, in Lombardia, soffrano di depressione circa 700.000 persone/anno. Se si limita il campo al solo disturbo depressivo maggiore, la popolazione affetta da depressione ammonterebbe a 415.000 persone ogni anno. Regione Lombardia Piano Regionale Salute Mentale 2004 Presenza dei disturbi psichici nella popolazione lombarda Disturbo affettivo bipolare - Tale diagnosi comprende l’episodio maniacale, la sindrome affettiva bipolare, la ciclotimia, l’episodio affettivo misto. Nella popolazione generale vi sono 12 individui ogni mille (non vi è differenza di sesso) che soffrono di questi disturbi. Considerando tale dato, ogni anno in Lombardia soffrirebbero di un disturbo bipolare 95.000 persone Regione Lombardia Piano Regionale Salute Mentale 2004 Disturbi psichici nella popolazione lombarda (persone >14 a. per anno) Depressione 700.000 Disturbo Affettivo Bipolare Disturbi d’Ansia Schizofrenia 95.000 980.000 32.000/48.000 Regione Lombardia Piano Regionale Salute Mentale 2004 Disturbo Bipolare Disturbo Bipolare 1,2% Alternanza di episodi depressivi con uno o più episodi di eccitamento maniacale (umore euforico, iperattività, logorrea, idee di grandiosità, aggressività, insonnia, disinibizione) La frequenza e l’alternanza di episodi depressivi e maniacali varia da caso a caso “Quando sei in stato maniacale alle due del mattino, perfino l’ospedale dell’UCLA possiede una certa attrattiva. Un mattino d’autunno di quasi vent’anni fa, quell’agglomerato di edifici generalmente poco interessante divenne il centro di attenzione del mio sistema nervoso sensibilissimo e attento. Come attraverso vibrisse palpitanti, con le antenne ritte e gli occhi mobili come quelli di un uccello in volo, percepivo tutto che mi circondava. Correvo, correvo veloce e forsennata sfrecciando avanti e indietro nel posteggio dell’ospedale, tentando di consumare quell’energia maniacale, inesauribile e convulsa.”……… Lo spettro affettivo mania grave ipomania (da lieve a moderata) umore normale/in equilibrio depressione da lieve a moderata depressione grave Classificazione delle Sindromi Depressive • Depressione maggiore: episodio singolo • Depressione maggiore ricorrente • Disturbo bipolare • Distimia • Reazioni depressive • Depressioni secondarie a malattie organiche • Depressioni indotte da farmaci Disturbi depressivi unipolari • Depressione maggiore: episodio singolo • Depressione maggiore ricorrente • Distimia • Reazioni depressive • Depressioni secondarie a malattie organiche • Depressioni indotte da farmaci Depressione Maggiore Episodio Depressivo Maggiore criteri diagnostici ICD-10 • Tono dell’umore depresso • Anedonia • Astenia • • • • Perdita autostima Idee di colpa e inutilità Visione pessimistica del futuro Pensieri di morte, idee e/o condotte autolesive • Disturbi del sonno • Disturbi dell’appetito • Riduzione concentrazione e attenzione I sintomi devono essere presenti da almeno due settimane TONO DELL’UMORE DEPRESSO “Come è stato l’umore negli ultimi tempi? Ci siamo sentiti giù, depressi?” da D’Agostini, 1995 ANEDONIA • Perdita di interesse o piacere nelle cose che di solito piacevano • Può essere il sintomo più importante e utile per la diagnosi da D’Agostini, 1995 ADINAMIA • Riduzione o perdita di energia • Astenia e facile affaticabilità da D’Agostini, 1995 I sintomi devono essere presenti almeno da 2 settimane Nella depressione maggiore le persone presentano alcuni o tutti i sintomi descritti per almeno 2 settimane Episodi della malattia possono verificarsi una, due o più volte nel corso della vita (Depressione Maggiore Ricorrente) Domande che possono aiutare a identificare la depressione Ha perso interesse e piacere nelle cose che di solito le piacevano? Ha perso energia e si è sentito troppo stanco? Si sente triste o depresso? Ha notato un cambiamento nel sonno? E’ utile fare domande su irritabilità, appetito, perdita/aumento di peso, sentimenti di disperazione o colpa, difficoltà di concentrazione/attenzione, agitazione o rallentamento psicomotorio, pensieri suicidari I sintomi sono presenti da almeno 2 settimane? Forma melanconica Presenza di una sindrome somatica: - anedonia e perdita di reattività emotiva - risveglio precoce (> 2 ore prima) - ritardo psicomotorio o agitazione - Perdita marcata di appetito - Calo ponderale >5% della massa corporea in mese Perdita di libido Presenza di sintomi psicotici (deliri, allucinazioni) o stupore depressivo nelle forme più gravi Come valutare la gravità di un Episodio Depressivo ? Tipo ed intensità dei sintomi depressivi Durata dell’episodio Compromissione delle attività sociali, lavorative e scolastiche Distimia La distimia 2,3-3,8% E’ l’espressione cronica della malattia depressiva La distimia si distingue dalla depressione maggiore per: - durata (si prolunga nel tempo: almeno 2 anni) - dimensione quantitativa (minore forza con cui si presenta il quadro clinico) Decorso talvolta interrotto da brevi periodi con assenza o attenuazione dei sintomi La distimia Durata e sintomi • Durata di almeno 2 anni dei sintomi • Umore depresso + 2 sintomi - scarso appetito o iperfagia - insonnia o ipersonnia - scarsa energia o astenia - bassa autostima - difficoltà di concentrazione o nel decidere - sentimenti di disperazione La distimia La “minore gravità” della sintomatologia ha portato ad una erronea interpretazione del suo rischio di sofferenza individuale, sociale ed economico, facendola considerare meno grave della depressione detta maggiore La distimia Proprio la durata e la manifestazione clinica sfumata rendono la distimia d’impatto invalidante molto elevato Ad esempio la lunga durata espone il paziente ad alto rischio di aggravamento e suicidario La sintomatologia sfumata, tipica della distimia, induce a considerarla più che una patologia un tratto di personalità sia da parte di chi ne soffre che delle persone che gli stanno vicino: ciò porta a difficoltà nel riconoscimento Depressione doppia Presenza di Distimia per almeno 2 anni prima di un Episodio Depressivo Maggiore (DM) Prevalenza lifetime di DM in Distimia - 80% Tassi più bassi di risposta ai trattamenti Risposte meno robuste Aumento del tasso di viraggio in disturbo bipolare Depressione post partum “Maternity (o baby) blues” Dopo il parto molte donne hanno oscillazioni dell’umore. Un momento felici, il momento dopo scoppiano a piangere. Possono sentirsi depresse, incapaci di concentrazione, non avere appetito, non riuscire a dormire anche quando il piccolo dorme Questi sintomi di solito iniziano 3-4 giorni dopo il parto e possono durare qualche giorno Il 9-20% delle donne che partorisce soffre di questa forma depressiva che si risolve spontaneamente entro 10 giorni dal parto: maternity blues Depressione post partum Il maternity blues è considerato una normale espressione della maternità ai suoi inizi Tuttavia, alcune donne presentano un peggioramento dei sintomi o un loro prolungarsi nel tempo. Si parla allora di depressione post partum Sebbene molte donne si deprimano subito dopo il parto, alcune iniziano a sentirsi “giù” alcune settimane o mesi dopo il parto Nella lista di sintomi depressivi possibili, compare il timore di nuocere al bambino La psicosi post partum A volte il disagio psichico può assumere le caratteristiche della psicosi post partum (2 madri su 1.000) La prevenzione è importante ed è possibile identificare le donne a rischio Precedente depressione post partum Presenza di depressione non correlata alla gravidanza Grave sindrome premestruale Altre hanno altri fattori di rischio evidenti come: - attriti relazionali (difficoltà coniugali) - isolamento sociale - dipendenze - gravidanze indesiderate - eventi di vita stressanti durante la gravidanza o dopo il parto I DISTURBI DELL’UMORE POSSONO COMPARIRE IN QUALSIASI ETA’ I sintomi della Depressione nell’adolescenza Equivalenti depressivi Chiusura sociale Irritabilità e aggressività Ridotto rendimento scolastico Disordini alimentari Disturbi del sonno Abuso di alcol e droghe I sintomi della Depressione nell’adolescenza Nei ragazzi più frequente rispetto alle ragazze l’esternalizzazione sintomatologica (disturbi del comportamento - con irritabilità, litigiosità, conflittualità - , abusi alcolici, tossicofilia, traumatismi ripetuti) Nelle ragazze più frequenti rispetto ai ragazzi manifestazioni ansiose, disturbi dell’alimentazione Per entrambi i sessi problemi scolastici, abulia, noia, umore triste In età giovanile La depressione nell’anziano La depressione nell’anziano La diagnosi di depressione non è sempre agevole Fattori quali l’età, il grado di autoconsapevolezza, la frequente copresenza di malattia fisica possono complicare la presentazione La depressione può presentarsi con “sintomi fisici non spiegabili” Negli anziani, l’umore depresso può essere assente o minimizzato dalla persona: invece possono predominare i sintomi somatici Depressione a insorgenza tardiva Sottodiagnosticata e sottotrattata Ad elevato rischio suicidario Ad elevato tasso di ricadute Ad elevato tasso di cronicizzazione Peggiora la prognosi delle malattie somatiche Non è una risposta normale alla vecchiaia NIH Panel On Depression in Late Life, 1992 Conclusioni La depressione è un rilevante problema di sanità pubblica E’ essenziale conoscere sintomi e modalità di presentazione della depressione, per poter accedere a cure adeguate e tempestive Deve essere favorita una informazione corretta