Agenzia sanitaria regionale
Il rischio biologico occupazionale
in ambito sanitario:
di che cosa abbiamo bisogno oggi
Dott. Pietro Ragni
XVII sec.
Bernardino Ramazzini
“I clinici raramente si ammalano, ma quando ciò succede non
ne attribuiscono la causa contingente alla vita sedentaria o allo
stare in piedi, come avviene invece per i giuristi, ma al troppo
camminare.
È sorprendente come come durante gravi epidemie, febbri
maligne, pleuriti ed altre malattie che si diffondono nella
popolazione, i clinici ne rimangano immuni, quasi per un
privilegio della loro professione.”
“Ciò credo si debba ricondurre non tanto alle precauzioni
adottate quanto al molto esercizio e al buon umore, perché
tornano a casa ben carichi di denaro.
Io ho osservato che i medici non stanno mai tanto male
come quando nessuno sta male.”
B. Ramazzini, , Le malattie dei lavoratori,
XX sec.
Sala operatoria, Bologna
XXI sec.
……..
A quali rischi si è esposti
(L’epidemiologia)
Quanti sono gli incidenti?
Stime:
ogni anno in Europa si verifica 1 milione di lesioni da aghi
(Dee May, 2001).
N. esposizioni percutanee/mucocutanee segnalate in Italia: 50.000 /anno
Quanti sono gli incidenti?
I tassi di esposizioni percutanee sono studiati soprattutto con il sistema di
sorveglianza nazionale SIROH e con il SIROH del Piemonte
Sono espressi con diversi indicatori e risultano comunque consistenti:
 5-13 esposizioni /100 posti letto/anno
 5,4 esposizioni per 100 dipendenti/anno
 da 1 a 11 esposizioni / 100 FTE*
(*Full Time Equivalent, 1 FTE = una persona che lavora per 8 ore in un giorno)
Esposizioni percutanee per 100 anni-persona,
Per categoria professionale e area di lavoro - SIROH
Housekeeper
MD
12
Nurse
10
Midwife
Technician
8
GM general medicine
%
MS medical specialty
6
GS general surgery
SS surgical specialty
4
ID infectious disease
ICU intensive care
2
D dialysis
0
L laboratory
GM
MS
GS
SS
ID
ICU
D
L
O
O other
Puro et al, Infect Control Hosp
Epidemiol 2001; 22:206-10.
Esposizioni percutanee ad alto rischio
per 100 anni-persona, per categoria professionale e
area di lavoro - SIROH
Housekeeper
MD
Nurse
12
Midwife
%
10
Technician
8
GM general medicine
MS medical specialty
6
GS general surgery
SS surgical specialty
4
ID infectious disease
ICU intensive care
2
D dialysis
L laboratory
0
GM
MS
GS
SS
ID
ICU
D
L
O
O other
Puro et al, Infect Control Hosp
Epidemiol 2001; 22:206-10.
SARS
H7N3
Human monkeypox
XDR-TB
Infezioni occupazionali da HIV riportate in letteratura
USA
Europa (Italia)
Altri Paesi
Totale
Documentate
Sept 1997
52
31 (5)
11
94
June 1999
55
35 (5)
12
102
Dic 2002
57
40 (5)
14
111
Infezioni occupazionali da HIV riportate in letteratura
USA
Europa (Italia)
Altri Paesi
Totale
Possibili
Settembre 1997
114
43 (0)
13
170
Giugno 1999
136
68 (0)
13
217
Dicembre 2002
139
80 (0)
14
233
UN PROGRAMMA IDEALE
PER CONTROLLO RISCHIO BIOLOGICO
1.
Monitoraggio delle esposizioni a rischio biologico e delle infezioni
occupazionali
2.
Sorveglianza sanitaria
4.
Profilassi vaccinale
5.
Profilassi post-esposizione
6.
Dispositivi di protezione individuale e collettiva
7.
Dispositivi sicuri
8.
Formazione
Il monitoraggio
delle esposizioni a rischio biologico e delle
infezioni occupazionali
Occorre monitorare le esposizioni con strumenti
adeguati a fornire informazioni epidemiologiche:
• Entità del rischio
• Fattori di rischio
• Efficienza delle misure di prevenzione e delle
misure di protezione
Esposizioni parenterali
Esposizioni respiratorie
• Scheda epidemiologica per
ogni incidente
• Inchiesta epidemiologica per
esposizione a contagio TB
• indagine sulle cause del
singolo incidente e/o
dell’insieme di quelli rilevati
• valutazione dei tassi di
cutipositività e di cuticonversione
• ritorno delle informazioni con
evidenza delle situazioni a
maggior rischio report
• altre patologie a trasmissione
aerea
Coordinamento c/o INMI Lazzaro Spallanzani, Roma
Studio Italiano Rischio Occupazionale
HIV (SIROH-EPINet)
• 1986-1993: Incidenza di infezione da HIV dopo esposizione
occupazionale ad HIV+ (29 ospedali)
• 1992-1993: Incidenza di sieroconversione anti-HCV dopo
esposizione occupazionale ad HCV+ (29 ospedali)
• 1994-2007: Studio delle caratteristiche e dei meccanismi delle
esposizioni occupazionali, indipendentemente dall’infettività della
fonte (40 ospedali + 2 sistemi regionali nel 2006)
• 1990-1996: Registro Italiano di Profilassi Post- Esposizione con
Zidovudina
• 1997-2007: Registro Italiano di Profilassi Post- Esposizione con
Antiretrovirali
44 Centri attivi nel 2007
+
Reg. Piemonte e APSS Trentino
Direzione Sanitaria
14
Medicina Preventiva
8
Malattie Infettive
7
Medicina del Lavoro
5
SPP
4
Medico competente
4
Altro
2
SIROH,
28/05/2007
Ospedali partecipanti al programma
A.O-Padova
A.O. Ospedali Riuniti-Bergamo
A.O. Spedali Civili-Brescia
INMI Spallanzani IRCCS-Roma
IRCCS S. Matteo-Pavia
A.O. S. Camillo-Forlanini-Roma
A.O. Cotugno-Napoli
Ospedale Amedeo di Savoia-Torino
A.O. S. Croce-Carle-Cuneo
A.O. SS. Biagio e Arrigo-Alessandria
A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda-Milano
Policlinico Universitario A. Gemelli-Roma
Ospedale Civile-Cittadella (PD)
A.O. Universitaria S. Martino-Genova
Ospedale Maggiore -Pizzardi-Bologna
E.O. Ospedali Galliera-Genova
Arcispedale S. Maria Nuova-Reggio Emilia
A. O. A. di Summa-Brindisi
APSS -Ospedale Civile-Rovereto
Ospedale A. Murri-Fermo (AP)
APSS -Ospedale Santa Chiara-Trento
A. O. Universitaria -Modena
SIROH,
Ospedale Generale-Guastalla
28/05/2007
Ospedale G.B. Grassi-Ostia (RM)
Ospedale Sant’Anna-Como
Ospedale S. Paolo-Civitavecchia (RM)
P.O. S.Spirito-Pescara
Azienda USL-Parma
Ospedale-Rivoli (TO) + SIOP
Ospedale della Misericordia-Grosseto
Ospedale S. Donato-Arezzo
Policlinico Monteluce-Perugia
Azienda USL-Verona
Presidio Ospedaliero-Arco (Trento)
Ospedale S. Andrea-La Spezia
Ospedale Civile-Vicenza
ASL2 Isontina - (GO)
A.O. SS. Annunziata-Taranto
A.O.-Melegnano
Ospedale Maggiore-Trieste
Ospedale Bellaria-Bologna
AUSL-P.O. Rovigo
A.O. Bolognini-Seariate (BG)
AUSL-Chioggia
SIROH,
28/05/2007
SIROH 1994-2007
69419 incidenti in 107 centri
25%
Percutanee
Mucocutanee
75%
SIROH,
28/05/2007
SIROH,
28/05/2007
SIROH,
28/05/2007
65,000 operatori
sanitari
(40 ospedali)
31,888 posti
letto (40
ospedali)
40,400,000
presidi con
ago utilizzati
per anno (23
ospedali)
SIROH,
28/05/2007
I Dispositivi sicuri
(Needlestick-Prevention Devices, NPD)
Esposizioni percutanee per procedura
SIROH, 1994-2003
Prelievo
arterioso 3,2%
Non noto 9,7%
Prelievo venoso
19,3%
Glucostick 2,4%
Altro 3,2%
Posiz.
agocannula
33,3%
Iniezione 25%
Raccolta
campioni 3,9%
SIROH, rapporto
interno, 12/ 2003
Esposizioni percutanee per presidio
SIROH, 1994-2003
Vacuum Tube
Phlebotomy
Systems 3,5%
Sharps 15,6%
Other hollowbore needles
8,6%
Lancet 4,3%
Suture needle
12,8%
Disposable
syringe 28,7%
IV catheter 6,4%
Winged steel
needle 17,2%
SIROH, rapporto
interno, 12/ 2003
Tassi di puntura con ago cavo per 100,000 presidi
utilizzati – 19 ospedali, SIROH
16
14
12
10
8
6
4
2
0
90-94
Siringa
95-99
Butterfly
VTPS
Agocannula
SIROH, rapporto
interno, 12/ 2000
I costi delle punture accidentali
I costi delle punture accidentali
Costi diretti :
- la determinazione dello stato sierologico del paziente fonte;
- la determinazione dello stato sierologico dell’operatore esposto;
- la profilassi post-esposizione per sorgente positiva ad HBV;
- la profilassi post-esposizione per sorgente positiva ad HIV;
- il monitoraggio terapeutico per lo svolgimento delle profilassi;
-
il monitoraggio dello stato sierologico post-esposizione
dell’operatore (fino a 12 mesi)
circa 375 € /evento (attualizzato al 2003)
La stima non tiene conto dei costi generali (personale, risorse, ecc.)
Mazzei, 2004
I costi delle punture accidentali
Tovoli, 2006
I costi delle punture accidentali
Costi indiretti :
dovuti alla perdita di produttività degli operatori soggetti ad incidente.
Di difficile quantificazione, ma consistenti, per: l’evento dell’incidente in
sé, la necessità di esami diagnostici, giornate di malattia per gli effetti
collaterali dei farmaci
Costi “intangibili”
generati da fattori come l’ansia e lo stress dell’operatore coinvolto. Un
recente studio svolto in Canada12 ha stimato tale valore, attraverso la
metodica della “Willingness to Pay”, in circa $ 1.270 (circa € 1.300).
I costi delle punture accidentali
Costi correlati al trattamento delle patologie
in quei casi in cui i trattamenti profilattici risultano inefficaci.
I trattamenti terapeutici di queste patologie, pur rare, sono estremamente
costosi.
Costi per indennizzo e per motivi legali
Possono essere altissimi, anche di molte centinaia di migliaia di €
Costo di immagine (esterna e interna) per eventi di
particolare gravità (HIV)
Non quantificabili economicamente, ma rilevanti
I Dispositivi sicuri
Una nuova generazione di presidi protettivi di sicurezza
Presidi di sicurezza
Presidi convenzionali
Presidi Medici Stupidi
Connettori IV senza ago o con ago retrattile
ESEMPI DI DISPOSITIVI SICURI (1)
• Camicia per provette a vuoto con ago schermato
• Ago a farfalla con guaina protettiva incorporata
• Aghi da sutura a punta smussa in ginecologia e sutura piani sottocutanei
• Cateteri vascolari di sicurezza con mandrino schermato
• Bisturi a lama retrattile monouso, dispositivi per cambio lama
• Lancette di sicurezza per prelievi capillari
ESEMPI DI DISPOSITIVI SICURI (2)
•Provette capillari di plastica per Hct o emogas
• Linee luer lock o simili
• Clips per telini senza punta tagliente
• Guanti antitaglio anatomia patologica o mano non dominante chirurgo o
ferrista
• Cucitrici o strisce adesive per la sutura finale della cute
I Dispositivi sicuri
(Needlestick-Prevention Devices, NPD)
L’efficacia
Riduzione del rischio delle punture accidentali (PA)
e messa a disposizione dei dispositivi di sicurezza
Gesto
effettuato
PA per 105
PA per 105
gesti (1990) gesti (2000)
% di
riduzione
delle PA
% dispositivi
di sicurezza
ordinati
(2000)
Prelievo capillare
7
1
86 %*
93 %
Emocoltura
46
7
85 %*
76 %
Micro-perfusione
31
7
77 %*
48 %
Prelievo venoso
23
7
70 %*
41 %
Catetere perif.
26
9
65 %*
24 %
Prelievo arterioso
17
12
29 % (ns)
1%
* p < 0,01
D. Abiteboul
Gerarchia del rischio
Numero di punture / 105 gesti effettuati
Rischio
basso
Rischio
elevato
1990
2000
Lancette per prelievo capillare
7
Iniezione SC
11
Prelievo Arterioso
17
Prelievo EV
23
Rimozione del micro-perfusione
31
Posizionamento del catetere perif. 26
Prelievo EV-Emocoltura
46
CVC permanente
410
1*
3*
12
7*
7*
9*
7*
25*
Totale
18,2
4,72*
(* p < 0,01)
D. Abiteboul
Impatto dei dispositivi di sicurezza sul rischio di puntura
accidentale durante gli accessi endovenosi
(per 100 000 dispositivi ordinati)
Dispositivi
catetere
- non protetti
- protetti
Butterfly
- non protetti
- protetti
Sist. A vuoto
- non protetti
- protetti
Totale
- non protetti
- protetti
a
b
Materiali
ordinati
136 651
107 641
28 010
266 801
120 674
146 127
328 766
122 837
205 929
PA
351152
380066
PA/105 RRa
dispositivi
ICa
p
17
1
15.8
3.6
1
0.23 0.03-1.70
0.15b
16
7
13.2
4.8
1 1.14-6.73
0.36 0.15-0.88
0.02c
6
3
4.9
1.4
1
0.30 0.07-1.19
0.09 b
39
11
11.1
2.9
1
0.32 0.16-0.65 < 0.01c
RR = rischio relativo e intervallo di confidenza a 95%
Test esatto di Fischer
c
Chi2 di Pearson
d Rischio relativo aggiustato sul tipo di materiale
D. Abiteboul
Utilizzo dei dispositivi di sicurezza
e riduzione del rischio
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center:
Effetto dell’implementazione dei presidi di
sicurezza sul tasso di ferite percutanee*
•
Studio “prima e dopo” al Memorial Sloan-Kettering, ospedale
oncologico a NYC
•
Confronto fra i dati del 1998-2000 relativi alle ferite con taglienti,
prima che i presidi di sicurezza venissero introdotti all’interno
dell’ospedale, con i dati del 2001-2002, dopo la totale conversione
all’utilizzo dei presidi di sicurezza
* Sohn
S, Eagan J, Sepkowitz KA, Zuccotti G. Effect of implementing safety-engineered devices
on percutaneous injury epidemiology. Infect Control Hosp Epidemiol 2004 (July);25:536-542.
Risultati dello studio al Memorial Sloan-Kettering:
1998-2000 vs 2001-2002
• Diminuzione complessiva del tasso di
esposizioni percutanee:
58%
– Tasso annuo di esposizione percutanea pre-conversione:
34 /1.000 anni/operatore
– Tasso annuo di esposizione percutanea post-conversione:
14 /1.000anni/operatore
Sohn S, Eagan et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2004 (July);25:536-542.
Risultati dello studio al Memorial Sloan-Kettering:
1998-2000 vs 2001-2002
• Diminuzione del tasso di esposizioni
percutanee in infermieri:
75%
(gruppo professionale con il più ampio decremento)
Sohn S, Eagan et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2004 (July);25:536-542.
Risultati dello studio al Memorial Sloan-Kettering:
1998-2000 vs 2001-2002
• Diminuzione degli incidenti con aghi cavi:
71%
Sohn S, Eagan et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2004 (July);25:536-542.
XXI sec.
The Needlestick Safety and Prevention Act
November 6, 2000