Roma – SSEF, 9 marzo 2009
I sistemi sanitari regionali in Italia
Verso l’identificazione dei fattori di
differenziazione nell’erogazione dei servizi
Gilberto Turati
Università di Torino
La ricerca
• Il sistema sanitario in Italia: differenze
interregionali e fattori di spiegazione
• Coordinata dal CAPP Modena (P. Bosi, C.
Guerra, N. Dirindin) per la Regione Emilia
Romagna
• Due parti
– Costruzione/discussione di una base dati sulla sanità
regionale
– Approfondimenti su ristrutturazione rete ospedaliera,
spesa privata, integrazione socio-sanitaria, piani
sanitari regionali, …
• Idealmente, con aggiornamenti periodici
2
Questa presentazione …
• E’ basata sulla prima parte della ricerca: è
un “commento ragionato” alla base dati
(Caroppo e Turati, 2007)
• A differenza di altri lavori di questo genere:
– presenta serie storiche più lunghe
(prospettiva di medio/lungo periodo)
– organizza i dati secondo la classificazione
OCSE – System of Health Accounts
– organizza i dati secondo una logica
economica (input e output, struttura dei
“mercati”, …)
3
La classificazione OCSE
• La spesa sanitaria complessiva può essere
scomposta lungo tre direzioni
– il finanziamento (pubblico e privato; contributi,
imposte erariali, imposte locali; out-of-pocket,
assicurazioni integrative, …)
– le funzioni (servizi ospedalieri, servizi diagnostici,
farmaci, …)
– i produttori (pubblici e privati; ospedali, RSA,
farmacie, medici specialisti, …)
• Qui trascurerò il finanziamento per concentrarmi
su funzioni e produttori  fattori di
differenziazione nell’erogazione di servizi
4
Indice della presentazione
• La spesa sanitaria
– le determinanti della spesa
– le determinanti della salute e l’equità
• Il finanziamento (prospettive)
• Le funzioni
• I produttori
– Assistenza territoriale e ospedaliera
• Conclusioni: modelli regionali?
5
La spesa sanitaria
Determinanti della spesa
Determinanti della salute
La spesa sanitaria complessiva
• Problemi di definizione
– Spesa sanitaria pubblica e privata
– Spesa sanitaria corrente e per investimenti
• Dettaglio regionale indisponibile per la
spesa per investimenti
• Spesa per investimenti pubblica circa il
2,5% del totale negli ultimi anni (ma le
differenze interregionali potrebbero essere
significative)
7
La spesa sanitaria complessiva
Evoluzione della spesa sanitaria totale in alcuni paesi OCSE
(% del PIL, 1980-2000)
14
12
10
8
6
4
2
Francia
Germania
Italia
Regno Unito
20
00
19
98
19
96
19
94
19
92
19
90
19
88
19
86
19
84
19
82
19
80
0
Stati Uniti
8
La spesa sanitaria corrente totale
Evoluzione della spesa sanitaria corrente pubblica e privata per
macro-aree (% del Pil, 1985-2003)
12,0
10,0
Nord-Ovest
8,0
Nord-Est
Centro
6,0
Meridione
Isole
4,0
ITALIA
2,0
0,0
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
9
Le determinanti della spesa
• Un problema aperto, soprattutto per la
mancanza di un modello teorico “macro”
che possa guidare l’analisi
• Dalla rassegna di Gerdtham e Jönsson
(2000)
– il fattore più importante è il PIL
– l’elasticità al PIL è ≥ 1
• Difficoltà nel disegnare policy
10
Le determinanti della spesa
• Numerose altre variabili dai lavori empirici,
influenzabili dalla policy:
– Peso del pubblico nella produzione e nel
finanziamento (+)
– Esistenza di un SSN (centralizzazione del
budget rispetto a un sistema di mutue) (-)
– Peso della spesa ospedaliera sul totale (+)
– Densità dei medici in rapporto alla
popolazione (+)
11
Le determinanti della spesa
• Segue…:
– Forme di “concorrenza” fra produttori (-)
– Modalità di remunerazione dei produttori
– Forme organizzative dei produttori
– Presenza di un sistema di trasferimenti
pubblici tra livelli di governo (flypaper effect,
soft budget constraint) (+)
• Abbiamo – nella maggior parte dei casi –
delle correlazioni, non dei legami causali
12
Le determinanti della spesa
• Problemi dei lavori empirici:
– Mancanza di un framework teorico
– Qualità e confrontabilità dei dati fra paesi
diversi
– Dimensione del campione, ridotta soprattutto
nella lunghezza temporale
– Ipotesi implicita di “uguaglianza dei
coefficienti” fra paesi diversi
– Spesa “equilibrio del mercato”
13
Le determinanti della spesa
• Questioni aperte rilevanti per la policy:
– Sono fattori di domanda o di offerta a guidare
l’evoluzione della spesa? I fattori di domanda
prevalgono nel lungo periodo e quelli di
offerta nel breve? E la tecnologia?
– Quale relazione tra la componente pubblica e
quella privata?
14
La domanda:
le determinanti della salute
Non
modificabili
•
•
•
Genetica
Sesso
Età
Socio-Economici
• Povertà
• Occupazione
• Esclusione
sociale
• Istruzione
Ambientali
•
•
•
•
Aria
Acqua e
alimenti
Abitato
Ambiente
sociale e
culturale
Stili di vita
•
•
•
•
•
•
Abitudini
alimentari
Attività fisica
Fumo
Alcol
Attività
sessuale
Assunzione di
farmaci
Accesso ai
servizi
•
•
•
•
Tipo di
sistema
sanitario
Servizi
sociali
Trasporti
Attività
ricreative
15
Le determinanti della salute: l’età
0-14 anni
15-64 anni
over 65
1985
2003
1985
2003
1985
2003
Nord
16.6
12.8
69.2
66.9
14.2
20.2
Centro
17.5
13.0
68.4
66.4
14.1
20.7
Sud
23.8
16.6
65.1
66.8
11.1
16.6
ITALIA
19.4
14.2
67.6
66.8
13.1
19.0
16
Le determinanti della salute: le
condizioni socio-economiche
• La curva di Preston: ↑ PIL => ↑ aspettativa di vita
• Diversi canali:
– diretto: vincoli di liquidità per accedere ai servizi
(anche pubblici, per co-payment e costi “di trasporto”)
– indiretto: reddito è una proxy di altre misure di disagio
17
Le determinanti della salute: le
condizioni socio-economiche
Donne di 40 anni e più che si sono sottoposte a mammografia senza
sintomi o disturbi per grado di istruzione (1999/2000, %)
80.0
70.0
60.0
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
Laurea
Diploma scuola Licenza scuola Licenza scuola
media superiore media inferiore
Nord
Centro
Nessun titolo
elementare
Sud
ITALIA
18
Le determinanti della salute: le
variabili ambientali
• Situazione di disagio ambientale peggiore
in alcune aree del Sud rispetto al resto del
paese, ma anche minor attivismo nei
confronti dei problemi ambientali
• Situazione di disagio sociale peggiore in
alcune aree del Sud rispetto al resto del
paese
19
Le determinanti della salute: i
comportamenti individuali
• Sorprendentemente simili tra le diverse aree
del paese
Fumatori per classe di età (Maschi e femmine, 1999, %)
40.0
35.0
30.0
25.0
20.0
15.0
10.0
5.0
0.0
15-24
25-34
Nord
35-44
Centro
45-54
Sud
55-64
ITALIA
65 e oltre
20
Le determinanti della salute: una
prima conclusione rilevante
• Bisogni maggiori nel Centro-Nord se guardiamo
all’età
• Bisogni maggiori nel Sud se guardiamo alle
condizioni socio-economiche (reddito proxy di
disagio ambientale, sociale, …)
– Quali strumenti di policy per risolvere quali problemi?
– E’ efficiente aumentare le risorse per la sanità?
– Conferenza Stato-Regioni nel 2003: risorse per i LEA
non comprendono le risorse per migliorare la salute
attraverso il miglioramento delle condizioni socioeconomiche
21
Il finanziamento
Cenni
Il finanziamento
• Questioni di policy rilevanti per il finanziamento
pubblico
– Quale quota di PIL dovremmo destinare alla sanità
pubblica? Decisione politica
– Quali sono le determinanti della spesa sanitaria
pubblica? Determinanti della spesa complessiva
23
Il finanziamento: prospettive
• Anche per la sanità, sistema multi-pilastro
– L.E.A.: la “traduzione” costituzionale
dell’uguaglianza delle opportunità in un
sistema decentrato
• Ma cosa sono realmente?
• Sono ancora giustificabili differenze sostanziali nei
costi medi di produzione tra Regioni?
– Oltre i L.E.A. (differenziazioni giustificabili)
• Schema pubblico finanziato con imposte locali
• Risorse private (con problemi di equità
nell’accesso da affrontare)
24
Le funzioni di spesa
• Idealmente, dati su servizi acquistati con
finanziamento pubblico e finanziamento
privato
• Carenza di dati per entrambe le
componenti di spesa
• Indisponibili i dati regionali su che cosa
acquista la spesa sanitaria privata
• Abbiamo a disposizione dati regionali sulle
“funzioni” di spesa per la componente
pubblica
25
Le funzioni di spesa
Spesa privata e spesa pubblica
Spesa privata
Composizione della spesa sanitaria privata (anni vari, mln euro correnti)
30000
25000
20000
15000
10000
5000
0
1990
1991
1992
1993
1994
1995
Prodot t i medicinali e f armaceut ici
1996
1997
1998
1999
Servizi medici e paramedici non ospedalieri
2000
2001
2002
2003
2004
Servizi ospedalieri
27
Spesa pubblica
Composizione percentuale della spesa sanitaria corrente in Italia (anni vari)
ITALIA
1985
1990
1995
2000
2005
Personale
40,90
39,12
42,48
36,98
32,87
Beni e servizi
17,74
17,73
19,32
22,84
27,49
6,72
6,02
5,95
6,02
5,92
Farmaceutica convenz.
17,78
17,61
10,69
12,63
12,67
Ospedaliera accreditata
9,99
9,79
11,49
11,57
9,17
Specialistica interna convenz.
1,11
1,18
1,14
0,65
Specialistica esterna accred.
3,25
3,28
1,43
2,63
Altre prestazioni
2,51
4,36
6,53
6,40
Obiettivi di piano
0,48
0,82
Oneri finanziari
0,43
0,16
Medicina generale convenz.
0,28
3,50
8,38
Spesa pubblica: osservazioni
• Le politiche di outsourcing hanno ridotto il
peso della spesa per il personale e
aumentato quello dei “beni e servizi”: c’è
stato davvero qualche risparmio o la
spesa è solo diventata “più flessibile”?
• I servizi ospedalieri continuano a pesare
per il 50% circa della spesa
• Si è ridotta la componente farmaceutica:
perché? Ticket? Distribuzione diretta?
29
Spesa pubblica: differenze regionali
• Ospedaliera accreditata importante a
Nord-Ovest (Lombardia) e al Centro
(Lazio)
• Farmaceutica convenzionata importante
nelle regioni del Sud e nelle Isole
– Diversi modelli di tutela o segnale
dell’incapacità di gestione di alcune regioni?
30
I produttori
Assistenza territoriale
Assistenza ospedaliera
I produttori
• Ottica dell’economista industriale
• Diversi “mercati” definiti dai diversi servizi
offerti
• Una prima classificazione:
– Servizi di assistenza territoriale
• Assistenza sanitaria di base
• Assistenza farmaceutica
• Assistenza specialistica …
– Servizi di assistenza ospedaliera
32
Il territorio
L’assistenza territoriale
• I problemi di governance nella gestione
territoriale dell’offerta pubblica
– La “seconda riforma” del SSN:
• aziendalizzazione e autonomia delle ASL
• creazione di “quasi-mercati”
– Riforma ampiamente disattesa: solo la Lombardia ha
scorporato quasi tutti gli ospedali
– La riduzione delle ASL e dei distretti: quale logica?
Economie di scala? Motivazioni politiche?
– Altri attori a livello territoriale (UTAP, Società della
salute in Toscana): chi è responsabile di che cosa?
Altri fenomeni di SBC all’interno delle regioni rispetto
al SBC Regioni-Stato?
34
L’assistenza territoriale: i mercati
Quote di mercato (calcolate sul numero di lavoratori)
nel settore dei servizi degli studi medici (generici e specialisti) - anno 2001100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
NordOvest
Nord-Est
Centro
FPO
Meridione
NPO
Isole
ITALIA
PUBB
35
L’assistenza territoriale: i mercati
Quote di mercato (calcolate sul numero di lavoratori)
nel settore degli altri servizi sanitari - anno 2001100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
NordOvest
Nord-Est
Centro
FPO
Meridione
NPO
Isole
ITALIA
PUBB
36
L’assistenza territoriale: i mercati
Quote di mercato (calcolate sul numero di lavoratori)
nel settore delle farmacie - anno 2001 100%
80%
60%
40%
FPO
ITALIA
Isole
Meridione
Centro
NordOvest
0%
Nord-Est
20%
PUBB
37
L’assistenza territoriale: i mercati
Quote di mercato (calcolate sul numero di lavoratori)
nel settore dell’assistenza sociale residenziale - anno 2001 100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
NordOvest
Nord-Est
Centro
FPO
Meridione
NPO
Isole
ITALIA
PUBB
38
L’assistenza territoriale: i mercati
Quote di mercato (calcolate sul numero di lavoratori)
nel settore dell’assistenza sociale non residenziale - anno 2001 100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
NordOvest
Nord-Est
Centro
FPO
Meridione
NPO
Isole
ITALIA
PUBB
39
L’assistenza territoriale: i mercati
• Non tutti i mercati sono uguali
• Produttori diversi prevalgono su mercati
diversi
• E’ importante notare che produttori diversi
rispondono in modo diverso:
– agli incentivi impliciti nei sistemi di
remunerazione
– alla regolamentazione
40
L’assistenza sociale residenziale:
le differenze regionali
Numero di strutture
residenziali pubbliche per
100.000 abitanti
Numero di strutture
residenziali private per
100.000 abitanti
4,0
12,0
3,5
10,0
3,0
8,0
2,5
1997
2,0
2003
1,5
1997
6,0
2003
4,0
1,0
2,0
0,5
0,0
0,0
Nord-Ovest
Nord-Est
Centro
Meridione
Isole
ITALIA
Nord-Ovest Nord-Est
Centro
Meridione
Isole
ITALIA
41
L’assistenza sociale semiresidenziale: le differenze regionali
Numero di strutture semiresidenziali private per
100.000 abitanti
Numero di strutture semiresidenziali pubbliche per
100.000 abitanti
3,5
7,0
3,0
6,0
2,5
5,0
2,0
1997
1,5
2003
1,0
4,0
1997
2003
3,0
2,0
0,5
1,0
0,0
Nord-Ovest
Nord-Est
Centro
Meridione
Isole
ITALIA
0,0
Nord-Ovest
Nord-Est
Centro
Meridione
Isole
ITALIA
42
Il ruolo del volontariato:
le differenze regionali
Volontari impiegati in una organizzazione nonprofit nel settore della sanità e
dell’assistenza sociale per 1.000 abitanti - anno 1999 16.00
14.00
12.00
10.00
8.00
6.00
4.00
2.00
0.00
Nord-
Nord-Est
Nord
Centro
Meridione
Isole
Sud
ITALIA
Ov est
Totale SANITA'
Totale ASSISTENZA SOCIALE
43
L’assistenza sociale:
qualche conclusione
• Differenze marcate tra il Centro-Nord e il Sud del
paese, solo parzialmente legate alla differente
composizione per età della popolazione
– è la famiglia che deve rispondere ai bisogni?
– ruolo della donna? Effetti sullo sviluppo?
• Anche per il volontariato, il paese è diviso a
metà
• Assistenza e sanità: un confine difficile da
tracciare che accresce l’irresponsabilità
finanziaria?  fondo unico per il welfare?
44
L’ospedale
L’assistenza ospedaliera
• Due linee guida stanno modificando
l’industria:
– A livello “macro”, riduzione della capacità
produttiva per il mutamento del quadro
epidemiologico
• perseguita con politiche basate sul controllo dei
posti letto per abitanti
• ri-organizzazione della rete ospedaliera nel
tentativo di ottenere ospedali più grandi e quindi
– più efficienti
– più efficaci
46
L’assistenza ospedaliera
– A livello “micro”, riconoscimento di diffuse
inefficienze nella gestione
• separazione ASL/produttori, creando AO autonome
(ma con differenze regionali marcate)
• ridefinizione del sistema di pagamento (oggi
prospettico, basato su DRG-ROD)
– riduzione attesa della degenza media …
– … ma potenziali comportamenti opportunistici
(soprattutto da parte di produttori privati)
47
L’assistenza ospedaliera
Numero di strutture di ricovero pubbliche e private (1997-2003)
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
1997
1998
1999
Strutture pubbliche
2000
2001
Case di cura private
2002
2003
Totale
48
L’assistenza ospedaliera: le
differenze regionali
Numero di ospedali a
gestione diretta per
macro-area
Numero di aziende
ospedaliere per macro-area
200
45
180
40
160
35
140
30
120
100
80
1997
25
1997
2003
20
2003
15
60
40
10
20
5
0
0
Nord-Ovest
Nord-Est
Centro
Meridione
Isole
Nord-Ovest
Nord-Est
Centro
Meridione
Isole
49
L’assistenza ospedaliera
Quote di mercato (calcolate sul numero di lavoratori)
nel settore dei servizi ospedalieri - anno 2001100%
80%
60%
40%
20%
0%
NordOvest
Nord-Est
Centro
FPO
Meridione
NPO
Isole
ITALIA
PUBB
50
L’assistenza ospedaliera nel SSN
Posti letto disponibili complessivi (DO, DH, lungodegenze):
peso dei settori pubblico (SP) e privato accreditato (SPrA) sul totale
SP
SprA
SP
SPrA
1991
1991
2003
2003
Nord-Ovest
84,5
15,5
82,8
17,2
Nord-Est
90,2
9,8
86,5
13,5
Centro
73,4
26,6
77,8
22,2
Meridione
79,2
20,8
78,0
22,0
Isole
84,7
15,3
79,6
20,4
ITALIA
82,2
17,8
81,1
18,9
RIPARTIZIONI
51
L’assistenza ospedaliera nel SSN
• Difficile quantificare il peso dell’assistenza
ospedaliera SSN sul totale
• Domina il pubblico, sia utilizzando indicatori di
input, sia utilizzando indicatori di output
• Non si evidenziano differenze significative tra
macro-aree; a NE più elevato peso del pubblico
• Lieve aumento della quota del privato
accreditato tra il 1991 e il 2003
• Conclusioni diverse se guardiamo a DH e
lungodegenze
52
L’assistenza ospedaliera nel SSN
Posti letto in regime di Day Hospital: peso dei settori pubblico e
privato accreditato sul totale
SP
SPrA
SP
SPrA
1996
1996
2001
2001
Nord-Ovest
62,9
37,1
91,6
8,4
Nord-Est
89,5
10,5
92,0
8,0
Centro
65,4
34,6
88,8
11,2
Meridione
65,6
34,4
91,9
8,1
Isole
87,8
12,2
96,9
3,1
ITALIA
72,2
27,8
91,7
8,3
RIPARTIZIONI
53
L’assistenza ospedaliera nel SSN
Posti letto per lungodegenti: peso dei settori pubblico e privato
accreditato sul totale
SP
SPrA
SP
SprA
RIPARTIZIONI
1996
1996
2003
2003
Nord-Ovest
57,5
42,5
57,0
43,0
Nord-Est
73,7
26,3
75,6
24,4
Centro
18,3
81,7
28,3
71,7
Meridione
63,8
36,2
35,2
64,8
Isole
92,7
7,3
42,9
57,1
ITALIA
52,7
47,3
50,1
49,9
54
L’assistenza ospedaliera nel SSN
• Day Hospital
– ricomposizione dei posti letto soprattutto negli
ospedali pubblici
– Peso ancor più rilevante del pubblico rispetto ai PL
complessivi
– Differenze contenute fra macro-aree
• Lungodegenze
– ruolo importante del privato
– Differenze tra macro-aree: NE prevale il pubblico,
Centro prevale il privato, Sud e Isole decisa avanzata
del privato
55
L’assistenza ospedaliera nel
SSN: input e output
• Input
–
–
–
–
Posti letto
Personale
Risorse tecniche
Farmaci
• Output
– Nr. pazienti curati
– Giornate di degenza
prodotte
– Considerando anche
idealmente
• Complessità dei casi
trattati
• Qualità dei servizi
56
L’assistenza ospedaliera nel
SSN: posti letto
1980
1985
1990
1995
2000
2004
Francia
6,2
5,7
5,2
4,6
4,1
3,8
Germania
…
…
…
7,5
6,8
6,4
Italia
8,0
7,0
6,2
5,6
4,2
3,7
..
..
..
4,1
3,8
3,6
Spagna
3,8
3,7
3,6
3,5
3,0
2,8
Svezia
5,1
4,6
4,1
3,0
2,4
2,2
Australia
6,4
5,3
4,8
4,2
3,8
3,8
Stati Uniti
4,4
4,2
3,7
3,3
2,9
2,8
Regno
Unito
Fonte: Neri e Turati (2009)
57
L’assistenza ospedaliera nel
SSN: posti letto
Posti letto complessivi per 1000
abitanti – istituti pubblici
Posti letto complessivi per 1000
abitanti – istituti privati accreditati
8,0
2,5
7,0
2,0
6,0
5,0
1991
4,0
1,5
1991
2003
2003
1,0
3,0
2,0
0,5
1,0
0,0
0,0
Nord-Ovest
Nord-Est
Centro
Meridione
Isole
ITALIA
Nord-Ovest
Nord-Est
Centro
Meridione
Isole
ITALIA
58
L’assistenza ospedaliera nel
SSN: posti letto
Posti letto complessivi per 1000 abitanti – tutti gli istituti (2003)
6.0
5.0
4,5‰
Limite
2005
4.0
3.0
2.0
1.0
0.0
Nord-
Nord-Est
Centro
Meridione
Isole
ITALIA
Ov est
PUBB
PRIV
59
L’assistenza ospedaliera nel
SSN: posti letto
Posti letto per lungodegenze
istituti pubblici
9.000
8.000
7.000
Nord-Ovest
6.000
Nord-Est
5.000
Centro
4.000
Meridione
3.000
Isole
2.000
1.000
0
9.000
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
8.000
7.000
Nord-Ovest
6.000
Nord-Est
5.000
Centro
4.000
Meridione
3.000
Isole
2.000
Posti letto in Day Hospital
1.000
0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
60
L’assistenza ospedaliera nel
SSN: posti letto
Posti letto per lungodegenze (per 1000 abitanti) – tutti gli istituti (2003)
1‰
Limite
2005
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
Nord-
Nord-Est
Nord
Centro
Meridione
Isole
Sud
ITALIA
Ov est
PUBB
PRIV
61
Meno
di 120
121-400
401-600
601-800
801-1.500
Oltre
1.500
Totale
strutture
Piemonte
7
13
14
3
1
1
39
Valle d`Aosta
0
0
1
0
0
0
1
Lombardia
6
20
7
5
18
2
58
Prov. Auton. Bolzano
2
4
0
0
1
0
7
Prov. Auton. Trento
7
4
0
0
1
0
12
Veneto
9
11
9
5
4
2
40
Friuli Venezia Giulia
5
10
1
1
1
0
18
Liguria
4
4
7
2
0
1
18
Emilia Romagna
2
11
4
5
5
2
29
Toscana
15
14
9
2
1
2
43
Umbria
2
7
0
1
1
0
11
Marche
20
11
1
0
1
0
33
Lazio
26
40
6
1
4
1
78
Abruzzo
6
12
3
1
0
0
22
Molise
1
6
1
0
0
0
8
22
37
1
5
2
0
67
Puglia
2
24
4
2
3
1
36
Basilicata
3
4
1
0
1
0
9
Calabria
25
8
2
2
0
0
37
Sicilia
27
31
7
0
5
0
70
Sardegna
16
13
2
1
1
0
33
207
284
80
36
50
12
669
Campania
Italia
Fonte: Neri e Turati (2009)
L’assistenza ospedaliera nel
SSN: personale
Personale totale negli istituti di cura pubblici – quoziente per 100 posti letto
350,0
300,0
250,0
200,0
1991
150,0
2002
100,0
50,0
0,0
NordOvest
Nord-Est
Centro
Meridione
Isole
ITALIA
63
L’assistenza ospedaliera nel
SSN: personale
Composizione % del personale impiegato negli istituti pubblici
per macro-area (anno 2002)
NO
NE
Centro
Sud
Medici
Infermieri
Tecnici
P. riabilitaz.
Altro P.
16
43
6
3
32
16
41
6
3
34
19
45
6
2
28
22
41
5
2
21
64
L’assistenza ospedaliera nel
SSN: personale
Rapporto tra personale infermieristico e personale medico
negli istituti di cura pubblici
3.5
3.0
2.5
2.0
1991
1.5
2003
1.0
0.5
Nord-
Nord-Est
Centro
Meridione
Isole
ITALIA
Ov est
65
L’assistenza ospedaliera
nel SSN: input
• Sostanziale invarianza delle unità di personale
impiegate in rapporto alla popolazione
• Sostanziale invarianza nella composizione
interna del personale: ruolo della pianta
organico
• Data la riduzione dei PL, variazione dell’input
mix tra capitale e lavoro: è economicamente
giustificabile?
– Dalle stime delle elasticità di sostituzione
sembrerebbe di no …
– Effetti sul controllo della spesa?
– Effetti sugli output? Servizi territoriali?
66
L’assistenza ospedaliera
nel SSN: output
• Pazienti curati e giornate di degenza
• Come misurare la complessità? Pesi DRG
– Disponibili solo a partire dal 1995
– Tariffari regionali che non riflettono
necessariamente il consumo di risorse
– Informazioni amministrative dalle SDO di
qualità diversa da regione a regione
– Indice di case-mix del Ministero della Salute:
casistica meno complessa nelle regioni del
Sud
67
L’assistenza ospedaliera
nel SSN: output
• Come misurare la qualità?
– Dati di survey (es. SHIW 1993, ISTAT, ..)
Persone molto soddisfatte dei servizi ospedalieri (2000)
50.0
45.0
40.0
35.0
30.0
25.0
20.0
15.0
10.0
5.0
0.0
Nord
Assistenza
medica
Centro
Sud
Assistenza
infermieristica
ITALIA
Servizi
igienici
68
L’assistenza ospedaliera
nel SSN: output
• Come misurare la qualità?
– Errori medici
• Segnalazioni per sospetto errore medico al Tribunale del malato
(problema: bias derivante dal contesto)
• Indagini ad hoc
• Sistemi di incident reporting (es. Toscana, Emilia Romagna)
– Infezioni ospedaliere (es. INF NOS sponsorizzata da GSK)
• In ogni caso: indagini sporadiche, nessuna rilevazione
sistematica, difficoltà a prezzare polizze per
responsabilità del personale medico (altro problema di
policy rilevante e altro fattore di differenziazione fra
regioni)
69
L’assistenza ospedaliera nel
SSN: output
Evoluzione del numero
di degenze dal 1991 al
2002
Evoluzione del numero
di giornate di degenza
dal 1991 al 2002
12,000,000
120,000,000
10,000,000
100,000,000
8,000,000
80,000,000
6,000,000
60,000,000
4,000,000
40,000,000
2,000,000
20,000,000
0
0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
PUBB
PRIV
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
PUBB
PRIV
70
L’assistenza ospedaliera
nel SSN: output
• Nonostante la ricomposizione tra DO/DH,
riduzione degli output a partire dall’introduzione
del nuovo sistema di remunerazione
probabilmente a causa di:
– Riduzione dei PL per acuti (DO+DH)
– Limiti nei tassi di ospedalizzazione
• E’ aumentata la complessità dei ricoveri?
• E l’efficienza? Incentivi insiti nel nuovo sistema
di remunerazione …
71
L’assistenza ospedaliera
nel SSN: “efficienza”
• Punto di partenza: le inefficienze esistono,
l’aneddotica è ampia, i rapporti parlamentari
confermano
• Problema: come misurare?
• Oggi valutata spesso attraverso indicatori
“semplici”, utilizzati anche per il monitoraggio
della spesa sanitaria (DM Sanità 12.12.2001) e
dalla Corte dei Conti
• Esempi: degenza media, indice di
occupazione, intervallo di turn-over, indice di
rotazione, tasso di ospedalizzazione
72
L’assistenza ospedaliera
nel SSN: “efficienza”
• Problema: ipotesi implicita è che I(X0,Pt); nella
realtà I(Xt,Pt)
• Indicatori di benchmarking più appropriati ma
più difficili da calcolare
– utili nel calcolo degli standard?
– Nella diffusione delle best-practices?
– Come tenerne conto nel finanziamento?
73
L’assistenza ospedaliera
nel SSN: “efficienza”
Degenza media negli istituti di cura pubblici per macro-area
12,0
Nord-Ovest
10,0
Nord-Est
Centro
8,0
Meridione
6,0
Isole
Italia
4,0
2,0
0,0
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
74
L’assistenza ospedaliera
nel SSN: “efficienza”
Indice di occupazione negli istituti di cura pubblici
e privati accreditati (1991-2002)
90,0
80,0
70,0
Nord-Ovest
60,0
Nord-Est
50,0
Centro
40,0
Meridione
Isole
30,0
ITALIA
20,0
10,0
0,0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
75
L’assistenza ospedaliera
nel SSN: “efficienza”
Tasso di ospedalizzazione negli istituti di cura pubblici
e privati accreditati (1991-2002)
250,0
200,0
Nord-Ovest
Nord-Est
150,0
Centro
Meridione
100,0
Isole
ITALIA
50,0
0,0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
Limite 160‰ … ma dati ISTAT
1999 2000 2001 2002
non coincidono con i dati
ASSR: problemi di calcolo
dell’indicatore?
76
Conclusioni:
esistono modelli regionali?
Conclusioni: i modelli regionali
• Sulla base del ruolo
delle ASL (France):
– ASL terzo pagatore
– ASL sponsor
– ASL programmatore
• Sulla base del grado
di concorrenza nella
produzione dei servizi
(Mapelli):
– Modello delle regole
– Modello della
concertazione o della
programmazione
negoziata
– Modello burocratico o
dei comandi
78
Conclusioni: i modelli regionali
• La concorrenza nella produzione di servizi è
solo una delle dimensioni di differenziazione
• Difficile definire un “modello” coerente se si
considera anche:
– il controllo della spesa farmaceutica
– l’integrazione socio-sanitaria
– l’utilizzo di spazi di autonomia tributaria …
• Meglio regioni “attive” e regioni “passive”
• Importante in questo senso la qualità delle
amministrazioni?
79
Conclusioni: i modelli regionali
• Quali scenari?
– Si completa il processo di decentramento
• Differenziazione ancor più marcata tra le Regioni
• “Concorrenza” fra soluzioni organizzative
– Ri-accentramento delle funzioni
• Lo Stato si riappropria delle scelte gestionali oggi
in capo alle regioni
– Situazione attuale: siamo a “metà del guado”,
la peggiore dal punto di vista della
responsabilità finanziaria …
80