IL TRATTAMENTO MODERNO
DELLE EMORROIDI
Stanley M. Goldberg, M.D., FACS
HonFRACS,(Aust) HonFRCS(Eng), HonAFC(Fr),
HonFRCPS(Glasg), HonRSM(Eng), HonFRCS(Phil),
HonFRCS(Edin), Honoris Causa (Lleida)
Clinical Professor of Surgery
Division of Colon and Rectal Surgery
University of Minnesota
DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLA
MALATTIA EMORROIDARIA
•
•
•
•
•
•
•
Ragade anale con papilla ipertrofica
Condiloma acuminato
Neoplasia benigna
Carcinoma anale
Morbo di Crohn (plica cutanea edematosa)
Prurito anale
Prolasso rettale
EMORROIDI INTERNE
Eziologia
Plesso emorroidario abnorme
distensione secondaria ad anastomosi
arterovenosa
Dislocamento inferiore e prolasso del plesso
emorroidario secondario alla distruzione
del tessuto connectivo ancorante
Plesso
venoso
emorroidario
Muscularis
Mucosa
Muscolo di
Treitz
Muscolo
longitudinale
congiunto
TRATTAMENTO DELLA
MALATTIA EMORROIDARIA
CLASSIFICAZIONE
I Grado – Dilatazione del plesso emorroidario
senza prolasso
II Grado – il prolasso si riduce spontaneamente
III Grado – il prolasso è ridotto manualmente
IV Grado – il prolasso è irriducibile
CRSAL U of M
TRATTAMENTO DELLA
MALATTIA EMORROIDARIA
TRATTAMENTO DELLE
EMORROIDI INTERNE DI 1° GRADO
–Terapia medica
–Coagulazione a raggi infrarossi
–Legatura con rubber band
–Scleroterapia
–Fotocoagulazione con Laser
Scleroterapia
– Emorroidi interne di 1° grado
– 1 cc di morruato di sodio al 5% iniettato
in ciascun plesso emorroidario
• etanolamina oleato e il sodio tetradecile
solfato (polidocanolo)
• Fenolo al 5 % in olio di oliva
FIG. 114. Visione sagittale con ago nella porzione superiore
dell’emorroide, in preparazione per la inieizione della soluzione
sclerosante
Metodo Errato
INIEZIONE DELLE EMORROIDI INTERNE
Coagulazione a raggi infrarossi
Emorroidi interne di 1° Grado,
risultati simili alla scleroterapia
Emorroidi interne di 2 °- 3 ° Grado,
risultati inferiori alla legatura con
rubber band
TRATTAMENTO DELLA
MALATTIA EMORROIDARIA
LEGATURA CON RUBBER BAND
(OPERAZIONE DI BARRON)
– Solitamente una legatura per visita
ambulatoriale
– Posta almeno 6 mm. al di sopra della
linea dentata
– 4-6 settimane tra due legature
LEGATURA DI
EMORROIDI INTERNE
INSERIRE L’ANELLINO DI GOMMA
SULA SPECIALE PUNTA CONICA
DELLO STRUMENTO
DUE ANELLINI PRONTI
PER L’USO
L’EMORROIDE AFFERRATA CON UNA ALLIS, TIRATA
NELLA CANNA DELLO STRUMENTO, IL GRILLETTO STA
PER ESSERE PREMUTO PER SPINGERE LA LEGATURA
ATTORNO ALLA BASE DELL’EMORROIDE
LA LEGATURA DI GOMMA POSIZIONATA ATTORNO ALLA
BASE DELL’EMORROIDE CHE SUCCESSIVAMENTE SI
DISTACCA, SEGUITA DA GRANULAZIONE E GUARIGIONE
Legatura con rubber band
MALATTIA EMORROIDARIA
INTERNA
Legatura con Rubber Band
Svantaggi
Dolore
-
4%
Sanguinamento
-
1%
Sepsi
-
rara
TRATTAMENTO DELLA
MALATTIA MORROIDARIA
TRATTAMENTO DELLE
EMORROIDI INTERNE DI 2° GRADO
–Terapia medica
–Legatura con rubber band
–Coagulazione a raggi infrarossi
–Scleroterapia
–Fotocoagulazione con Laser
IL TRATTAMENTO MODERNO
DELLA MALATTIA EMORROIDARIA
Che percentuale di pazienti con emorroidi sintomatiche
viene trattata con la legatura con Rubber Band?
9,594 legature di Barron / 21,439 visite = 44.78%
46% trattato conservativamente
TRATTAMENTO DELLA
MALATTIA EMORROIDARIA
FOTOCOAGULAZIONE
LEGATURA CON
RUBBER BAND
I & II GRADO
N° PAZIENTI
I & II GRADO
N° PAZIENTI
141
127
DOLORE POST
TRATTAMENTO
2
11
TRATTAMENTO RIPETUTO
23
6
EMORROIDECTOMIA
FORMALE NECESSARIA
14
2
INSODDISFATTI AD 1 ANNO
26
20
STUDIO PROSPETTICO
RANDOMIZZATO
AMBROSE, BR MED J, APR 1983
MASSIMO
DOLORE
Escissione
Osservazione
TEMPO IN GIORNI
AGHI IPODERMICI
EMORROIDE ESTERNA TROMBIZZATA
SOLUZIONE ANESTETICA INFILTRATA NEL SOTTOCUTE SULLA
EMORROIDE TROMBIZZATA (1) E LEGGERMENTE PIÙ IN
PROFONDITÁ ATTORNO (2 E 3)
LA PELLE SOPRA L’ EMORROIDE È SOLLEVATA
DA UNA PINZA ED UNA PORZIONE ELLITTICA DI
PELLE VIENE RIMOSSA
SE IL COAGULO NON
FUORIESCE SPONTANEAMENTE
VIENE ALLORA ESTRATTO
L’INCISIONE ELLITTICA SI RIAFFRONTA IN PARTE
E PUÒ ESSERE COPERTA DA UNA GARZA
TRATTAMENTO DELLA
MALATTIA EMORROIDARIA
TRATTAMENTO DELLE
EMORROIDI INTERNE DI 3° GRADO
–Trattamento Medico
–Legatura con rubber band
–Emorroidectomia chiusa
–Scleroterapia
IL TRATTAMENTO MODERNO
DELLE
EMORROIDI INTERNE
Emorroidi Sintomatiche : dal Gennaio 1985 al Luglio 1990
Che percentuale di pazienti riceve trattamento
chirurgico per emorroidi?
1,983 interventi chirurgici / 21,439 visite ambulatoriali = 9.25%
TRATTAMENTO DELLA
MALATTIA EMORROIDARIA
INDICAZIONI PER L’INTERVENTO
CHIRURGICO
– Sanguinamento
– Sintomi associati al prolasso
– Dolore
Mucosa
Muscolo
MALATTIA EMORROIDARIA INTERNA
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Emorroidectomia Chiusa
Tre plessi come necessario
Legatura prossimale alta
Flap di mucosa laterali
Sutura continua riassorbibile
Tamponamento non necessario
EMORROIDI
•
•
•
•
•
•
DOLORE
Assenza di incisioni esterne
Emorroidi prolassate, trombizzate sono la
indicazione principale alla chirurgia
Il dolore è ridotto se le suture non vengono poste
sul meccanismo sfinterico
Semplice legatura del pedicolo emorroidario
Il dolore è aumentato con l’uso di tamponi intraanali
Farmaci
Studio controllato, Doppio Cieco, Randomizzato sugli
effetti del Metronidazolo sul dolore dopo emorroidectomia
ambulatoriale
Pazienti
40
Metronidazolo, 400mg 20
Placebo
20
Soppressione del dolore secondario in 5ª-7ª giornata
Soddisfazione dei pazienti aumentata
Più rapido ritorno al lavoro
Phillips et al Lancet;1998:169
Studio Randomizzato, Doppio Cieco sugli Effetti del
Metronidazolo sul Dolore dopo Emorroidectomia
Pazienti
38
Metronidazolo 400mg, 7 giorni
18
Placebo, 7 giorni
20
L’uso del Metronidazolo dopo
emorroidectomia non riduce il dolore
postoperativo
Balfour et al .DCR:2002;1186
Studio Prospettico Randomizzato,
Doppio Cieco, Placebo Controllato
18 pazienti, Diltiazem(9), Placebo (9)
Dolore ridotto efficacemente
Nitroglicerina VS Diltiazem
Nitroglicerina
Diltiazem
Cefalea
Nessun effetto
collaterale
Silverman DCR 2005;48:1913-16
TRATTAMENTO CORRENTE DELLE
EMORROIDI SIMTOMATICHE
COMPLICAZIONI
Sanguinamento maggiore tardivo
Sanguinamento minore
Ritenzione Urinaria
Infezione Urinaria
Febbre
Ascesso
Fecaloma
2.4%
6.2%
17.1%
3.3%
2.9%
0.5%
2.3%
CHIRURGIA LASER
•L
-
Luce
•A
-
Amplificata da
•S
-
Stimulazione di
•E
-
Emissione di
•R
-
Radiazione
“Soluzione Indolore
Per Emorroidi”
TRATTAMENTO DELLA MATTIA
EMORROIDALE
TERAPIA LASER
VANTAGGI
Nessuno rispetto alle tecniche convenzionali in
relazione a:
Dolore
Perdita di sangue
Durata dell’intervento chirurgico
Durata dell’ospedalizzazione
Tempi di guarigione della ferita
CHIRURGIA LASER
•L
-
Lunghi
•A
-
Tentativi di
•S
-
Assicurarsi
•E
-
Extra
•R
-
Reddito
TRATTAMENTO DELLA MALATTIA
EMORROIDARIA
71 EMORROIDECTOMIE 1987-1991
40 CHIUSE
31 LASER
7 GIORNI
7 GIORNI
EMORRAGIA TARDIVA
0
0
INFEZIONE
0
0
STENOSI ANALE
0
0
17 GIORNI
17 GIORNI
FABBISOGNO MEDIO DI
NARCOTICI
TEMPO MEDIO DI
RITORNO AL LAVORO
CONCLUSIONE: NESSUN VANTAGGIO
CAUSHAJ, UNIV. OF MA
TRATTAMENTO DELLA
MALATTIA EMORROIDARIA
LASER VS. EMORROIDECTOMIA
CONVENZIONALE
“Nessuno vantaggio significativo con l’ uso
del laser nella chirurgia delle emorroidi”
LEFF, DIS COLON RECTUM, 1992
SMITH, SURG CLIN NORTH AM, 1992
EMORROIDI
Qual’è il ruolo della
emorroidectomia con stapler?
IL SET PER PPH
La sutura circolare del
prolasso almeno 2 cm
sopra la linea dentata
esterna:
componente
le pliche cutanee possono
essere escisse
EMORROIDI
EMORROIDECTOMIA CON STAPLER
Controversie
- Dolore
- Complicazioni
- Applicabilità
- Costi
EMORROIDI
EMORROIDECTOMIA CON STAPLER
VANTAGGI PRESUNTI
•Meno dolore
•Accelera il tempo di guarigione
EMORROIDI
STUDIO RANDOMIZZZATO
Stapled
Numero
Istologia
20
Muscolo Liscio
Muscolo Striato
Pressione Max
di contrazione
Pressione a
riposo
Costi
Analgesici
Range
49
(43-47)
Khalil et al, Brit. J. Surg., 2000
Sutura
20
-
63
(55-77)
EMORROIDI
Complicazioni di Emorroidectomia
Emorragia Secondaria
Stenosi
Incontinenza
Sepsi Pelvica
Fistola Retto-vaginale
Stapled
0%
+
+
Convenzionale
5%
Ho et al, DCR 2000
Studio Randomizzato della legatura
con band vs emorroidectomia con
stapler per emorroidi prolassate
Pazienti
55
Legatura con Rubber band
25
Emorroidectomia con Stapler
30
Complicazioni con Rubber band
0
Complicazioni con
emorroidectomia con Stapler
6
Emorroidectomia con Stapler
Maggior dolore, Maggiore morbidità della legatura con band,
Emorroidi di III , IV Grado
Peng et al DCR.2003 Mar;291
Reinterventi dopo PPH
• 232 PPH, 65 reinterventi, 5 centri
– Tasso di Reoperazione 11%
– Indicazioni:
• Dolore anale severo persistente (45%)
• Sanguinamento (31%)
• Ragade anale (21%)
• Prolasso (18%)
• Sepsi anorettale (16%)
• Incontinenza Fecale (11%)
Brusciano et al 2004 DCR ,47:1846-51
Complicazioni dell’intervento di
PPH
•
•
•
•
Sepsi Retroperitoneale
Occlusione Rettale Acuta
Sepsi Pelvica
Sindrome Dolorosa Post-defecazione
– 4% dei pazienti
Maw, 2002
Cipriani, 2002
Pessaux, 2004
Thaha, 2005
Studio Clinico Randomizzato e
Rivista della letteratura
PPH vs Convenzionale
– 31 pazienti
– Studio Randomizzato Controllato
– PPH non efficace come trattamento definitivo per
sintomi di prolasso in emorroidi di 4° grado
– 40% presentano nuovi Sintomi di tenesmo dopo PPH
Ortiz et al DCR 2005;48:809-15
EMORROIDI
•
•
•
•
•
•
•
EMORROIDECTOMIA STAPLED:
SVANTAGGI
Componente Esterna Residua
Stenosi
Ascessi Pelvici
Dolore Persistente
Aumento dei costi
Fistola Rettovaginale
Incontinenza
TRATTAMENTO DELLE
EMORROIDI
Emorroidectomia durante la
gravidanza?
TRATTAMENTO DELLE
EMORROIDI
Approccio conservativo raccommendato
nel primo trimestre di gravidanza
• Se necessario, legatura con rubber band,
sclerosi o fotocoagulazione sono adeguati
• Trattamento chirurgico per trombosi con
anestesia locale
EMORROIDI
EMORROIDI IN GRAVIDANZA – ANTEPARTUM
•
•
•
•
•
Escissione locale delle emorroidi trombizzate
Emorroidectomia per emorroidi di IV grado
Anestetico di preferenza – lidocaina
Posizione Prona / posizione di Sims
Più comune nel terzo trimestre
POST-PARTUM
EMORROIDECTOMIA
1.
2.
3.
4.
Vantaggi
Guarigione della ferita anale più rapida
durante il post-partum
Una seconda ospedalizzazione non richiesta
Il neonato rimane con la madre nel
postoperatorio
Gravidanze successive non complicate da
problemi di emorroidi
POST-PARTUM
EMORROIDECTOMIA
Indicazioni
1. Prolasso emorroidario antecedente la
gravidanza
2. Difficoltà con emorroidi trombizzate,
prolassate durante la gravidanza
3. Emorroidi prolassate, trombizzate nel
post-partum che non rispondono al
trattamento conservativo
EMORROIDI
EMORROIDI IN GRAVIDANZA – POSTPARTUM
• Indicazione
–Prolasso
–Trombosi
• Lidocaina e Marcaina
• Posizione Prona
• Primo giorno del postpartum
• Complicazioni simili a pazienti non-gravide
• Rioperazione – meno dell’ 1%
TRATTAMENTO DELLE
EMORROIDI
Emorroidectomia Immediata postpartum è
appropriata se necessaria
– 98 pazienti trattate con emorroidectomia
immediata nel postpartum
– Complicazioni chirurgiche minori in 3 (31%)
– Solo 2 pazienti su 21 presentarono nuovamente
sintomi anorettali in gravidanze successive
– Nessuna delle 98 pazienti ha richiesto ulteriore
chirurgia anorettale
Schottler DCR 16:395-96, 1973
TRATTAMENTO DELLA
MALATTIA EMORROIDARIA
INDICAZIONI PER IL TRATTAMENTO
Niente Sintomi
Scarsi sintomi senza
protrusione
Sintomi severi o
protrusione
Niente Trattamento
Trattmento Sintomatico,
coagulazione a raggi
infrarossi o legatura con
Band
Chirurgia