24 luglio 2014
Evoluzione
di modelli organizzativi in Sanità
Dott. Pier Paolo Benetollo
Direttore Sanitario AOUI Verona
perché bisogna cambiare?
PARTE I – invecchiamento della popolazione
e a fronte di tutto ciò …
PARTE II – diminuzione dei Posti Letto !!!
invecchiamento della popolazione
Aumento di circa
20 anni
Aumento di 2530 anni
“Per gentile concessione della dott.ssa S. Maggi”
distribuzione della popolazione italiana per fasce di età
100+
95-99
Maschi
Femmine
90-94
85-89
80-84
75-79
70-74
65-69
Classi d'età
60-64
55-59
2050
50-54
2007
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
10
8
6
4
2
0
2
4
6
8
valori percentuali
Gli ultra ottantacinquenni aumentano del 3-5% l’anno !
“Per gentile concessione della dott.ssa S. Maggi”
10
Negli ultimi decenni lo scenario proposto per il futuro è quindi quello di un
sistema socio-sanitario completamente travolto dall’aumentare del numero
degli anziani e delle loro disabilità
Numero di Posti Letto nel Mondo
Il numero di posti letto registra una diminuzione nell’ultima decade,
soprattutto nei paesi europei, dove si è passati da una media di 5,4 p.l.
per 1000 abitanti del 2000 ai 5.0 p.l. per 1000 abitanti del 2011.
Health at a Glance 2013- OECD Indicators
Numero di Posti Letto in Italia
Cergas Bocconi - Rapporto Oasi 2010
Non sembra che le profezia si stia avverando…
COME MAI
1.l’aumento dell’aspettativa di vita, sta facendo
aumentare le disabilità ? Ossia: gli anni che si
guadagnano sono di vita da “sani” o da “malati”?
2. I servizi sanitari e sociosanitari sono sistemi
adattativi complessi, non lineari !
3. sono in atto processi di profonda innovazione organizzativa in
sanità
Due scenari possibili…
Anno X
Anni
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Malati
Anno X
Anni
Malati
Sani
Sani
Anno
1 X
Anno
2 Y
90
85
80
75
70
65
60
55
50
Anno
45 X
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Malati
Malati
Sani
Sani
Anno
1 X
Anno
2 Y
e quindi, possiamo stare tranquilli ?
NO !
Il problema, a livello sociosanitario, sembra essere più
l’evoluzione del contesto sociale e familiare:
- diminuzione della dimensione media delle famiglie
- diminuzione della fecondità
- compresenza di almeno 3 generazioni
…e quindi:
- aumento dell’età dei caregiver
- aumento dell’età del personale sanitario
Profilo dei Caregiver
L’invecchiamento esercita i suoi effetti anche sul profilo dei Caregiver: la
loro età media cresce dai 43,2 anni del 1983 ai 50,1 del 2009.
Istat “Le reti di aiuto informale: come cambia la solidarietà tra le generazioni”
Invecchiamento del personale del SSN
L’invecchiamento del personale, oltre a garantire una maggior affidabilità e
fedeltà organizzativa, comporta:
• minor flessibilità organizzativa
• minor innovazione
• difficoltà di mantenere competenze aggiornate
• maggiori costi per il datore di lavoro
Cergas Bocconi - Rapporto Oasi 2009
Non sembra che le profezia si stia avverando…
COME MAI
1.l’aumento dell’aspettativa di vita, sta facendo
aumentare le disabilità ? Ossia: gli anni che si
guadagnano sono di vita da “sani” o da “malati”?
2. I servizi sanitari e sociosanitari sono sistemi
adattativi complessi, non lineari !
3. sono in atto processi di profonda innovazione organizzativa in
sanità
...Sistema Adattativo Complesso
E’ un insieme molto numeroso di agenti
tra loro collegati, ciascuno dei quali
agisce in accordo con alcune regole
proprie .
Gli agenti, attraverso continue interazioni provocate da stimoli interni ed
esterni apparentemente caotici, sono in grado di determinare la comparsa di
strutture e comportamenti ordinati.
Importanti non le distinte individualità del sistema, ma il flusso di relazioni
che, pur in assenza di un controllo centrale, rende possibile ciò che si
osserva.
COS’È UN
“SISTEMA COMPLESSO ADATTATIVO”
LE PROPRIETÀ DEI SCA
1. Gli elementi agiscono in modo indipendente ed adattano i
loro comportamenti agli stimoli che ricevono dall’esterno,
utilizzando regole proprie
2. Il sistema mantiene un proprio ordine (anche senza un preciso
disegno e un esplicito controllo centrale) ed è in grado di
sviluppare nuove e inattese proprietà (emergenza) che
contribuiscono
all’evoluzione
del
sistema
stesso
(autorganizzazione)
3. Il sistema non è lineare (piccoli cambiamenti possono produrre
effetti grandiosi, mentre interventi radicali possono risultare irrilevanti)
4. Competizione, cooperazione e dissenso generano continue
opportunità di innovazione, progresso e autorganizzazione
LE PROPRIETÀ EMERGENTI
•
Sono le nuove caratteristiche che si manifestano nel sistema a seguito
dell’interazione tra gli elementi di cui è composto
•
Aumentano l’efficienza del sistema
•
Non possono essere né previste né controllate: “appaiono” spontaneamente dal
basso (bottom-up)
•
Per comprenderle è richiesta l’elaborazione di un modello cognitivo diverso da
quello impiegato per descrivere i singoli elementi che stanno alla base di
ciascuna proprietà
•
Esaltano alcune specifiche proprietà del sistema che ne favoriscono la
conservazione, riproduzione ed evoluzione verso livelli organizzativi più
complessi, meglio strutturati, più specializzati in specifici ambiti e, in generale,
più competitivi rispetto all’ambiente circostante (vantaggio adattativo)
•
Si distribuiscono in un continuum, dalle più elementari, relative ad un modello
semplice di tipo deterministico, alle più complesse, che fanno riferimento a
modelli non lineari, di tipo indeterministico
•
Il fenomeno dell’emergenza
dell’autorganizzazione
è
intimamente
connesso
a
quello
COME PROMUOVERE LA NASCITA DI
PROPRIETÀ EMERGENTI
1.Interconnettività e reti
2.Lungimiranza e progettualità
3.Diversità e creatività
4.Flessibilità e mediazione
5.Pazienza e perseveranza
COME PROMUOVERE LA NASCITA DI PROPRIETÀ EMERGENTI
interconnettività e reti
Sviluppare una rete stabile di rapporti tra le parti (integrazione e cooperazione)
favorendo la nascita e lo sviluppo di nuove relazioni, evitando quindi:
• eccessiva schematicità, gerarchia, burocrazia → rallentano o inibiscono il
rinnovamento
• eccessivo disordine → spreco e perdita di tempo, decadenza e dissoluzione
dell’organizzazione
Le reti sono caratterizzate dall’interazione fra nodi (ovvero scambi di
competenze e di informazioni che avvengono tra gli elementi della rete).
Affinché le reti possano crescere, gli scambi devono essere regolati da
procedure semplici e condivise che permettano un certo grado di
pianificazione e di governo del sistema, senza far perdere alle singole unità la
loro indipendenza
Alcuni nodi della rete (hub) rivestono funzioni di guida e leadership per la
configurazione e lo sviluppo della rete stessa. Gestiscono un numero elevato
di collegamenti ed il loro venir meno può far collassare l’intero sistema
COME PROMUOVERE LA NASCITA DI PROPRIETÀ EMERGENTI
lungimiranza e progettualità
Lungimiranza → avere un'idea di dove si vuole andare, definire indirizzi, avere
strategie, elaborare dei progetti di lungo respiro. Non significa pianificare nel
dettaglio il futuro, ma saper osservare il presente per rilevare i fenomeni più
significativi e immaginarne i possibili futuri sviluppi, …. avere la capacità di intuire le
nuove tendenze, di immaginare ciò che potrebbe succedere, di percepire nuovi
orizzonti, di riconoscere i settori più promettenti e quelli destinati a scomparire, non
avere regole troppo vincolanti che limitano le possibilità di scelta e inibiscono
l'innovazione e le opportunità di adattamento dell'organizzazione alle mutevoli e
imprevedibili esigenze del contesto.
COME PROMUOVERE LA NASCITA DI PROPRIETÀ EMERGENTI
Diversità e creatività
Sono intimamente connesse ad una progettualità che guarda lontano, è importante
 promuovere un ambiente lavorativo
cambiamento, sostenere la creatività
aperto
 favorire diversità, variabilità e specializzazione
all'innovazione,
stimolare
il
COME PROMUOVERE LA NASCITA DI PROPRIETÀ EMERGENTI
flessibilità e mediazione
(learning organization)
Organizzazioni in grado di imparare dall’esperienza (cioè
di rispondere agli stimoli esterni modificando i
comportamenti) in modo da ottimizzare l’efficienza
complessiva del sistema
Importanti ai fini del cambiamento dell’organizzazione e
dello sviluppo del sistema sono quindi la flessibilità e la
mediazione fra l’eccesso di regole e procedure (che
vincolano
il
comportamento
dei
membri
dell’organizzazione stessa) e la loro assenza (che
porterebbe alla dissoluzione dell’organizzazione)
COME PROMUOVERE LA NASCITA DI PROPRIETÀ EMERGENTI
pazienza e perseveranza
(1/2)
La proprietà emergente richiede un certo tempo per concretizzarsi e necessita di alcune
condizioni:
 pressione selettiva → possibilità, per chi agisce in sintonia con le esigenze del sistema,
di acquisire vantaggi (competizione)
 ambiente sufficientemente stabile → dar tempo alla selezione di maturare i suoi
frutti (attraverso regole semplici, durature e flessibili, introducendo un certo gradiente di
competizione, coerente con le strategie del sistema)
COME PROMUOVERE LA NASCITA DI PROPRIETÀ EMERGENTI
pazienza e perseveranza (2/2)
Non si possono accorciare i tempi semplicemente introducendo regole e disposizioni troppo
direttive e specifiche che il sistema non è poi in grado di assorbire. Correzioni troppo brusche
non danno possibilità al sistema di adattarsi alle nuove condizioni
Dato che ottenere qualche risultato in tempi non troppo lunghi rinforza la motivazione delle
persone e assicura nuovi adepti, è opportuno modulare gli obiettivi, in modo da poter
raggiungere qualche risultato intermedio e visibile in tempi non troppo lunghi.
In altri termini….
Pazienza e Perseveranza:
non perdersi d'animo di fronte alle difficoltà e saper attendere il momento opportuno
un buon esempio di sistema
complesso adattativo?
……. un Ospedale!
un buon esempio di sistema complesso adattativo? un Ospedale !
Un Ospedale è un sistema complesso costituito da vari
elementi (definiti Elementi Organizzativi) che interagiscono
tra loro secondo diversi tipi di relazioni.
Gli EO che costituiscono la nostra realtà sono collegati fra
loro in maniera differente a seconda del contesto in cui si
realizzano le suddette relazioni.
un buon esempio di sistema complesso adattativo? un Ospedale !
ELEMENTI ORGANIZZATIVI
DAI
DAT
Dipartimento ad Attività Integrata
Dipartimento Amministrativo Tecnico
Istituto
Servizio
UOC
Ufficio
USO
Nucleo
MdA
28
un buon esempio di sistema complesso adattativo? un Ospedale !
Moduli di Attività
I Dipartimenti sono articolati in:
Unità Operative: equipe medica che garantisce le attività di diagnosi e cura, con a
capo un Direttore
Moduli di Attività: gruppi di operatori delle professioni sanitarie che garantiscono le
attività di assistenza. Operano in un determinato spazio fisico, e sono
coordinati da un Coordinatore (“caposala”)
MdA degenze (ordinarie)
MdA TI (terapie intensive)
MdA Poliambulatorio
MdA Nurse di Anestesia
MdA ….
29
ANALISI dell’ORGANIZZAZIONE
Dipartimento ad Attività Integrata
Nucleo
Amm
Istituto
UOC k UOC x UOC y
UOC z UOC w
USOD
USO
MdA
MdA
polispecialistico polispecialistico
Nucleo
Amm
MdA
degenze
MdA
MdA
degenze day surgery
Nucleo
Amm
30
relazione: …………
AZIENDA
Dipartimento
Istituto
UOC k UOC x UOC y
UOC z UOC w
SSO dip
SSO
MdA
MdA
polispecialistico
polispecialistico
MdA
degenze
MdA
degenze
MdA
day surgery
31
Non sembra che le profezia si stia avverando…
COME MAI
1.l’aumento dell’aspettativa di vita, sta facendo
aumentare le disabilità ? Ossia: gli anni che si
guadagnano sono di vita da “sani” o da “malati”?
2. I servizi sanitari e sociosanitari sono sistemi
adattativi complessi, non lineari !
3. sono in atto processi di profonda innovazione organizzativa in
sanità
NUOVI MODELLI ORGANIZZATIVI OSPEDALIERI
• Ospedale organizzato per funzioni integrate
• Clinical Decision Unit
• Day Service
l’Ospedale
organizzato per Intensità di cure
(o meglio: per profili di cure)
Dott. Pier Paolo Benetollo
Direttore Sanitario AOUI Verona
L’ospedale deve essere visto come una risorsa estrema – da
usare solo quando è indispensabile e per il tempo strettamente
necessario e deve essere ideato e organizzato ponendo al centro
il paziente, con la sua esigenza di cura ed i suoi bisogni di
assistenza.
Il nuovo ospedale deve essere un luogo a misura d’uomo, centrato
sulla persona e sulle sue esigenze, luogo della speranza, della
guarigione, della cura, dell’accoglienza e della serenità
dell’affidarsi.
Mauri M., 2003, Principi guida tecnici, organizzativi e gestionali per la realizzazione e
gestione di Ospedali di alta tecnologia. Suppl. Monitor n.6
EVOLUZIONE
DELL’OSPEDALE
Le principali tendenze evolutive dei sistemi ospedalieri:
1. evoluzione tecnologica
2. centralità della persona
3. organizzazione dell’assistenza per intensità di cure
4. organizzazione dipartimentale
5. evoluzione del ruolo dei professionisti sanitari non medici
36
L’ospedale per intensità di cure
Anziché essere centrate su reparti, divisioni, servizi (terminologia militare
che non ha più senso) le strutture si modellano quindi intorno alle esigenze
del paziente, ribaltando la tradizionale organizzazione in cui l’assistenza è
prestata in base alla specialità del reparto.
Si passa dal vecchio modello del secolo scorso, fondato sulle unità
operative con posti letto prefissati, al nuovo modello di ospedale,
concepito su diversi livelli di organizzazione in base alla tipologia delle cure
prestate, si passa cioè ai cosiddetti “letti funzionali”:
-degenze intensive e semi-intensive
-degenze per acuti (aree mediche - chirurgiche - materno infantile)
-degenze a ciclo diurno (chirurgiche e mediche: “Outpatient Clinic”)
-degenze post-acuzie
-aree ambulatoriali
37
L’ospedale per intensità di cure
L’organizzazione delle strutture per “intensità di cure” rappresenta
un’innovazione già recepita in numerosi ambiti nazionali.
Tale modello prevede che esse siano centrate sui bisogni assistenziali
del paziente-utente:
• cura efficace, tempestiva, sicura;
• presa in carico da un riferimento certo;
• informazioni chiare sul proprio percorso di cura;
• ascolto, accoglienza, rassicurazione, comfort, rispetto della privacy e tutela
della dignità.
38
DAL MODELLO DI OSPEDALE “CLASSICO”
Caratteristiche:
• costruito intorno alle specialità
• subottimizzazioni locali
• intensità di cura “media” per bisogni differenti
• assistenza infermieristica “ancillare” al lavoro del medico
“sovraffollamento ma anche inappropriatezza, lunghe attese, le
relazioni informali al posto di quelle strutturate organizzative,
interferenza tra percorsi di urgenza e di elezione, demotivazione,
scarsa integrazione tra professionisti, disconnessione con i servizi
sul territorio, percezione dei pazienti di poco coordinamento…”
AL NUOVO MODELLO DI OSPEDALE
AL NUOVO MODELLO DI OSPEDALE
ma….
quale modello per il nuovo ospedale?
ASSETTO PROPOSTO PER L’OSPEDALE PENSATO PER
“INTENSITA’ CURA”
DEA
TERAPIE INTENSIVE E SUBINTENSIVE
AREA
CHIRURGICA
AREA
MEDICA
BASSA INTENSITA’
1° LIVELLO
2° LIVELLO
3° LIVELLO
ASSETTO PROPOSTO PER L’OSPEDALE PENSATO PER
“INTENSITA’ CURA”
DEA
TERAPIE INTENSIVE E SUBINTENSIVE
AREA
CHIRURGICA
AREA
MEDICA
BASSA INTENSITA’
1° LIVELLO
2° LIVELLO
?
3° LIVELLO
“Ospedale per Intensità di Cura”
sta per
“nuovo modello di ospedale”
(la parte per il tutto)
L’ospedale per intensità di cura è un modello organizzativo che si colloca in continuità
con un generale ed ormai “lungo” cambiamento dell’ospedale, volto a caratterizzare lo
stesso sempre più come luogo di cura delle acuzie.
Nella L.R. 40/2005 si esprime l’auspicio della “strutturazione delle attività ospedaliere in
aree differenziate secondo le modalità assistenziali, l’intensità delle cure, la durata della
degenza ed il regime di ricovero, superando gradualmente l’articolazione per reparti
differenziati secondo la disciplina specialistica” (art.68)
“l’intensità di cure” è in senso letterale solo uno degli elementi che concorrono a definire
il nuovo quadro, ma di fatto nella prassi esso rappresenta l’elemento-guida, e viene
quindi ad identificarsi con l’idea del “nuovo ospedale” tout court
Un cambiamento ampio, in cui è necessario
tenere insieme i diversi punti di vista
INTENSITÀ DI CURE
PER RISPONDERE IN MODO DIVERSO
- per tecnologie
- per competenze
- per quantità e qualità del personale assegnato
AI DIVERSI GRADI DI
- instabilità clinica
- complessità assistenziale
CHE PRESENTANO I PAZIENTI
INTENSITÀ DI CURE
PER RISPONDERE IN MODO DIVERSO
- per tecnologie
- per competenze
- per quantità e qualità del personale assegnato
AI DIVERSI GRADI DI
- instabilità clinica
- complessità assistenziale
CHE PRESENTANO I PAZIENTI
INTENSITÀ DI CURE ?
COMPLESSITA’
ASSISTENZIALE
INSTABILITA’
CLINICA
L’OSPEDALE ORGANIZZATO PER “INTENSITA’ DI CURA”
• Non è un modello precostituito ma una filosofia organizzativa che
riconosce la differenziazione dei pazienti rispetto ai livelli di
instabilità clinica e di complessità assistenziale.
• Riconosce la diversità della natura dei processi organizzativi
necessari per gestire le necessità dei diversi pazienti (elettivi o
urgenti, diurni o ordinari)
• Cerca la sinergia, la flessibilità e l’efficienza operativa delle risorse
di cui dispone.
Lega F., Ripensare l’ospedale per intensità di cura
Il nuovo ospedale prevede un’ampia e separata area di
prestazioni ambulatoriali e diurne
nei grandi ospedali
Nel nostro Paese (e in Europa) vi sono Ospedali di grandi dimensioni
(1000 p.l.) con bacino d’utenza molto ampio, tipicamente costituiti in
Aziende Ospedaliere o AOUI.
Per queste situazioni, riteniamo che il modello che meglio sostituisce il
modello “a padiglioni” di metà anni ’50 sia quello che potremmo definire
di “Ospedale fatto di Ospedali” con la costruzione di strutture dedicate
e specializzate per i differenti bisogni degli utenti (es.: Polo Chirurgico,
Ospedale del Bambino e della Donna, Ospedale dell’Anziano, Ospedale
di Giorno), secondo una logica di ospedale organizzato per funzioni
integrate
NUOVI MODELLI ORGANIZZATIVI OSPEDALIERI
• Ospedale organizzato per funzioni integrate
• Clinical Decision Unit
• Day Service
CLINICAL DECISION UNIT
Una struttura, posta alle porte dell’ospedale, dedicata
alle condizioni a rischio basso e intermedio.
Caratteristiche:
• impostazione diagnostica e terapeutica entro 48-72 ore
• pazienti a valenza internistica
• Valutazione e stabilizzazione della fase acuta
• Esclusione di patologie a rischio
• Entro le 72 ore: dimissione con rinvio al curante o
presa in carico in Day Service
Modello organizzativo di riferimento
OBI
Ricovero
Ordinario
PS
Domicilio
Modello organizzativo di riferimento
OBI
ricovero
tradizionale
PS
Domicilio
SDC
Domicilio
+ Day Service
Patologie che possono richiedere l’accoglienza in CDU
• Dolore toracico con ECG negativo e movimento enzimatico presente a
6 ore dall’esordio
• Dolore addominale non chirurgico di incerta definizione diagnostica
• Scompenso cardiaco di entità lieve e moderata
• Insufficienze respiratorie
• Polmoniti e riacutizzazioni di BPCO
• Sincopi
• Sindromi vertiginose
• Scompensi glicemici
• Disionie
• Anemizzazione di n.d.d., non da varici esofagee e comunque non da
sanguinamento acuto, dopo EGDS d’urgenza
• Traumi, non cranici, di moderata entità che per dinamica o copatologie necessitino di una osservazione prolungata
• Crisi ipertensiva in condizione di fragilità
•…
Il percorso diagnostico terapeutico assistenziale di un paziente
che si reca in PS con anemizzazione...
Paziente
OBI
Anemia
Ricovero
Ordinario
Emorragia
acuta
PS
- ECG
- esami
Hb ~ 7
CDU
Ricovero
Ordinario
- Eco Addome
- Ev. trasfusione
Domicilio
Domicilio
+ Day Service
- EGDS
- Colonscopia
- Eco Pelvi
- Somm. EV di Ferro
ACCESSI PRONTO SOCCORSO BT
PS BT
(compreso Trauma Center)
Totale accessi PS
4° trimestre
2011
4° trimestre
2012
18.317
20.211
Dimessi a domicilio (senza OBI e senza
ricovero)
14599
79.7%
16400
81.1%
OBI
1600
8.7%
1625
8.0%
di cui OBI seguiti da ricovero
613
3.3%
646
3.2%
di cui OBI seguiti da dimissione a domicilio
987
5.4%
979
4.8%
Ricoverati in RO (senza OBI e SDC)
2118
11.6%
1791
8.9%
395
2.0%
di cui SDC seguiti da dimissione a
domicilio
339
1.7%
di cui SDC seguiti da ricovero
56
0.3%
SDC
Posti Letto e Tasso di Occupazione
Area Medico-Geriatrica
POSTI LETTO
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
155
POSTI LETTO
-20%
4° trim 2011
125
4° trim 2012
Tasso Occupazione
Tasso Occupazione
97.5%
92.2%
RICOVERI RIPETUTI
Dimessi area medico-geriatrica, periodo ottobrenovembre e riaccolti entro 30 gg con esclusione nel
secondo ricovero dei casi con intervento chirurgico
Ricoveri
Ripetuti
Anno 2011
Anno 2012
Totale Casi
40
33
Totale
Pazienti
20
15
CONCLUSIONI
Con l'attivazione dell'SDC nell'intera area medico geriatrica di BT,
nel 4° trimestre 2012 rispetto al 4° trimestre 2011 abbiamo:
• ridotto i posti letto del 20%
• aumentato i ricoveri del 4,6%
• diminuito il tasso di occupazione del 5%
il tutto:
• a parità di spesa per il personale (forse è addirittura diminuita)
• diminuendo il tasso di riospedalizzazione dei pazienti dimessi
• diminuendo i ricoveri a rischio di inappropriatezza
NUOVI MODELLI ORGANIZZATIVI OSPEDALIERI
• Ospedale organizzato per funzioni integrate
• Clinical Decision Unit
• Day Service Polispecialistico
IL DAY SERVICE POLISPECIALISTICO
Il nuovo Piano Socio-Sanitario della Regione Veneto prevede di sviluppare
la funzione dell’Ospedale di Giorno:
tra gli obiettivi strategici del nuovo Piano lo sviluppo di modelli
organizzativi specifici per l’erogazione di attività ambulatoriali complesse,
basati su moduli di day service, che prevedono la permanenza del singolo
paziente da 3 a 8-12 ore, finalizzati all’erogazione di:
- sequenze complesse di prestazioni diagnostiche concentrate in un unico
accesso;
- prestazioni terapeutiche che richiedono un ambiente protetto (es.
trasfusioni, ecc.);
- prestazioni ambulatoriali a pazienti non collaboranti (es. pazienti
psichiatrici, dementi, disabili, allettati, istituzionalizzati).
IL DAY SERVICE POLISPECIALISTICO
E’ un Modulo di Attività destinato all’erogazione di Pacchetti di Diagnosi e
Cura (PDC) che richiedono la permanenza prolungata del paziente in ospedale
(dalle 3 alle 10 ore).
8 poltrone
1 letto
attesa
2 letti
/poltrone
2 letti
/poltrone
lavoro
infermieri/
amministrativi
2 letti
/poltrone
amb
2 letti
/poltrone
attesa
1 letto
8 poltrone
amb
amb
amb
PERCORSO del PAZIENTE nel DAY SERVICE POLISPECIALISTICO
UTENTE (LP o SSN)
Proposta di ricovero
Paziente dimesso
con indicazione a
PDC
Ambulatorio Specialistico
[Medico Specialista]
Attribuzione di un PDC
[Medico Specialista]
Utente inviato da
MMG o da
specialista in LP
Paziente da
PS (futuro)
Rinvio al
MMG
Compilazione scheda
predisposta per
richiesta attivazione
PDC ed informazione
all’utente
- Scheda di apertura con profilo PDC
- eventuali impegnative e richieste interne
[Medico Specialista]
Conclusione
diagnostica/terapeutica e
visita finale [Medico
specialista]
Presa in carico presso il DSP
[Coordinatore DSP] e avviso all’utenza
[segreteria]
Programmazione primo
accesso/avviso all’utenza
e relative prestazioni
Effettuazione prestazioni
Gestione clinica in
carico allo specialista
che ha inviato l’utente
Raccolta referti [personale
infermieristico/segreteria]
Chiusura percorso /
calcolo eventuale ticket
[segreteria]
AOUI Verona
Ricoveri Ordinari
DH+Day Service
52.143
48.145
40.676
2010
40.834
2011
45.249
44.435
2012
Strumenti per migliorare
efficienza ed efficacia
• Pacchetti diagnosi e cura
• Informatizzazione della cartella clinica
• Istituto Veronese dell’Anziano
I PACCHETTI DI DIAGNOSI E CURA (PDC)
E’ un insieme predefinito di attività sanitarie di diagnosi e/o cura (mono
o plurispecialistiche), programmabile, specifico per un singolo problema
di salute.
Caratteristiche:
• il problema di salute è specifico e ben definito
• le attività di diagnosi e cura sono predeterminate e standardizzate all’interno del singolo PDC
• il PDC riguarda un singolo episodio di cura ed è di norma erogabile in uno o pochi accessi diurni
• dal punto di vista amministrativo può essere classificato come Day Service, DH, DS, AMID
secondo la normativa regionale
• il singolo PDC viene messo a punto dal Gruppo di Specialisti e viene validato dal Gruppo Tecnico
• il singolo PDC afferisce alla responsabilità di un medico, Referente del PDC, che si relaziona con
il Gruppo Tecnico ed il Coordinatore DSP
• nel sistema di Gestione Qualità Aziendale il singolo PDC corrisponde ed è documentato come
una Istruzione Operativa
Costruzione di un Pacchetto
1 - Individuazione delle Patologie da gestire in
DSP ed eventuali macroaree
2 - Gruppo di Specialisti
3 – Scelta delle prestazioni che compongono il Pacchetto
di Diagnosi e Cura per patologia
4 – Validazione del PDC da parte del
Gruppo Tecnico
Pacchetto Diagnosi e Cura per diagnosi di:
EARLY ARTHRITIS
Unita’ Operativa Referente:
Specialista Di Riferimento:
Dati dell'utente:
Nome:_____________________
Data Di Nascita:_____________
N° Telefonico:_______________
5 – Formalizzazione del PDC in una Istruzione
Operativa (Sistema Qualità)
Classe Di Priorita': A
B
C
Cognome:_____________________________
Cellulare:_________________
D
Regime:
Day Hospital
AMID
……
□
X
□
Esenzione:
□ Totale
X Parziale
□ Non esente
Cod. _____
Cod. 006_ Cod. _____ Cod. ____
--------------------------------------
Ticket: 0 €
Ticket previsto: 69,40 €
Ticket previsto: 167,80 €
PRESTAZIONI PREVISTE:
NON richiesto
ESAMI DI LABORATORIO
VES
PCR
EMOCROMO
ALBUMINA
CREATININA
BILIRUBINA TOTALE
COLESTEROLO
TRIGLICERIDI
GLUCOSIO
AZOTEMIA
URATO
PROTEINE TOTALI
AST
ALT
GGT
FOSFATI
NON richiesto
POTASSIO
CLORO
ES. URINE
COMPLEMENTO
ELETTROFORESI PROTEICA
ANA
FATTORE REUMATOIDE
LURM
RICERCA DEI CRISTALLI AL MICROSCOPIO A
LUCE POLARIZZATA
ESAMI DI MICROBIOLOGIA
AC ANTIPEPTIDE CITRULLINATO CICLICO
ESAMI DI RADIOLOGIA
RADIOGRAFIA DISTRETTI ARTICOLARI INT.
ECOGRAFIA DISTRETTI ARTICOLARI INT.
VISITE SPECIALISTICHE E ALTRE
PRESTAZIONI ESEGUITE PRESSO DSP
VISITA REUMATOLOGICA DI CONTROLLO
ARTROCENTESI CON ANALISI DEL LIQUIDO
SINOVIALE
CALCIO
SODIO
Note del medico specialista:
Verona, gg/mm/aaaa
Firma
Strumenti per migliorare
efficienza ed efficacia
• Pacchetti diagnosi e cura
• Informatizzazione della cartella clinica
• Istituto Veronese dell’Anziano
INFORMATIZZAZIONE DELLA
CARTELLA CLINICA
Molte aziende sanitarie hanno avviato forti investimenti in innovazioni
tecnologiche con l’obiettivo di introdurre sistemi informativi integrati
per la gestione elettronica dei dati del paziente, finalizzati ad
incrementare l’efficienza nella gestione dei processi interni e a
contribuire al miglioramento della qualità dell’erogazione delle
prestazioni.
Il processo di informatizzazione della cartella clinica è di elevata
complessità tecnica, ma soprattutto organizzativa, e questa
complessità è esasperata in un’azienda di notevoli dimensioni e con
esigenze anche molto differenziate per la presenza di numerose “alte
specialità”.
INFORMATIZZAZIONE DELLA
CARTELLA CLINICA
In AOUI è stato scelto di intraprendere un percorso di messa a regime
dell’informatizzazione “PER MODULI FUNZIONALI”, informatizzando singoli processi
trasversalmente nella totalità (o quasi) delle UU.OO.CC., mediante sistemi fortemente
integrati tra loro in modo da ottenere ad ogni tappa di sviluppo un rapido ritorno
organizzativo ed economico.
La cartella clinica è stata quindi scomposta in 10 moduli funzionali:
1. Anamnesi
2. Esame Obiettivo
3. Richiesta di Esami
4. Referti (di laboratorio, di diagnostica per immagini, di cardiologia, delle
consulenze specialistiche interne)
5. Immagini
6. Prescrizione e somministrazione dei farmaci
7. Grafica evoluta e integrata (unica e condivisa tra medico e infermiere)
8. Diario Clinico
9. Lettera di dimissione
10. SDO
INFORMATIZZAZIONE DELLA
CARTELLA CLINICA
Dall’introduzione della cartella clinica informatizzata sono attesi benefici in
termini di:
• Efficienza (risparmio di tempo, riduzione di costi, qualità dell’informazione)
• Efficacia Organizzativa
• Qualità del servizio
• Clinical Governance
Strumenti per migliorare
efficienza ed efficacia
• Pacchetti diagnosi e cura
• Informatizzazione della cartella clinica
• Istituto Veronese dell’Anziano
ISTITUTO VERONESE DELL’ANZIANO
In una realtà che è caratterizzata demograficamente dalla maggior presenza di
anziani soli e con polipatologie, l’AOUI prevede la creazione dell’Istituto Veronese
dell’Anziano.
In questo nuovo istituto troveranno collocazione:
• reparti ospedalieri di Geriatria
• reparti e servizi diurni di riabilitazione per le patologie neurologiche
• strutture intermedie
• servizi distrettuali:
–
punto unico di accesso (PUA)
–
unità di valutazione multidimensionale
–
servizi comunali alla persona
–
centrale operativa per i servizi domiciliari
–
base della rete dei trasporti per malati cronici e/o non autosufficienti
–
servizi di erogazione e magazzini per protesi e ausili
–
sede di forme associative avanzate della Medicina Generale
–
punti di continuità assistenziali sperimentali e specializzati per l’area
geriatrica
–
direzione del distretto socio-sanitario
Ma non c’è solo l’Ospedale!
nuovi modelli organizzativi territoriali
LE SPECIFICITA’ del MODELLO VENETO
La Regione Veneto si caratterizza, sin dalla metà degli anni Novanta, per:
 integrazione socio-sanitaria e potenziamento dell’assistenza territoriale
 modello di Distretto “forte”
 funzione socio-sanitaria
(per delega funzione sociale e trasferimento dei rispettivi finanziamenti)
Tratto da “Regione Veneto” di Domenico Mantoan, Renato Rubin,Cinzia Brunello
in “LA RETE DEI DISTRETTI SANITARI IN ITALIA” 8° Supplemento al numero 27 di Monitor (Agenas 2011)
LA STORIA del MODELLO VENETO
(seconda metà anni ’90)
Modello di programmazione finanziaria, basata su una logica incrementale che
utilizza come strumento chiave il tradizionale processo di budget, aggiornato
annualmente, senza però comportare rilevanti mutamenti organizzativogestionali.
Accordi aziendali con obiettivi di governo della domanda ed obiettivi di governo
dell’offerta (tetti di attività e di spesa)
Ruolo medicina convenzionata di gatekeeper
LA STORIA del MODELLO VENETO
(primo quinquennio del XXI secolo)
Fase di transizione con visione di programmazione che tiene in considerazione
anche elementi esterni all’Azienda (andamento della domanda e dell’offerta, i
mutamenti a livello di sistema e le caratteristiche dei diversi stakeholder
coinvolti…).
Medicina convenzionata muta il proprio ruolo in case and care manager con
responsabilità di primo contatto e di accesso diretto all’interno del sistema
sanitario; presa in carico dei problemi di salute di ciascun assistito nella
dimensione fisica, psicologica, sociale, culturale; utilizzo efficiente delle risorse
sanitarie  sviluppo forme associative e sistemi di coordinamento
aziendali multi-professionali per la presa in carico e la gestione di pazienti
fragili e/o complessi.
LA STORIA del MODELLO VENETO
(quinquennio 2005-2010)
Si fonda sul management strategico (sintesi tra pianificazione strategica e
management) con coinvolgimento di tutto lo staff direzionale nella
formulazione ed implementazione della strategia.  Da logica a prestazione
a logica di processo con gruppi di lavoro fino creazione di forme organizzative
multi-professionali ad alta complessità, quali ad esempio le Unità Territoriali di
Assistenza Primaria (UTAP), punto di riferimento per il benessere e la salute della
comunità
Per il prossimo futuro
Sviluppo del sistema di governance territoriale secondo un movimento
centripeto, connotato da una forte regia a livello regionale.
IL SISTEMA VENETO OGGI
L’attuale disegno regionale consiste in:
 “patto tipo” per la medicina convenzionata, omogeneo per tutte le Aziende
 modello organizzativo che potenzi il ruolo del Direttore di Distretto con
assegnazione della funzione strategica di committenza e di governo del
territorio.
Il compito di produzione-erogazione dei servizi, sulla base della domanda definita
dal Distretto, spetta invece alle due strutture complesse del Distretto;
 cure primarie (assistenza farmaceutica, l’assistenza domiciliare, l’Unità di Valutazione
Multi Dimensionale (UVMD), l’assistenza protesica, la medicina convenzionata, l’assistenza
residenziale, extraospedaliera e l’assistenza specialistica ambulatoriale)
 infanzia, adolescenza e famiglia (consultorio familiare, il servizio di riabilitazione per
l’età evolutiva, attività ed interventi d’integrazione scolastica, consultorio ostetricoginecologico, consultorio pediatrico,medicina scolastica)
LE DIRETTRICI DI SVILUPPO
DELL’OFFERTA DELLE CURE PRIMARIE
Per le cure primarie l’attività di produzione dovrà concretizzarsi su:
1. sviluppo pianificato delle forme associative della Medicina generale e della
Pediatria di famiglia, in particolare di quelle evolute (quali medicine di gruppo
integrate, ovvero gruppi con significativa propensione alla realizzazione delle
strategie aziendali e per una composizione multi-professionale, con
coinvolgimento di altre figure professionali quali infermieri professionali,
assistenti sociali, medici specialisti….). Tali organizzazioni dovranno
rappresentare effettivi punti di primo accesso per gli utenti nonché
costituire sede dell’ADI. con coordinamento degli infermieri professionali
dell’Adi affidato ai medici convenzionati
2. realizzazione delle Reti funzionali territoriali (RFT) (reti orizzontali tra
medici convenzionati) atte a
o garantire la completa informatizzazione della medicina convenzionata
mediante il collegamento degli studi dei Map
o offrire modalità di servizio a favore della continuità assistenziale H12
o perseguire obiettivi di salute e di sistema, definiti dall’Azienda di
appartenenza
H/Pronto Soccorso
Paziente
Paziente
Paziente
SERVIZIO DI INDIRIZZAMENTO VELOCE (SIV)
(n° telefonico unico) (h 24)
PND*
REPARTO FUNZIONALE TERRITORIALE 1
Rete Funzionale Territoriale C
Rete Funzionale Territoriale B
Rete Funzionale Territoriale A
(giorno)
MMG
MMG
(notte)
MMG
…
…
MMG
MMG
MMG
MMG
MMG
MMG
MMG
MMG
MMG
Coordinatore
…
…
MMG
MMG
(20 - 30.000 abitanti)
(20 - 30.000 abitanti)
MMG
(20 - 30.000 abitanti)
+ Ammin.
+ Ammin.
MMG
+ Ammin.
MMG
MMG
Coordinatore
+ Inf.
MMG
+ Inf.
…
MMG MMG
MMG
Coordinatore
+ Inf.
MMG
…
H 12 (giorno)
H 12 (giorno)
H 12 (giorno)
CAAD
Centro Avanzato Assistenza Distrettuale
Punto Continuità
Assistenziale
Medico CA
medici SAI
…
Medico CA
MMG
Personale distrettuale
H 12 (Notte)
(80.000 – 100.000 abitanti) (sede: Borgo Roma?)
*PND: Prestazioni Non Differibili
2
3
4