Incontri Pitagorici di Cardiologia 2010
Prevenzione cardiovascolare : alla ricerca della
placca vulnerabile o del
paziente vulnerabile?
Giancarlo Casolo
[email protected]
Crotone, 2 Ottobre 2010
Definizione del problema
• Paziente Vulnerabile:
Colui il quale presenta una spiccata propensione
a sviluppare una sindrome coronarica acuta
• Placca Vulnerabile:
Lesione della parete del vaso che mostra una
spiccata propensione a determinare una
sindrome coronarica acuta
placca
Plausibilità della teoria
Evidenza scientifica
Ricadute assistenziali
The vulnerable plaque hypothesis
• Most myocardial infarctions originate from
lesions that are not severely narrowed
• There are specific characteristics of a
plaque prone to fissuration /disruption /
erosion and leading to ACS
• The identification of these lesions prior to
ACS may promote their treatment by PCI
thus preventing the complications
Schematic figure illustrating the most common type of vulnerable plaque characterized by thin fibrous
cap, extensive macrophage infiltration, paucity of smooth muscle cells, and large lipid core, without
significant luminal narrowing
Naghavi, M. et al. Circulation 2003;108:1664-1672
Naghavi et Al. Circulation 2003
Copyright ©2003 American Heart Association
Vulnerable Plaque
• Thin Cap FibroAtheroma (TCFA)
–
–
–
–
–
–
–
–
Necrotic lipid core
Thin fibrous cap
Rare smooth muscle cells
Numerous macrophages
Positive remodelling of the vessel
Increased Vasa Vasorum neovascularization
Spotty calcification
Intraplaque Hemorrage (ongoing healing process)
cap
lipid-rich core
thrombus
cap
Matter et Al. Eur Heart J 2009
Tools for Imaging the Vulnerable Plaque
Matter et Al. Eur Heart J 2009
57%
Gurfinkel et Al. Eur Heart J 2009
1.1 lesioni/pz
32% Calibro
Applicabilità clinica?
…..Unfortunately, the search for the so-called
vulnerable plaque is hampered by the lack of both
natural history studies and proven local or regional
therapies for these otherwise asymptomatic plaques.
Ambrose GA, Srikanth S. Curr Opin Cardiol, 2009
Applicabilità clinica?
The Vulnerable Plaque “Hypothesis”
Promise, but Little Progress
A PubMed search using the terms “vulnerable plaque” or “high-risk” plaque
yields 2,000 references to journal articles published over the past 20 years.
During this 20-year period, many diagnostic techniques designed to “detect”
vulnerable plaques have come and gone. These include thermography,
spectroscopy, palpography, virtual histology, optical coherence tomography,
and many more . A large number of startup companies with “breakthrough”
approaches have come and gone, nearly all leaving investors with empty
pockets, but no progress. What
Nissen SE. Jacc Imag 2009
has gone wrong?
Il concetto di placca vulnerabile
EVIDENZE
• La placca che causa occlusione
acuta non è severamente stenotica e dunque non è identificabile prima con l’angiografia o
con test per valutare la riserva
coronarica
Si
• Studi autoptici hanno evidenziato che la causa dell’IMA spesso
è una placca “a rischio
Si/Ni
• Se trovo la placca a rischio la
tratto e prevengo l’evento
No
Il portatore “sano” della placca
vulnerabile
La fine della teoria della
placca vulnerabile?
The risk of a vulnerable patient is affected by vulnerable
plaque and/or vulnerable blood and/or vulnerable
myocardium
Naghavi, M. et al. Circulation 2003;108:1664-1672
Naghavi et Al. Circulation 2003
Copyright ©2003 American Heart Association
Il paziente vulnerabile
• Inizialmente designato come termine per definire
il paziente con eventi alla distruzione della
placca (non tutti manifestano eventi)
• Attribuibile a fattori ematologici, instabilità del
miocardio, etc..) che possono spiegare il
manifestarsi dell’evento
Il paziente vulnerabile
• Attualmente si definisce come paziente vulnerabile
(paziente vulnerabile cardiovascolare) colui che è
prono a sviluppare eventi
• Per costui sarebbe utile un tool adatto a verificare il
rischio di SCA e morte
Naghavi et Al. Circulation 2003
Sopravvivenza nelle prime 24 ore
dall’esordio dei sintomi di IMA
100
14%
non ancora ricoverati e vivi
39%
vivi
42%
80
Pazienti (%)
68%
35%
ricoverati e vivi
60
21%
40
20
4%
deceduti dopo il ricovero
21%
deceduti
in
ospedale
26%
14%
deceduti
prima del
ricovero
32%
7%
26%
deceduti prima del ricovero
30%
21%
0
0 1
4
8
12
16
20
Prime 24 ore dall’insorgenza dell’IMA
Dati del Registro MONICA di Augsburg (mod.)
24
giorno 28
Eur Heart J 1998; 19: 1140-64
Carte di rischio
New CHD Risk Equivalents
• CAD
• >20% 10-year risk of CHD (Framingham projections)
• Diabetes
• Other forms of clinical atherosclerotic disease:
– Peripheral arterial disease
– Abdominal aortic aneurysm
– Carotid artery disease
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.
Who Has More Cardiovascular Risk Factors?
Sir Winston Churchill, 91 
Jim Fixx, 53 
Aterosclerosi e Malattia coronarica
P. Libby . Circulation. 2001;104:365-372
Plaque Growth/ Stenotic Area
La storia tradizionale
Domain of ACS
Domain of Angina
Asymptomatic
Time/Years
Plaque Growth/ Stenotic Area
La storia riveduta
Domain of ACS
Domain of Angina
Asymptomatic
Time/Years
La guarigione delle complicazioni della placca
contribuisce alla evoluzione dell’aterosclerosi
Burke et Al. Circulation 2001
Datazione Carbonio 14
Goncalves et Al. Circ Res 2010
Coronary heart disease epidemics:
not all the same
Mirzaei M et Al. Heart 2009
Coronary heart disease epidemics:
not all the same
Mirzaei M et Al. Heart 2009
Mirzaei M et Al. Heart 2009
Contributo delle singole azioni alla riduzione della
mortalità per CAD in Svezia 1986-2002
Bjork L et Al. Eur Heart J 2009
Percentage of Decrease in Deaths From Coronary
Disease Due to Treatments for Established Disease
and Changes in Risk Factors
Hlatky et Al. JACC 2009
Placca vulnerabile
o
paziente vulnerabile?
Circulation 2010;121:1447-1454
Peso prognostico aggiuntivo dei segni di
danno aterosclerotico subclinico
Sehestedt T et Al. European Heart Journal Advance Access published December 23, 2009
Future approach: the basis
• Vulnerable patients do have vulnerable
plaques
• One may therefore assess the evidence
for subclinical plaque disruption or…
• Look for molecules, cells or extracellular
matrix protein exposed by plaque
disruption and….
• The degree of atherosclerotic burden
Stenosis detection
LAD
D2
Diag2
LAD
LAD
Diag2
LAD
Distal LAD1 stenosis
Courtesy of MAR Imaging Center, Bnai Zion Hospital, Haifa, Israel
Distal LAD1 stenosis
confirmed by cathlab
Alternative/additive imaging
approach
• Atherosclerotic burden
– Number of plaques
– Total plaque volume
• Molecular Imaging of Cell Apoptosis
• Molecular Imaging of MMP
• Nanoparticles (i.e. HDL)
Multicontrast In Vivo CMR
Chu et Al. J. Am. Coll. Cardiol. Img. 2009;2;883-896
Plaque imaging
Lipidic Core
Soft
Fibrous
Remodelling of the vessel
1
1
Mixed
2
3
Calcific
3
MDCT in ACS
Pundzuite et Al. Eur Heart J 2009
Plaque composition and ACS
Motoyama et Al. JACC 2007
Design of the study
• 1160 Pts (835 m, 325 f)
• FU 27+10 Mo
• MSCT 64
– Vessel remodelling
(VR)
– Plaque consistency
(LAP) :
<(NCP 30 HU) and intermediate attenuation
plaques (30 HU <NCP<150 HU
Results
Subsequent ACS
• Pts with LAP+VR (45)
22.2%
(10)
• Pts with LAP or VR (27)
3.7%
(1)
• Pts wo LAP or VR (820)
0.5%
(4)
Results
Motoyama et Al. JACC 2009
Placca vulnerabile
o
paziente vulnerabile?
Placca vulnerabile
e
paziente vulnerabile?
Clinicamente
• Il paziente che ha già avuto eventi, ha
fatto la coronarografia e mostra placche
vulnerabili (IVUs)
• Il paziente vulnerabile ha caratteristiche in
parte identificabili che lo predispongono ad
eventi cardiovascolari (es. pz ad alto
rischio CV)
Paziente vs placca vulnerabile
Placca vulnerabile
Paziente vulnerabile
Lesione identificabile
Unica o al massimo 2-3
Elementi distintivi
Trattabile
Approccio “locale”
Imaging complesso
Lesione non identificabile
Molteplici lesioni
Nessuno specifico elemento
Approccio multifattoriale
Approccio “generale”
Imaging facile (!?)
Conclusioni (1)
• Molti eventi sono preceduti da placche
vulnerabili
• Il “timing” preciso tra queste e gli eventi è
sconosciuto
• Nessuna evidenza che il loro trattamento
procura beneficio
• Nessuno conosce la durata della vulnerabilità
di una lesione
• La diagnosi è invasiva (per ora…)
Conclusioni (2)
• Molti eventi si verificano in pazienti a basso
rischio
• Molti di questi hanno una ATS sublinica
• La presenza di questa riclassifica il rischio
• La identificazione più realistica deve essere
clinica e quindi strumentale (non invasiva?)
• Il trattamento medico è efficace nel ridurre gli
eventi