Efficacia dei meccanismi di governo
regionali per la gestione
dell’appropriatezza
a cura della Prof.ssa Sabina Nuti
Laboratorio Management e Sanità
Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa
Roma 14 gennaio 2013
Quale impatto ha la variabilità delle prestazioni
erogate per abitante nell’uso delle risorse?
Titolo della presentazione
oppure
Elaborato da MeS in collaborazione con PNE - Agenas
Giornate di degenza per Interventi di angioplastica
coronarica per 100.000 residenti - Anno 2011
Titolo della presentazione
oppure
Elaborato da MeS in collaborazione con PNE - Agenas
Posti letto per interventi di angioplastica coronarica
per 100.000 residenti- Anno 2011
Quanti posti letto devono essere
destinati da ogni regione a questa
tipologia di intervento?
Titolo della presentazione
oppure
Elaborato da MeS in collaborazione con PNE - Agenas
Importo medio speso in euro per interventi di
angioplastica coronarica per
Abitante - Anno 2011
Quante risorse devono essere
destinate da ogni regione per erogare
questa tipologia di interventi?
Titolo della presentazione
oppure
Elaborato da MeS in collaborazione con PNE - Agenas
Distribuzione tasso di ospedalizzazione standardizzato per età per
interventi di angioplastica coronarica per 100.000 residenti - Anno 2011
Se la regione Basilicata avesse il tasso di ospedalizzazione della Regione
Friuli Venezia Giulia, passerebbe da 1,5 posti letto per 100.000 abitanti
a 0,1 con una riduzione di circa 1,4 posti letto per 100.000 abitanti
Titolo della presentazione
oppure
Elaborato da MeS in collaborazione con PNE - Agenas
Quali strategie possono adottare le regioni italiane per
garantire la sostenibilità finanziaria del sistema
sanitario?
Quali meccanismi di governo dell’appropriatezza
possono utilizzare?
Titolo della presentazione
oppure
Elaborato da MeS in collaborazione con PNE - Agenas
Quali strategie possono adottare le regioni italiane per
garantire la sostenibilità finanziaria del sistema sanitario?
1.
ridurre gli “sprechi”
5
4
3
2
1
0
Titolo della presentazione oppure
Dati Ocse 2010
Quali strategie possono adottare le regioni italiane per
garantire la sostenibilità finanziaria del sistema sanitario?
2.
ridurre la variabilità e riallocare risorse nei servizi
che garantiscono maggior “valore” per il cittadino
Benefici
Benefici-danno
danno
Risorse investite
Donabedian 1980
Titolo della presentazione oppure
Dopo un certo livello
di investimento di
risorse, il beneficio
sulla salute inizia a
diminuire dal punto
ottimale
La variabilità ingiustificata è quella variabilità che non può
essere attribuita a:
• La malattia del paziente
• Le preferenze del paziente
La variabilità ingiustificata è quella variabilità che dipende
dalla performance del sistema sanitario.
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Ridurre la variabilità per categorie di servizi sanitari
Servizi di provata efficacia clinica:
puntare agli standard di riferimento e garantire setting assistenziali
adeguati, evitando la “over dotazione” delle strutture
• Sviluppare la scienza e la ricerca medica per misurare sempre
meglio l’efficacia delle cure (gli esiti)
• Coinvolgere sistematicamente i professionisti sanitari nella
definizione degli indicatori, nella condivisione dei risultati
• Responsabilità trasparente – reporting pubblico
• Riorganizzare i percorsi e le strutture per migliorare l’assistenza
fornita con il minor utilizzo di risorse
• Sistema di incentivi e di finanziamento coerenti : si premia e si
paga perchè i cittadini possano ricevere un’assistenza
qualitativamente, e non quantitativamente, più elevata.
Ridurre la variabilità per categorie di servizi sanitari
Servizi influenzati dall’offerta:
Empowerment del paziente, trasparenza sui
risultati,responsabilità dei clinici
• L’assistenza determinata dall’offerta tende ad avere poche evidenze
relativamente al “giusto” tasso da prendere in considerazione e offrire un
numero più elevato di prestazioni spesso non significa ottenere maggiori
risultati
• La capacità spesso non è concentrata dove i bisogni sono maggiori
•
I valori dei pazienti e quelli dei clinici sono spesso diversi. Le decisioni
dovrebbero dipendere dalle preferenze del paziente. Sviluppare la
scienza della probabilità dei risultati
- quali sono le probabilità di
ottenere un determinato risultato di esito per il paziente. Informare
maggiormente i pazienti e coinvolgerli nel processo decisionale
Coinvolgere i professionisti nella condivisione dei dati: i sei steps
nell’esperienza del Dartmouth Institute (Goodman 2012)
• Negazione: “I dati sono errati” o “I miei pazienti sono più gravi.”
• Rabbia: “Chi credi di essere per diffondere queste informazioni che
saranno interpretate erroneamente.”
• Accettazione: “OK, c’è qualcosa che non va.”
• Curiosità: “Quale potrebbe essere la causa?”
• Scoperta: “Ho capito la causa!”
• Soluzione: “Ecco come possiamo risolvere il problema.
Interveniamo.”
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Ridurre la variabilità ingiustificata
nell’assistenza determinata dall’offerta:
il ruolo delle Regioni
• PIANIFICARE E PROGRAMMARE le attività in base ai bisogni della
popolazione e non dei professionisti!
• Valutare regolarmente gli esiti e l’utilizzo delle risorse (value for money)
in termini quantitativi
• Prevedere processi trasparenti di responsabilizzazione sia dei managers
che dei professionisti e reporting pubblico anche con mappe geografiche
• Attivare sistematicamente processi di benchmarking inter e infra
regionali
• Puntare esplicitamente non solo al miglioramento della qualità / costo
dei servizi ma anche alla riduzione della variabilità per conseguire
maggiore equità
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Cosa hanno fatto le Regioni fino ad oggi: alcune
evidenze dal progetto in corso affidato alla Scuola
Superiore Sant’Anna dal Ministero
La ricerca si propone di analizzare come le Regioni Italiane hanno strutturato il
sistema di incentivazione e di valutazione dei direttori generali delle aziende sanitarie
nonché l’impatto di tali meccanismi sui risultati ottenuti. La finalità è quella di far
emergere le peculiarità dei sistemi adottati attraverso un modello di lettura
comparata dei sistemi e comprendere quali caratteristiche risultano essere più efficaci
e tracciare delle raccomandazioni nella definizione del sistema degli incentivi. La
ricerca è stata strutturata su più livelli:
•
•
•
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Analisi dei sistemi di ricompensa e valutazione adottate dalle regioni valenciana e
ontario.
Analisi delle relazioni fra performance e caratteristiche dei sistemi di
incentivazione e valutazione dei direttori generali negli SSR italiane.
Un focus particolare focus è dato agli aspetti dell’emergenza e della continuità
assistenziale;
Mappatura delle caratteristiche delle delibere di incentivazione dei direttori generali
Regioni analizzate:
• Emilia
•Lombardia
•Veneto
•Toscana
• Liguria
• Umbria
• Piemonte
• Aosta
• PA Trento
• PA Bolzano
• Marche
• Basilicata
•Sardegna
Mappatura delle caratteristiche delle delibere di incentivazione dei direttori generali
TEMPISTICA delle delibere di definizione degli
obiettivi annuali
* Delibere regionali disponibili: 2008 (11), 2009 (11), 2010 (10), 2011 (11)
Ancora molti obiettivi non quantitativi…
* Delibere regionali disponibili: 2008 (11), 2009 (11), 2010 (10), 2011 (11)
PESO OBIETTIVI ASSISTENZIALI: sono le scelte
assistenziali che determinano i costi e non viceversa…
* Delibere regionali disponibili: 2008 (11), 2009 (11), 2010 (10), 2011 (11)
TRASPARENZA … ancora molta strada da fare
*Analisi sull’anno 2010 per comprendere
anche la dimensione dell’erogazione degli
incentivi
Facilità di accesso tramite ricerca per parole chiave
e navigazione sui siti regionali
Delibere di
assegnazione
degli obiettivi
3 su 10
Mancato reperimento dell’atto
Delibere di
erogazione
degli
incentivi
3 su 10
3 su 10
Atti disponibili solo su richiesta o inviati da referenti
regionali in quanto non facilmente accessibili
5 su 10
Obiettivi inseriti nelle più ampie delibere di
programmazione e finanziamento del Sistema
Sanitario Regionale
1 su 10
Delibere reperibili solo attraverso ricerca da parte di
utenti esperti
1 su 10
4 su 10
Includere la riduzione della variabilità negli obiettivi strategici delle
regioni.
Per ogni indicatore, per
la regione Toscana,
sono state misurate
la performance
dell’anno 2009 e il
relativo trend temporale
(2008-2009) in
benchmarking
con le altre regioni. Gli
indicatori in verde sono
quelli in cui la variabilità
infra regionale è
diminuita
Dal 2008 al 2009, in
rosso quelli per cui è
peggiorata, in nero
quelli per cui non è
stato possibile calcolare
la variabilità
Mappa di performance, Regione
Toscana, 2008-2009
Nuti S., Seghieri C. “Is variation management included in regional healthcare governance systems? Some proposals
from Italy”. Health policy (in corso di pubblicazione)
Alcuni messaggi di sintesi per migliorare I sistemi di
governance della sanità regionali:
SISTEMI DI
MISURAZIONE
PER MIGLIORARE
E RIDURRE LA
VARIABILITA’
TRASPARENZA
NEGLI OBIETTIVI
E NEI RISULTATI
EMPOWERMENT
DEL CITTADINO
MAGGIORE
COINVOLGIMENTO E
RESPONSABILITA’
DEI CLINICI NEI
CONFRONTI NON
SOLO DEI PROPRI
PAZIENTI MA DELLA
POPOLAZIONE
DIFFICILE AVERE MAGGIORI RISORSE PER LA SANITA’ MA VI SONO GRANDI
SPAZI PER OTTENERE DI PIU’ DA QUANTO LA COLLETTIVITA’ METTE A
DISPOSIZIONE DEL SSN.
CI VUOLE MAGGIORE CORAGGIO NEL PROCESSO DI RIALLOCAZIONE DELLE
RISORSE DA SERVIZI CON SCARSO VALORE PER IL CITTADINO VERSO ALTRI DI
MAGGIORE EFFICACIA
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