“La Casa della salute”
San felice Circeo 27-28 ottobre 2007
Giovanni Cerimoniale – Segretario Provinciale FIMP Latina
1
Breve premessa
 La materia è in continuo divenire in quanto frutto di
contrattazione, tra il ministero della salute e le
OO.SS. di categoria, non ancora conclusa.
 Vi riporto pertanto alcune diapositive tratte
dall’ultima relazione della Presidenza FIMP al
Comitato Centrale del 5 maggio. Ma le cose nel
frattempo potrebbero essere ancora cambiate.
 Per un migliore inquadramento comunque ho
ritenuto opportuno sottolineare alcuni concetti
generali sull’organizzazione dei servizi sanitari
 Infine alcune personali considerazioni.
2
Modelli di sistemi sanitari
Sistemi pluralistici
Sistemi Mutualistici
 il bene salute è considerato
 il bene salute è considerato
come un bene di consumo
 lo Stato non interviene nel
finanziamento
dell’assistenza sanitaria alla
quale provvedono i cittadini
attraverso assicurazioni
commerciali
 lo Stato regolamenta il
mercato dei servizi sanitari
con organi di indirizzo
simili a quelli di altri settori
(antitrust, licenze)
 lo Stato non è responsabile
della produzione dei servizi
e non possiede ospedali
USA





come un bene di consumo
garantito e regolamentato
lo Stato è responsabile per la
politica sanitaria nazionale
lo Stato interviene
regolamentando le mutue e
rendendo obbligatoria
l’iscrizione
lo Stato può possedere a sua
volta alcune mutue
lo Stato in parte possiede le
strutture sanitarie
lo Stato controlla le strutture
Francia, Germania,
Olanda, Canada
Intervento dello Stato
Servizi Sanitari
Nazionali
 il bene salute è considerato




come un diritto del
cittadino
lo Stato è responsabile per
la politica sanitaria
nazionale
lo Stato raccoglie i fondi
attraverso la tassazione
generale
alloca le risorse alle
strutture in base alla
programmazione sanitaria
lo Stato possiede la
maggioranza delle strutture
Italia, UK
3
Sistemi Mutualistici:
Modello Bismarck
BISOGNI
DELLA
POPOLAZIONE
SISTEMA
DELLE
MUTUE
PRODUTTORI
4
Sistemi Universalistici:
Modello Beveridge
BISOGNI
DELLA
POPOLAZIONE
SERVIZIO
SANITARIO
NAZIONALE
SODDISFAZIONE
DEI
BISOGNI
5
Legge 833/78 (Art.1 )
Il Servizio Sanitario Nazionale è il “complesso di
funzioni, strutture, dei servizi e attività destinati
alla promozione, mantenimento e recupero della
salute fisica e psichica di tutta la popolazione,
senza distinzioni di condizioni individuali o sociali
e secondo le modalità che assicurino l’eguaglianza
dei cittadini nei confronti dei servizi”.
6
I principi fondamentali del S.S.N.
(Legge 833/78):
Principio dell’eguaglianza, in base al quale ogni cittadino,
indipendentemente dal tipo di attività svolta, dalla categoria sociale di
appartenenza e dal luogo di residenza, poteva usufruire di livelli
standard di prestazioni fornite dal SSN.
Principio della globalità, secondo cui andava protetto, nell’ambito
della nuova organizzazione, tutto ciò che riguardava la salute fisica e
psichica del cittadino non limitandosi al solo aspetto curativo delle
malattie eventualmente già insorte, ma con estensione anche alla
prevenzione e riabilitazione.
Principio della territorialità, in base al quale l’Italia veniva suddivisa
in un numero elevato di zone, in ognuna delle quali poteva operare
una sola istituzione, l’USL, cui competeva in via esclusiva la gestione
dell’assistenza sanitaria in ogni suo aspetto.
7
La crescita dei costi
Andamento Spesa Sanitaria Pro Capite (1960-2002)
Fonte: OECD Health 2004
Austria
Belgium
Canada
Denmark
Finland
France
Germany
Greece
Ireland
Italy
Luxembourg
Netherlands
Norway
Portugal
Spain
Sweden
Switzerland
United Kingdom
United States
8
1960
1970
1980
1985
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
SISTEMA DELLE CURE PRIMARIE E
DELLE CURE SECONDARIE (Maria De Giusti)
Alta specializzazione
Costi
Medicina specialistica
Medicina generale
Fase sintomatica
Fase presintomatica
Salute
Assistenza
ospedaliera
Assistenza sul territorio
Soglia dell’assistenza
Autocura
Malattia silente
Obiettivi della
medicina preventiva
9
Corso di Alta Formazione in Economia e Management A.A. 2005/06
3.5. La riorganizzazione delle cure primarie
Un importante ambito di rinnovamento del S.S.N. si riferisce alla
riorganizzazione delle cure primarie delle quali va accelerato il
processo di riassetto organizzativo e funzionale che comporti un
maggiore coinvolgimento dei MMG e dei PLS nel governo della
domanda e dei percorsi sanitari, sperimentando nuove modalità
erogative favorenti l’integrazione con le altre professionalità
sanitarie del territorio……….
10
…….Per raggiungere questo obiettivo occorre determinare
le condizioni per completare il percorso che conduca al
graduale superamento dell’assistenza primaria basata sullo
studio individuale del medico, in favore di forme sempre più
aggregate ed integrate di organizzazione, rivolte anche ai medici
di continuità assistenziale ed agli specialisti ambulatoriali, che
consentano, in sedi uniche, la risposta ai bisogni di salute dei
cittadini per 24 ore, 7 giorni la settimana.
11
Necessità irrinunciabile della graduale
trasformazione della centralità
dell’assistenza:
Attuale
sistema
Futuro sistema
TERRITORIO
OSPEDALE
12
“La Casa della salute non è soltanto un modello di riorganizzazione
della medicina territoriale.
E’ un’idea, un’opportunità, la proposta di una sperimentazione
da condividere in un contesto di ascolto e valorizzazione
delle tante esperienze territoriali.”
13
Cosa contraddistingue la
Casa della salute
Presidenza
Nazionale
FIMP
(Dr.Giuseppe Mele)
 Centralità del cittadino
 I percorsi diagnostico-terapeutico-
assistenziali, la presa in carico,
l’orientamento di pazienti e familiari
all’interno del sistema rappresentano
binari obbligati per lo svolgimento
dell’intera attività.
14
Cosa contraddistingue la
Casa della salute
Presidenza
Nazionale
FIMP
(Dr.Giuseppe Mele)
Riconoscibilità
 La Casa della salute è visibile, sul
territorio, come luogo fisico nel quale si
concentrano una serie di servizi e di
attività attualmente dispersi e
frammentati.
15
Cosa contraddistingue la
Casa della salute
Presidenza
Nazionale
FIMP
(Dr.Giuseppe Mele)
 Unitarietà.
 La Casa della salute convoglia e
racchiude in sé servizi ed attività che
altrimenti resterebbero frammentati e
dispersi sul territorio;
16
Cosa contraddistingue la
Casa della salute
Presidenza
Nazionale
FIMP
(Dr.Giuseppe Mele)
 Integrazione.
 La Casa della salute è costruita per
operare garantendo servizi integrati in
rete, tra sanitario e sanitario e tra sociale
e sanitario;
17
Cosa contraddistingue la
Casa della salute
Presidenza
Nazionale
FIMP
(Dr.Giuseppe Mele)
 Semplificazione.
 La Casa della salute opera
concentrando e integrando i servizi e i
percorsi per l’accesso ad essi,
privilegiando la semplificazione
burocratica,
18
Cosa contraddistingue la
Casa della salute
Presidenza
Nazionale
FIMP
(Dr.Giuseppe Mele)
 Appropriatezza.
 La Casa della salute procede
privilegiando la presa in carico e i
percorsi diagnostico-terapeuticoassistenziali, promuovendo e favorendo
l’ appropriatezza delle cure a vantaggio
dei cittadini;
19
Cosa contraddistingue la
Casa della salute
Presidenza
Nazionale
FIMP
(Dr.Giuseppe Mele)
 Efficacia.
 Centralità del cittadino, accessibilità,
integrazione, semplificazione,
appropriatezza concorrono alla efficacia
complessiva delle attività svolte;
20
Cosa contraddistingue la
Casa della salute
Presidenza
Nazionale
FIMP
(Dr.Giuseppe Mele)
 Autorevolezza e affidabilità.
 Si creano così le condizioni per
cominciare a costruire effettivamente il
secondo pilastro della sanità pubblica, a
partire dalla necessità di disporre sul
territorio di una struttura la cui immagine,
agli occhi del cittadino, sia in grado di
reggere il confronto con l’ospedale e
diventare progressivamente un
riferimento credibile.
21
La Medicina Generale
e la Pediatria di Famiglia
Presidenza
Nazionale
FIMP
sempre più coinvolte in strategie di
governo della domanda di salute
(Dr.Giuseppe Mele)
che comportano una organizzazione
del lavoro a
forte integrazione con il
Distretto
22
23
Il Pediatra di Famiglia
Presidenza
Nazionale
FIMP
(Dr.Giuseppe Mele)
oltre ad essere coinvolto sul piano del governo
della domanda
è specificamente indirizzato verso
l'appropriatezza diagnostico prescrittiva e lo
sviluppo di attività di promozione della salute,
il recupero del disagio sociale e familiare e la
cura di specifiche patologie acute e croniche,
attraverso un contatto costante con la famiglia a
sostegno della genitorialità.
24
Le cure primarie in età pediatrica
Presidenza
Nazionale
FIMP
(Dr.Giuseppe Mele)
sono caratterizzate dall'esigenza di coniugare
gli aspetti sociali ed assistenziali,
avendo come oggetto di attenzione
il minore e la sua famiglia nel
periodo che intercorre tra la
nascita e la fine dell'adolescenza.
25
Presidenza
Nazionale
FIMP
Emerge, quindi, nell'ambito delle
cure primarie, la necessità di
individuare uno specifico
(Dr.Giuseppe Mele)
Progetto Obiettivo per la
Pediatria di Famiglia.
26
La pediatria di famiglia
Presidenza
Nazionale
FIMP
(Dr.Giuseppe Mele)
si propone di
attuare un modello di tutela
globale del minore
da 0 a 16 anni
27
La Casa della Salute per l’Infanzia e l’Adolescenza
Presidenza
Nazionale
FIMP
Si deve cominciare a pensare a
(Dr.Giuseppe Mele)
Centri di pediatria, a Case di salute per l'Infanzia e
l'Adolescenza
che devono avere una presenza capillare sul
territorio
sul
piano
funzionale
ma
non
necessariamente sul piano meramente spaziale.
28
La Casa della Salute per l’Infanzia e l’Adolescenza
Presidenza
Nazionale
FIMP
(Dr.Giuseppe Mele)
Queste strutture complesse saranno in grado di:
1. gestire a tutto campo il bambino e le sue necessità;
2. dare una risposta più efficace all'assistenza territoriale
nei confronti dei bambini con malattia cronica;
3. potranno
permettere
che
strumenti
quali
l'osservazione breve, almeno per certe patologie,
possano essere gestiti dai pdf nell'ambito di strutture
di questo tipo, spostando ulteriori prestazioni
dall'ospedale al territorio.
4. Si potranno meglio utilizzare i supporti dell’attività
medica quali l’informatizzazione e le tecnologie
diagnostiche ( self-help )
29
La fase strutturale della CASA DELLA SALUTE
dell’ Infanzia e dell’Adolescenza
Presidenza
Nazionale
FIMP
(Dr.Giuseppe Mele)
Allo stato, il bacino di utenza nazionale su cui operano i
circa 7.000 pediatri convenzionati con il SSN è pari a circa
6.000.000 di bambini
equamente suddivisi nei due cluster di età
 0/7 anni
 7/14 anni
30
La fase strutturale della CASA DELLA SALUTE
dell’ Infanzia e dell’Adolescenza
Presidenza
Nazionale
FIMP
(Dr.Giuseppe Mele)
IPOTESI
Articolare l’attività ordinaria dei pediatri di
famiglia per associazioni distrettuali
Unità Cure Pediatriche (UCP)
con bacino di utenza pari a 6.000 assistiti
La copertura nazionale si ottiene con 1.000 associazioni distrettuali
31
La fase strutturale della CASA DELLA SALUTE
dell’ Infanzia e dell’Adolescenza
Presidenza
Nazionale
FIMP
(Dr.Giuseppe Mele)
6/8 pediatri di famiglia
3/4 medici a esclusivo o prevalente rapporto
orario
L’attività:
1. può essere svolta sia in una sede unica che in studi diversi
compreso il proprio;
2. Le UCP assicurano attività capitaria e/o oraria per garantire
un’assistenza h12, 7 giorni su 7;
3. potrebbero assicurare anche un’assistenza h24
32
La fase strutturale della CASA DELLA SALUTE
dell’ Infanzia e dell’Adolescenza
 Le unità di pediatria sono composte sia da
medici specialisti pediatri di libera scelta
incaricati sia da medici specialisti pediatri iscritti
negli elenchi dell’azienda sanitaria ma privi di
incarico.
 Alle medesime Unità sono prioritariamente
assegnati gli specializzandi in pediatria del IV e
V anno per svolgere in esse attività tutorata.
33
La fase strutturale della CASA DELLA SALUTE
dell’ Infanzia e dell’Adolescenza
 Alle unità è preposto un medico specialista
pediatra al quale spetta il coordinamento
dell’attività ambulatoriale per assicurare la
turnazione ai fini dell’assistenza per tutti i giorni
della settimana nell’arco delle dodici ore diurne
 L’assistenza notturna può essere assicurata
dalle unità di medicina generale.
34
Modello Strutturale
e/o funzionale h24 UCP-UMG
Presidenza
Nazionale
FIMP
(Dr.Giuseppe Mele)
UCP
Attività di C.A. - UMG
UMG
Attività Feriale
Prefestivo
e festivo
35
 “… Insisto, la richiesta
di continuità della
assistenza da parte dei cittadini nell'arco delle
24 ore, sette giorni su sette, rappresenta, in
questo momento, una priorità assoluta ancora
disattesa. Il rapporto di fiducia tra cittadini e Ssn
si basa essenzialmente sulla capacità di
esserci, e di esserci nel modo giusto,
quando serve. A questo bisogno e a questa
urgenza risponde la Casa della salute.”
36
La fase strutturale della CASA DELLA SALUTE
dell’ Infanzia e dell’Adolescenza
Presidenza
Nazionale
FIMP
(Dr.Giuseppe Mele)
H24 IN PEDIATRIA
Dal punto di vista della forza lavoro si prevede di
utilizzare:
gli specialisti in pediatria attualmente in graduatoria;
gli specializzandi in pediatria dell’ultimo biennio;
i medici di continuità assistenziale.
… opportunamente formati.
37
Percentuale dei codici P.S.
Pantano quaderni acp 1997
60
50
40
30
20
10
0
Rosso 1%
Giallo 10%
Verde 29%
Bianco 60%
38
Considerazioni personali
 La riorganizzazione delle cure primarie ci deve
condurre al

GOVERNO CLINICO
 realizzando le condizioni favorevoli affinché i
pediatri di famiglia possano dare risposte
efficaci ai problemi dei bambini e a quelli,
conseguenti, delle loro famiglie,
salvaguardando nel contempo il contenuto
umanizzante del rapporto medico-paziente.
 MA….
39
Considerazioni personali
 La risposta ai bisogni assistenziali, attraverso la
riorganizzazione delle cure a livello territoriale,
non deve essere intesa come la pronta e
continua disponibilità ad affrontare l’acuto
banale.
 Non dobbiamo cioè rappresentare la valvola di
sfogo delle ansie genitoriali.
40
Considerazioni personali
 Dobbiamo altresì trovare un’intesa per una
sanità di territorio certamente diversa da quella
ospedaliera, più a misura di cittadino,
particolarmente attenta ai grandi bisogni dei
nostri piccoli pazienti, ma con una risposta
professionale:

QUALIFICATA

e

di QUALITA’.
41
Considerazioni personali
 La limitatezza delle risorse impone infatti di
delineare obiettivi strategici che abbiano una
logica di OTTIMIZZAZIONE
 degli interventi definendone le PRIORITA’.
 Sicuramente l'integrazione ed il miglioramento
della collaborazione tra ospedale e territorio
attraverso la condivisione dei percorsi
diagnostici e terapeutici rientra tra queste
priorità.
42
Considerazioni personali
 Non è più sostenibile però la distribuzione dei
finanziamenti senza prevedere a tutti i livelli:
 UNIVERSITA’- OSPEDALE -TERRITORIO
 l'inserimento di indicatori di efficienza
(output) ed eventualmente programmare le
più complesse valutazioni di efficacia
(outcome) che definiscono la qualità dei
servizi erogati.
 Ecco appunto la Qualità è l’obiettivo a cui
dobbiamo mirare evitando di disperde le
risorse nel soddisfacimento di bisogni
impropri.
Indicatori: outpt e outcome
43
Considerazioni personali
 La casa della Salute potrebbe
costituire proprio quella opportunità
per dare maggiore impulso alle
prestazioni di livello più elevato.
 Questo insieme ad un’opera di
educazione sanitaria ed al
miglioramento della collaborazione
con le strutture ospedaliere
avrebbero come ricaduta un
tangibile miglioramento del
rapporto costi / benefici.
LIVELLO
ELEVATO
DELLE PRESTAZIONI
EDUCAZIONE
SANITARIA
OSPEDALE
TERRITORIO
COLLABORAZIONE
Miglioramento COSTI / BENEFICI
44
Considerazioni personali
E’ pertanto indispensabile lavorare insieme
per operare gli opportuni cambiamenti
che vadano però nella giusta direzione.
SALUS
45
“Non c’è niente di più difficile, di più pericoloso
o di più incerto che assumere la responsabilità di
un nuovo ordine di cose, perché l’inventore ha
per nemici tutti coloro che si trovavano bene
nella situazione precedente e blandi sostenitori in
tutti coloro che potrebbero fare bene nella nuova.
Questa resistenza deriva… in parte dalla paura
degli uomini che non credono prontamente nelle
cose nuove fino a quando non ne divengono
esperti”
(N.Machiavelli)
46