NUOVA ITOR
Casa di Cura Accreditata
I° corso di aggiornamento
Coordinatore: Prof. Piero Narilli
Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale.Università di Roma-Sapienza.
Meeting n° 5
I NODULI DELLA TIROIDE
Il ruolo del medico di base e dello specialista
Hotel Rouge et Noir – Roma – 16 giugno 2008
NUOVA ITOR
Casa di Cura Accreditata
Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale.Università di Roma-Sapienza.
I° corso di aggiornamento
Meeting n° 5
I NODULI DELLA TIROIDE
trattamento chirurgico
Prof. Piero Narilli
Responsabile del Reparto di Chirurgia Generale
Hotel Rouge et Noir – Roma – 16 giugno 2008
Il nodulo della tiroide
Entità del problema
• 5-10 % della popolazione puo’ sviluppare nella vita
un nodulo tiroideo.
• 1 donna su 15 e’ portatrice di nodulo palpabile
• 1 donna ogni 4 e’ portatrice di un nodulo rilevabile
con indagini accurate
• Alla autopsia presentano un nodulo della tiroide il
50% dei soggetti
Nuova Itor
P.Narilli 2008
Il nodulo della tiroide
Trattamento chirurgico
Nuova Itor
P.Narilli 2008
Il nodulo della tiroide
Trattamento chirurgico
Interventi chirurgici
•
•
•
•
•
•
•
Enucleoresezione
Lobectomia
Lobectomia + istmectomia
Tiroidectomia parziale
Tiroidectomia subtotale
Tiroidectomia quasi totale
Tiroidectomia totale
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P.Narilli 2008
Il nodulo della tiroide
Trattamento chirurgico
Patologia non neoplastica
Nuova Itor
P.Narilli 2008
Il nodulo della tiroide
Trattamento chirurgico
espressione di:
•
•
•
•
•
Adenoma
Iperplasia nodulare
Gozzo multinodulare
( Tiroidite cronica )
( M. di Basedow )
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P.Narilli 2008
Il nodulo della tiroide
Trattamento chirurgico
Patologia non neoplastica
• Adenoma.
• Iperplasia nodulare
EMITIROIDECTOMIA ?
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P.Narilli 2008
Il nodulo della tiroide
Trattamento chirurgico
Patologia non neoplastica
32 pz.
nodulo
singolo
8 T.T. per plurinodularità macros.
18 emi T.
Multinod.micros.
6 emi T. per adenoma
12 recidive
1 recidiva
emitiroidectomia corretta solo nel 47% dei casi
F.P.Campana et al.Atti S.I.C. 2001
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P.Narilli 2008
Il nodulo della tiroide
Trattamento chirurgico
Patologia non neoplastica
TIROIDECTOMIA SUBTOTALE
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P.Narilli 2008
Il nodulo della tiroide
Trattamento chirurgico
Patologia non neoplastica
TIROIDECTOMIA SUBTOTALE VS. TOTALE
•Residuo parenchimale: non garantisce una funzione sufficiente e
può essere affetto dalla stessa patologia.
•Terapia
recidiva
“soppressiva”
spesso
insufficiente
ad
escludere
la
•Possibile riscontro di carcinoma occulto della tiroide (nei gozzi
inveterati)
•UGUALE MORBILITÀ
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P.Narilli 2008
Il nodulo della tiroide
Trattamento chirurgico
Patologia non neoplastica
TIROIDECTOMIA TOTALE
indicazioni
•
•
•
•
•
Adenoma ( ? )
Gozzo
Morbo di Basedow
Gozzo tossico plurinodulare
Tiroidite cronica
E’ proponibile , nella maggioranza dei casi, come intervento di
scelta nella patologia chirurgica
non neoplastica della tiroide
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P.Narilli 2008
Il nodulo della tiroide
Trattamento chirurgico
patologia neoplastica
Multinodularity of a goiter should no longer be
considered an indicator of probable benign
disease……..the incidence of malignant
involvement in cold nodules of multinodular
goiters does not differ significantly from
that found in solitary thyroid nodule.
Sachmechi I. 2000
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P.Narilli 2008
Il nodulo della tiroide
Trattamento chirurgico
patologia neoplastica
•0,5% di tutti i tumori maligni
•6%-10% dei noduli singoli
nascondono un carcinoma
•10% si presentano nell’ambito
di un gozzo multinodulare
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P.Narilli 2008
Il nodulo della tiroide
Trattamento chirurgico
patologia neoplastica
*Sesso femminile 4:1
*Aree iodocarenti
*Pregressa irradiaz. collo
*Anamnesi fam. positiva
*Ormonoterapia (o.femm.)
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*Rapido accrescimento
*Duro
*Solitario
*Dolorabile *Fisso
*Iperecogeno (cistico 2%)
*Linfoadenomegalia
P.Narilli 2008
Il nodulo della tiroide
Trattamento chirurgico
patologia neoplastica
agoaspirato e citologia
• Lesioni sicuramente benigne
70-75%
• Lesioni sicuramente maligne
< 5%
• Lesioni sospette o non determinabili
di cui il 10-30% risulteranno maligne
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20-25%
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Il nodulo della tiroide
Trattamento chirurgico
Thyroid carcinoma guidelines 2007
Memorial Sloan Kettering Cancer Center
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P.Narilli 2008
Il nodulo della tiroide
Trattamento chirurgico
patologia neoplastica
Fattori che condizionano la scelta
1.
2.
3.
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Tipo istologico
Età del Paziente
Estensione della neoplasia
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Il nodulo della tiroide
Trattamento chirurgico
patologia neoplastica
1
CA. DIFFERENZIATI
Ca.papillifero
multicentricità/bilateralità
diffusione linfatica
diffusione ematica
frequente
prevalente
rara
Ca.follicolare
multicentricità/bilateralità
diffusione linfatica
diffusione ematica
rara
rara
prevalente
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Il nodulo della tiroide
Trattamento chirurgico
patologia neoplastica
CA. INDIFFERENZIATI o AGGRESSIVI
• Ca.Papillifero
a cellule alte *
variante colonnare *
variante sclerosante diffusa *
• Ca.Hurthle
• Ca. ossifilo
• Ca.insulare
*
solo all’es. istologico definitivo
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P.Narilli 2008
Il nodulo della tiroide
Trattamento chirurgico
patologia neoplastica
CARCINOMA PAPILLIFERO
•
•
•
•
•
80% delle neoplasie maligne tiroidee.
Maggiore incidenza tra i 30 ed i 40 anni.
Origine multicentrica.
Bilaterale nel 15-20 % dei casi
Metastasi linfoghiandolari (presenti nell’80% dei
bambini e nel 20% degli adulti).
• Prognosi favorevole (sopravvivenza a 5 anni del 90%
e a 10 anni dell’80%).
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P.Narilli 2008
Il nodulo della tiroide
Trattamento chirurgico
patologia neoplastica
CARCINOMA FOLLICOLARE
•
•
•
•
10% delle neoplasie maligne tiroidee.
Maggiore incidenza tra i 30 e i 50 anni.
Metastasi EMATOGENE.
Sia il tumore che le metastasi captano iodio
radioattivo.
• Prognosi: 70-85% a 5 anni.
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P.Narilli 2008
Il nodulo della tiroide
Trattamento chirurgico
patologia neoplastica
CA. A CELLULE DI HURTHLE
•
•
Varietà del carcinoma follicolare.
Malignità più alta rispetto al follicolare.
•
Incidenza di metastasi maggiore rispetto al follicolare.
•
•
•
•
CARCINOMA MIDOLLARE
5-10% delle neoplasie maligne della tiroide
Il 75% presenta metastasi linfonodali
Forme sporadiche (80%): monolaterale
Forme familiari (20%): bilaterale
Possibile associazione a feocromocitoma e iperplasia
paratiroidi (men II o sindrome di Sipple)
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P.Narilli 2008
Il nodulo della tiroide
Trattamento chirurgico
patologia neoplastica
•
•
•
•
CA. INDIFFERENZIATO
5% delle neoplasie della tiroide.
Elevata mortalità ed invasività.
Rara possibilita’ di intervento radicale.
Sopravvivenza: 3-6 mesi.
LINFOMA
• Relativamente raro.
• Può insorgere in una ghiandola già affetta da tiroidite
autoimmune di hashimoto.
• Radiosensibile e chemiosensibile.
• NEOPLASIE SECONDARIE: mammella.polmone,rene,melanoma.
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P.Narilli 2008
Il nodulo della tiroide
Trattamento chirurgico
patologia neoplastica
ETÀ DEL PAZIENTE
2
alto rischio: <15 aa e >45aa
….Age is one of the most important prognostic
factors in many of the prognostic indices,and
most endocrine surgeons would recommend
more aggressive surgery in the older patiens.
su 9226 casi di ca differenziato…..Haigh et al., National Cancer Institute,2001
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P.Narilli 2008
Il nodulo della tiroide
Trattamento chirurgico
patologia neoplastica
Estensione locale della neoplasia
3
•ca. papillifero intratiroideo <1 cm.,>15aa,<45aa,N-,M- ,etc
•ca. follicolare minimamente invasivo, <4 cm., etc.
Nodulo
del lobo sin.
Clinical Practice Guidelines
in Oncology 2005 *
*Sloan Kettering Cancer Center.N.Y.
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Lobectomia
P.Narilli 2008
Il nodulo della tiroide
Trattamento chirurgico
patologia neoplastica
Estensione locale della neoplasia
(ca. papillifero a basso rischio class. AMES :<5 cm,<45 aa. etc)
Recidiva locale
Lobectomia
Tiroidectomia tot.
Metastasi
14 %
19 %
2 %
6 %
Mayo Clinic 1998
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P.Narilli 2008
Il nodulo della tiroide
Trattamento chirurgico
patologia neoplastica
Studio prospettico randomizzato ( ca. differenziato )
LOBECTOMIA VS TIROIDECTOMIA TOTALE
IRREALIZZABILE
Richiederebbe,per ottenere significatività statistica:
12000 pz. per l’incidenza di complicanze
800 pz. per l’incidenza di recidiva
31000 pz. per la mortalità oncologica
Udelsman et al. World J.Surg.1996
Analisi matematiche hanno dimostrato
maggiore capacità curativa della TT vs Lobectomia
anche in tumori a basso rischio
Kebebew et al. World J.Surg. 2000
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Il nodulo della tiroide
Trattamento chirurgico
patologia neoplastica
TIROIDECTOMIA TOTALE
di principio
• Multifocalita’ del tumore
• Evolutività carcinomi occulti
• 7% di recidiva nella tiroide residua in caso di
tiroidectomia subtotale
• Maggiore precisione della scintigrafia corporea
totale con radioiodio nel successivo monitoraggio
dei pazienti operati.
• Difficoltà di radicalizzazione nelle recidive
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Il nodulo della tiroide
Trattamento chirurgico
patologia neoplastica
TIROIDECTOMIA TOTALE
E’ proponibile , nella maggioranza dei casi,
come intervento di scelta nel trattamento
della patologia neoplastica della tiroide
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Il nodulo della tiroide
Trattamento chirurgico
patologia neoplastica
INDICAZIONI ALLA LINFECTOMIA FUNZIONALE
• Riscontro i.o. di linfonodi
aumentati di volume.
• Riscontro bioptico di linfonodi
latero-cervicali metastatici.
• Linfoadenopatie laterocervicali riscontrate nel
follow-up.
• Carcinomi midollari della
tiroide.
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P.Narilli 2008
Il nodulo della tiroide
Trattamento chirurgico
patologia neoplastica
COMPLICANZE MAGGIORI
• Lesione del n. ricorrente
• Ipoparatiroidismo
Direttamente proporzionali alla estensione della resezione
Inversamente proporzionali all’esperienza del chirurgo
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Il nodulo della tiroide
Trattamento chirurgico
patologia neoplastica
LESIONE DEL NERVO RICORRENTE
transitoria 0,2-5,77 %
definitiva 0,1-3,85 %
monolaterale
Disturbi della
fonazione
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bilaterale
Insufficienza
respiratoria
P.Narilli 2008
Il nodulo della tiroide
Trattamento chirurgico
patologia neoplastica
IPOPARATIROIDISMO POSTOPERATORIO
Transitorio
Definitivo
6-36,5 %
0- 5,3 %
paratiroide
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Il nodulo della tiroide
Trattamento chirurgico
patologia neoplastica
Complicanze
121 casi (anni 2000-2002 )
Ipoparatiroidismo transitorio
Ipoparatiroidismo definitivo
Paralisi transitoria n.laringeo sup.
Paralisi transitoria nn. laringei inf.
Paralisi def. nn.laringei sup. e inf.
Emorragia p.o.
Degenza media p.o.
Mortalità
Nuova Itor
5
0
1
1
0
3
4,
0
0,8
0,8
0
2,4
%
%
%
%
%
%
2,7 giorni
0 %
P.Narilli 2008
Il nodulo della tiroide
Trattamento chirurgico
patologia neoplastica
Nuova Itor
P.Narilli 2008
Il nodulo della tiroide
Trattamento
chirurgico
2
1
Tiroidectomia
totale
Nuova Itor
3
4
P.Narilli 2008
Il nodulo della tiroide
Trattamento chirurgico
patologia neoplastica
557 casi
anni < 1999
anni 2000- 2002
436 casi
121 casi
240 T.Totali 165 emiT. 31 subT
55 %
Nuova Itor
S.I.C.O.P.
37,8 %
7,2 %
113 T.Totali
93,4 %
8 emiT.
6,6 %
P.Narilli 2002
2008
P. Narilli
Il nodulo della tiroide
Trattamento chirurgico
chirurgia videoassistita
•
•
•
•
•
Nuova Itor
Casi selezionati
Dubbi vantaggi estetici
Tempi operatori piu’ lunghi
rapporto costo-beneficio
Complicanze piu’ frequenti ?
P.Narilli 2008
Il nodulo della tiroide
Trattamento chirurgico
Risultato estetico
“open”
Nuova Itor
P.Narilli 2008
thyiroid nodule
Surgical treatment
“ One could not cut the thyroid gland out
of the living body in its sound condition
without risking the death of the patient
from haemorrhage.
It is a proceeding by no means to be
thought of”
Liston 1846
P.Narilli, Benghazi 2009
thyiroid nodule
Surgical treatment
“Horrid butchery … deserving of rebuke
and condemnation”
“No honest and sensible surgeon would
ever engage in it”
Gross 1866
P.Narilli, Benghazi 2009
thyiroid nodule
Surgical treatment
Theodor Kocher (1841-1917)
“Father of the Thyroid Surgery”
P.Narilli, Benghazi 2009
thyiroid nodule
Surgical treatment
P.Narilli, Benghazi 2009
thyiroid nodule
Surgical treatment
P.Narilli, Benghazi 2009
thyiroid nodule
Surgical treatment
P.Narilli, Benghazi 2009
thyiroid nodule
Surgical treatment
P.Narilli, Benghazi 2009
thyiroid nodule
Surgical treatment
P.Narilli, Benghazi 2009
thyiroid nodule
Surgical treatment
P.Narilli, Benghazi 2009
thyiroid nodule
Surgical treatment
P.Narilli, Benghazi 2009
thyiroid nodule
Surgical treatment
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Surgical treatment
P.Narilli, Benghazi 2009
thyiroid nodule
Surgical treatment
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thyiroid nodule
Surgical treatment
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thyiroid nodule
Surgical treatment
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thyiroid nodule
Surgical treatment
P.Narilli, Benghazi 2009