8-10 Giugno 2011
37° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O.
“Gestire il futuro in Sanità”
Il distretto socio-sanitario
L’OSPEDALE DISTRETTUALE
PER ACUTI: QUALE FUTURO?
Luciano Flor, Direttore generale
Azienda Provinciale
per i Servizi Sanitari
Provincia Autonoma di Trento
Ospedale S.Chiara
INDICE
- Gli ospedali distrettuali per acuti nel SSN
- Le linee di (ri)qualificazione dei piccoli ospedali per acuti
- L’esperienza della Provincia Autonoma di Trento
- Il ruolo della Direzione Medica di Presidio
IL SISTEMA OSPEDALIERO
Contesto epidemiologico e sociale
Invecchiamento
della popolazione
Evoluzione
dei bisogni
assistenziali
Contesto medico-scientifico
Progressi scientifici
e nuove modalità
di trattamento
Sviluppo
tecnologico
Ospedale moderno:
Appropriatezza
dei servizi sanitari
LEA
Gestione fase acuta e post-acuta
di malattia, erogando cure ad elevata
intensità assistenziale e
specializzazione, in regime
ricovero diurno o ordinario
Mutamenti sociali
e nuove fragilità
Riduzione posti letto
DRG
Contesto economico-organizzativo
SICUREZZA, EFFICACIA
ED APPROPRIATEZZA DEI SERVIZI
GLI OSPEDALI PER ACUTI:
CARATTERISTICHE DI ATTIVITÀ
- Gli studi di valutazione sul funzionamento degli ospedali evidenziano
la possibilità di economie di scala con un dimensionamento compreso
tra 200 e 600 posti letto
- La letteratura mostra una relazione tra numerosità e complessità
della casistica trattata, sviluppo e mantenimento delle competenze
professionali ed esito degli interventi medici e chirurgici
GLI OSPEDALI DI DISTRETTO: OGGI
•
Piccole dimensioni, bacino di utenza distrettuale per garantire attività clinica di
base
•
Livelli di coordinamento e integrazione variabili con le altre strutture ospedaliere
o distrettuali presenti, spesso a distanza, sul territorio:
•
Gamma molto diversificata di mandati, denominazioni e prestazioni erogate,
a seconda delle realtà regionali e dei contesti territoriali (es. assistenza per acuti,
riabilitazione, lungodegenza, attività ambulatoriale territoriale, residenzialità
territoriale, pronto intervento)
•
Presidio di salute particolarmente importante nell’assistenza a pazienti cronici
riacutizzati, con uno specifico ruolo nella continuità (e cronicità) della presa in carico
(fidelizzazione)
•
Funzionali al bilanciamento tra esigenze di concentrazione dei servizi (e
miglioramento dell’efficienza organizzativa) e di accessibilità dei cittadini
•
Organizzazione e sviluppo dentro la comunità locale, con un elevato impatto
economico sul sistema produttivo locale
GLI OSPEDALI DI DISTRETTO:
Esempi di esigenze ed aspettative (bisogni) delle parti interessate
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Entità quali-quantitativa della casistica trattata
Economicità della gestione
Risposta a bisogni sanitari e socio-sanitari del bacino territoriale
Garanzia della funzione di soccorso sulle 24 ore
Autonomia dei professionisti
Bassi tassi di complicanze e mortalità
Disponibilità di professionalità e tecnologie
Continuità assistenziale con la medicina del territorio
Infrastrutture di telemedicina per il collegamento con altri ospedali
Gradimento degli utenti
Baluardo a tutela della salute della comunità
Volano per il sistema produttivo locale
LE ASPETTATIVE DEL SISTEMA
Sicurezza delle strutture ? Costi standard? Piani di rientro?
AZIENDE SANITARIE
Liste d’attesa? Più territorio e meno ospedale? Accountability?
I PICCOLI OSPEDALI NEL SSN
I PICCOLI OSPEDALI PER ACUTI
NEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE
- PUBBLICI
- DOTAZIONE < 120 Posti Letto
- NON SPECIALIZZATI
- SPESSO DISLOCATI IN CONTESTI OROGEOGRAFICI E TERRITORIALI DIFFICILI
- 208 piccoli ospedali in attività nel 2007 (erano 257 nel
1988)
- rappresentano il 31% delle strutture ospedaliere (gli
ospedali tra 120 e 400 posti letti costituiscono il 41%)
(fonti A.GE.NA.S e MINISTERO DELLA SALUTE )
Strutture di ricovero pubbliche per classi di posti letto - 2007
Fino a 120
Valore assoluto
REGIONE
Piemonte
7
Valle d'Aosta
0
Lombardia
7
Prov. Auton. Bolzano
3
Prov. Auton. Trento
4
Veneto
9
Friuli Venezia Giulia
4
Liguria
6
Emilia Romagna
2
Toscana
14
Umbria
2
Marche
20
Lazio
29
Abruzzo
7
Molise
1
Campania
15
Puglia
4
Basilicata
4
Calabria
23
Sicilia
33
Sardegna
14
Italia
208
121-400
%
17,5
0
11,3
42,9
44,4
23,1
25
33,3
7,4
33,3
18,2
60,6
37,2
31,8
14,3
27,3
10,5
40
62,2
46,5
43,8
31,8
Valore assoluto
16
1
22
3
3
10
9
2
10
14
7
11
36
11
5
30
26
5
10
26
14
270
401-600
%
40
100
35,5
42,9
33,3
25,6
56,3
11,1
37
33,3
63,6
33,3
46,2
50
71,4
54,5
68,4
50
27
36,6
43,8
41,2
Valore assoluto
12
0
7
0
1
9
1
8
2
10
1
1
7
3
1
2
2
0
2
7
3
80
601-800
%
30
0
11,3
0
11,1
23,1
6,3
44,4
7,4
23,8
9,1
3
9
13,6
14,3
3,6
5,3
1
5,4
9,9
9,4
12,2
Valore assoluto
4
0
9
0
0
4
0
1
6
1
0
0
1
0
0
5
2
10
2
0
1
37
801-1500
% Valore assoluto
10
1
1
0
14,5
16
14,3
1
0
1
10,3
5
0
2
5,6
0
22,2
5
2,4
1
0
1
0
1
1,3
4
0
1
0
0
9,1
3
5,3
3
0
0
5,4
0
5
7
3,1
0
5,6
50
Oltre 1500
%
2,5
0
25,8
14,3
11,1
12,8
12,5
0
18,5
2,4
9,1
3
5,1
4,5
0
5,5
7,9
0
0
0
0
7,6
Valore assoluto
0
0
1
0
0
2
0
1
2
2
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
10
Totale
%
0
0
1,6
0
0
5,1
0
5,6
7,4
4,8
0
0
1,3
0
0
0
2,6
0
0
0
0
1,5
40
1
62
7
9
39
16
18
27
42
11
33
78
22
7
55
38
10
37
71
32
655
Fonte Ministero della Salute
Posti letto (P.L.):
10,5
La media era di 419 per ospedale
nel 1978 (con 1.158 ospedali in
attività) scesa a 292 P.L.
per ospedale
(655 ospedali in attività nel 2007)
3,7
P.L. /
1.000
abitanti
(media)
1978
2008
POSTI LETTO PREVISTI NELLE STRUTTURE DI RICOVERO
6,5 P.L.
per 1.000
(1 per non
Acuti)
5 P.L.
per 1.000
(0,5 per
non acuti)
1985
2001
4,7 P.L.
per 1.000
(0,6 per
non acuti)
2004
4,5 P.L.
per 1.000
(0,6 per
non acuti)
2006
4 P.L.
per 1.000
(0,7 per
non acuti)
2010
ALCUNI
RIFERIMENTI
NORMATIVI
PICCOLI OSPEDALI:
alcuni
riferimenti normativi
(1)
SUI PICCOLI OSPEDALI
DM
13 Settembre
1988
Legge 724 /
23 Dicembre
1994
Legge Finanziaria
1995
“Determinazione degli standards del personale ospedaliero” –
individuazione della soglia dei 120 posti letto come
dimensionamento che caratterizza il piccolo ospedale - prevista
la soppressione dei presidi con meno di 120 posti letto (una
manovra che allora doveva interessare circa 250 istituti)
nell’ambito di una complessa manovra di riequilibrio dei posti
letto nel territorio nazionale
Obbligo per le Regioni di procedere, entro 6 mesi dall’entrata in
vigore della stessa alla disattivazione o ricoversione degli
ospedali che non raggiungevano alla data del 30 Giugno
1994 la dotazione minima di 120 posti letto
PICCOLI OSPEDALI: alcuni riferimenti normativi (2)
DM 31 Gennaio
1995
Legge 382 /
18 Luglio 1996
Disciplina ospedali specializzati - non soggetti a
ricoversione purché abbiano una dotazione minima di
almeno 90 posti letto; organizzazione dipartimentale;
attività ricovero diurno e ambulatoriale, consulenza di
medicina generale, chirurgia generale e altre consulenze
secondo la tipologia di ospedale”
Cessazione obbligo di disattivare o riconvertire gli
ospedali che non raggiungevano dotazione minima di
120 PL - Abrogato ogni riferimento alle dotazioni minime
di posti letto come vincolo alle regioni per il mantenimento
in funzione degli ospedali, riconoscendo la piena autonomia
delle Regioni e delle Provincie autonome sugli interventi
relativi alle strutture ospedaliere e le decisioni in ordine alle
modalità
PICCOLI OSPEDALI: alcuni riferimenti normativi (3)
Nel Piano Sanitario Nazionale 2011-2013 tra gli
interventi di riqualificazione degli ospedali viene
prevista la:
“Riconversione degli ospedali di piccole dimensioni e
la loro trasformazione nei nuovi modelli di offerta
territoriale”, nella salvaguardia del “patrimonio
culturale e imprenditoriale che essi rappresentano per
le rispettive comunità locali”.
IL RUOLO DEI PICCOLI OSPEDALI PER ACUTI
- Snodi della rete di emergenza-urgenza: triage dei pazienti al pronto soccorso,
gestione e stabilizzazione dell’urgenze mediche differibili, inquadramento pazienti chirurgici,
gestione della piccola-media traumatologia, attivazione trasporti ad altri centri per situazioni
di emergenza-urgenza
- Gestione ricoveri medici per riacutizzazioni di malattie croniche, patologie cardiache
e respiratorie e particolari forme di trattamento (chemioterapia, ecc)
- Assistenza al parto (punti nascita di primo livello): gestione percorso nascita, garanzia
livelli appropriati di medicalizzazione, attivazione modalità di trasporto assistito materno
e neonatale verso i centri di livello superiore (attualmente i punti nascita con numero di
parti inferiori alla soglia di 500 parti / anno in Italia sono ancora il 28 % del totale)
IL RUOLO DEI PICCOLI OSPEDALI PER ACUTI
-Ricoveri per la gestione di interventi chirurgici in elezione, (escluso
ambito oncologico), sia in regime di ricovero ordinario che diurno, (anche in piccolo
ospedale si può fare eccellente chirurgia purchè l’ospedale si specializzi ………)
- Attività ambulatoriale specialistica, di assistenza e consulenza, semplice e
complessa, medica (cardiologica, urologica, otorinolaringoiatrica, oculistica, ecc.),
chirurgica e ortopedico traumatologica e nella diagnostica (es endoscopia)
-Garanzia di continuità
-Ruolo formazione
assistenziale con il territorio
e didattica
I PICCOLI OSPEDALI PER ACUTI
Riqualificazione
o
DEFINIZIONE
STANDARD
DI ATTIVITÀ
DIFFUSIONE
DI BEST
PRACTICE
VALUTAZIONE
RISULTATI
Ricoversione
EPIDEMIOLOGIA
Valutazione
della tecnologia
sanitaria
Audit
clinico
VALUTAZIONE
INFORMAZIONI
Dove siamo?
QUALE
METODO PER
LA RIQUALIFICAZIONE?
Come stiamo lavorando?
Analisi critica
dell’organizzazio
ne e della
performance
Analisi del contesto,
indicatori sanitari
di struttura, processo
ed esito
Bisogni vs
domanda
OBIETTIVI
Dove vogliamo andare?
ATTIVITÁ
Quali regole scegliere?
Cosa dobbiamo fare?
Confronto
Strutturato con i
cittadini,
il livello politicoistituzionale
e le altre parti
interessate
STUDI E INDAGINI SULL’ASSISTENZA SANITARIA
Ricoversione
Ospedale
Conversione in strutture territoriali
“intermedie”, dotate anche di posti letto
gestiti da medici di medicina generale
oppure punti di assistenza sulle 24 ore
DISTRETTO
o poliambulatori.
MMG
Aggregazione progressiva dei servizi
territoriali in poli sanitari di riferimento per i
cittadini e di pari visibilità alle grandi-medie
strutture ospedaliere (assistenza primaria,
continuità assistenziale, postazioni territoriali
118, RSA/CDR
servizi residenziali e semi-residenziali)
ADI
RIQUALIFICAZIONE DEI
PICCOLI OSPEDALI
PER ACUTI
DIMENSIONAMENTO
• Da valutare in relazione alle caratteristiche del contesto territoriale, della
domanda da soddisfare e della struttura dell’offerta della rete ospedaliera
di appartenenza, indicativamente non può essere inferiore 60-70 posti letto
ordinari;
• posti letto di day care e ricovero ordinario per la gestione di casistica
frequente e a bassa criticità, medica e chirurgica;
• centri diagnostici di day service e attività ambulatoriale per discipline
specialistiche ad altro impatto.
RIQUALIFICAZIONE DEI
PICCOLI OSPEDALI
PER ACUTI
FUNZIONI
•
Ampia offerta di attività ambulatoriale specialistica
•
Riabilitazione
•
Anestesia
•
Endoscopia
•
Diagnostica radiologica e laboratoristica? in rete con gli altri ospedali
•
Punto nascita, (da valutare caso per caso) garantendo il pieno funzionamento dei
meccanismi di valutazione, selezione e concentrazione delle gravidanze a rischio (sistema
di trasporto assistito materno) verso i centri di riferimento di maggiori dimensioni di
secondo livello - disponibilità trasporto dei neonati a rischio (trasporto assistito neonatale)
– adeguati meccanismi di sviluppo e valutazione delle competenze
RIQUALIFICAZIONE DEI
PICCOLI OSPEDALI
PER ACUTI
FUNZIONI
•
Pronto Soccorso aggregato a medicina generale con funzione di medicina di urgenza
(funzione da garantire con adeguati supporti tecnologici, in particolare tele-radiologia,
tele-cardiologia e laboratorio, percorsi alternativi per “i codici bianchi”, osservazione
breve, tempestivo ed efficiente sistema di trasporto in urgenza per i casi complessi)
•
Ortopedia per piccola traumatologia ed ortopedia di elezione
•
Chirurgia, per espletamento attività programmata, in regime di day surgery o di ricovero
ordinario, a bassa intensità assistenziale, generale e/o specialistica, con la precisa
definizione degli ambiti di intervento, evitando la chirurgia oncologica
•
Medicina generale per gestione attività di ricovero ordinario di pazienti cronici
riacutizzati e attività di day hospital, qualificando specificamente per i trattamenti
effettuati
RIQUALIFICAZIONE DEI
PICCOLI OSPEDALI
PER ACUTI
(RI)QUALIFICAZIONE ORGANIZZATIVA E PROFESSIONALE
•
•
•
•
•
•
Organizzazione per aree omogenee e per intensità di cura
Utilizzo integrato di personale medico anche di altri ospedali
Flessibilità organizzativa ed operativa
Accreditamento istituzionale e professionale
Piani strutturati di sviluppo e certificazione delle competenze cliniche
Adozione di audit, percorsi clinico-assistenziali e modelli di case
management
• Focalizzazione crescente dell’attività clinica ed in particolare
dell’assistenza chirurgica sulle condizioni che possono portare a
buoni o eccellenti risultati
• Coordinamento operativo con le altre strutture ospedaliere e territoriali
RIQUALIFICAZIONE DEI
PICCOLI OSPEDALI
PER ACUTI
MECCANISMI DI COLLEGAMENTO IN RETE
• Meccanismi di coordinamento, e sinergia e con gli altri ospedali della
Rete, assumendo un ruolo di spoke (o hub) a seconda dei percorsi di
assistenza e delle interfacce clinico-assistenziali previste
• Relazioni operative con il distretto e le cure primarie, ovvero le nuove
forme associative della medicina generale
• Programmi promozione della salute in collaborazione con il territorio e la
comunità
• Reti condivisione conoscenza (es. gestione data base clinici)
INDICE
L’esperienza dell’Azienda provinciale per i servizi
sanitari della Provincia autonoma di Trento:
riordino del Servizio Sanitario Provinciale, riconfigurazione
dell’attività ospedaliera e territoriale, con un focus
particolare sulla riqualificazione dei piccoli ospedali di
distretto
Azienda Provinciale
per i Servizi Sanitari
Provincia Autonoma di Trento
•
Circa 530.000 residenti cui si aggiungono presenze turistiche per
una popolazione equivalente di 110-120 mila persone
•
Gestione diretta di 7 ospedali e 4 distretti sanitari con 31 strutture
ambulatoriali
•
Oltre 7.900 dipendenti e 830 tra medici di medicina
generale, pediatri e altri convenzionati
1/2
ARTICOLO 44 LEGGE 16 / 2010 - Disposizioni in materia di personale
La Giunta provinciale può autorizzare l'affidamento di attività
di assistenza primaria sul territorio a
personale medico di medicina generale con
rapporto di dipendenza dall'azienda.
Il relativo trattamento giuridico ed economico è determinato dal
contratto collettivo provinciale di lavoro.
SERVIZIO OSPEDALIERO PROVINCIALE
Direttore SOP
Responsabile
amministrativo
SOP
Responsabile
area professioni
sanitarie
Dipartimenti ospedalieri
Dipartimenti ospedalieri
Dipartimenti ospedalieri
Struttura
ospedaliera
Struttura
ospedaliera
Struttura
ospedaliera
IL NUOVO REGOLAMENTO DI ORGANIZZAZIONE AZIENDALE –
La struttura ospedaliera
1/2
A supporto dell’unitarietà del SOP, il Direttore di struttura ospedaliera può
assumere funzioni di coordinamento trasversali alle strutture ospedaliere:
•su specifici ambiti e attività di governo clinico (ad es. controllo delle
infezioni ospedaliere, risk management, HTA, continuità assistenziale HD);
•sulla gestione operativa di aree produttive ospedaliere (ad es. sale
operatorie, modelli organizzativi delle aree di degenza).
In ogni struttura ospedaliera è costituita la funzione di continuità assistenziale.
Ad ogni struttura ospedaliera è preposto un responsabile infermieristico di
struttura.
IL NUOVO REGOLAMENTO DI ORGANIZZAZIONE AZIENDALE –
I dipartimenti ospedalieri
1/2
I dipartimenti ospedalieri sono la modalità ordinaria di gestione delle attività
sanitarie ospedaliere dell’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari.
Le funzioni dei Dipartimenti si integrano con le funzioni delle reti cliniche
provinciali attivate per specifici ambiti assistenziali.
I dipartimenti ospedalieri sono inter-presidio in quanto includono unità
operative omogenee o affini appartenenti a diverse strutture ospedaliere
del Servizio Ospedaliero Provinciale, in modo da favorire:
•l’unitarietà del sistema ospedaliero provinciale;
•l’integrazione tra le strutture ospedaliere;
•miglioramento dell’omogeneità nell’accesso e nella qualità dei servizi
sanitari erogati dai diversi ospedali del Servizio Ospedaliero Provinciale.
GOVERNARE LA STRUTTURA OSPEDALIERA
valutare l’IMPATTO dell’attività dei piccoli ospedali
sulle SCELTE
- di politica sanitaria provinciale
- di gestione aziendale
- di valutazione e gestione assistenziale
- di specializzazione e sviluppo di competenze
distintive
Il “GOVERNO DELL’APPROPRIATEZZA”
nell’ambito degli Ospedali dell’Azienda di Trento
Integrazione
operativa
con gli altri
ospedali
Esigenze
e aspettative
di pazienti, utenti
e cittadini
Specializzazione
delle attività
EROGAZIONE
DEI SERVIZI
Informatizzazione
Soddisfazione
di pazienti,
utenti e cittadini
Standardizzazione
delle modalità clinico-organizzative
di accesso e trattamento e dei
trattamenti
Promuovere, attività di sviluppo delle competenze e coinvolgere
i professionisti, i cittadini e la comunità processi
di riqualificazione e sviluppo
DIRETTORE DI STRUTTURA OSPEDALIERA COME GARANZIA
DI UNITARIETÀ DELL’APPROCCIO GESTIONALE
Rispetto normativa
Garanzia buon funzionamento ed efficienza operativa
Esigenze e
aspettative
stakeholder
Raccordo organizzativo con gli altri
ospedali e il territorio
Dipart.
1
Dipart.
2
Dipart.
3
prestazioni
prestazioni
prestazioni
soddisfazione
stakeholder
IL RUOLO DELLA DIREZIONE MEDICA NELLA GOVERNANCE
DELLA STRUTTURA OSPEDALIERA
tenere insieme
Unità operative / servizi appartenenti a diversi dipartimenti provinciali
eliminare
i gap e le sovrapposizioni esistenti all’interno del singolo presidio e della rete
ospedaliera
riallineare
i diversi processi verso un obiettivo comune, garantendone la compatibilità
tecnico-organizzativa e la rispondenza ai bisogni dell’ambito territoriale di
riferimento
facilitare
I processi di cambiamento e miglioramento organizzativo, professionale e
relazionale
1/2
LINEE DI SVILUPPO DEI PICCOLI OSPEDALI IN TRENTINO (1)
Principali esempi di
attività aziendali
- Definizione responsabilità e ambiti di
attività dei piccoli ospedali, in relazione
al sistema di offerta del Servizio
Ospedaliero Provinciale
- Chiara individuazione dei mandati e
delle attività assegnate alle strutture
chirurgiche
- Centralizzazione delle emergenze urgenze e dell’attività di chirurgia
oncologica
- Standardizzazione e rigorosa
implementazione delle modalità di
valutazione delle gravidanze a rischio
- Consolidamento di strumenti e
programmi di sviluppo delle
competenze individuali e
sperimentazione e di modelli organizzativi
innovativi nella gestione del rapporto fra
ospedale e territorio
per dare fiducia che esigenze
e aspettative della parti interessate
saranno soddisfatte
- Utilizzo flessibile del personale medico e
infermieristico all’interno del Servizio
Ospedaliero Provinciale
- Pieno sfruttamento implementazioni di
telemedicina
- Servizio notturno elisoccorso e pieno
sfruttamento dei mezzi di trasporto per
raggiungere in qualsiasi momento le realtà
territoriali più periferiche
- Monitoraggio delle performance cliniche e
organizzative
- Individuazione, sviluppo e messa in rete
attività cliniche di eccellenza, da parte di
ciascuna unità operativa / servizio
1/2
ALCUNE CONSIDERAZIONI
I piccoli ospedali rappresentano ancora oggi una realtà importante del
servizio sanitario nazionale
L’ospedale di distretto per acuti può avere un ruolo nell’organizzazione dei
servizi ospedalieri e distrettuali solamente ben contestualizzato
all’interno di modelli operativi fortemente integrati, standardizzati e
specializzati
La riqualificazione dei piccoli ospedali significa innanzi tutto definire con
chiarezza mandato, ambiti di specializzazione, modelli e standard
assistenziali di riferimento
CONCLUSIONI
•Chiara definizione mandato e ambiti di attività
•Forte collegamento e interdipendenza con altri ospedali
•Specializzazione chirurgica
•Consolidamento programmi di accreditamento
e di integrazione con la medicina territoriale
RIQUALIFICAZIONE
PICCOLO OSPEDALE
TRENTINO
rendono fondamentale il ruolo della Direzione Medica di Presidio nel garantire:
-
Il pieno rispetto degli indirizzi aziendali;
-
La gestione delle attività ospedaliere e la compatibilità con le risorse a disposizione;
-
Ia coerenza fra processi clinici, organizzativi e di sviluppo professionale;
-
le interfacce tra strutture del Servizio Ospedaliero Provinciale, con i dipartimenti e con il
territorio;
-
il consolidamento dei programmi di gestione della sicurezza delle persone e di accreditamento;
-
i canali di comunicazione con le parti interessate e la valutazione della tecnologia.
GRAZIE PER L’ATTENZIONE …
e-mail [email protected]
Azienda Provinciale
per i Servizi Sanitari
Provincia Autonoma di Trento
Ospedale S.Chiara