L'APPOGGIO TEMPORANEO DEGLI ASSISTITI PRESSO ALTRE
UNITA' OPERATIVE
IL RICOVERO IN APPOGGIO:
RISCHI ED OPPORTUNITA'
Ricerca bibliografica e indagine osservazionale
di Laura Tonetto, infermiera
DEFINIZIONE di
Ricovero in appoggio
Sistemazione provvisoria di un utente, di cui è stato
deciso il ricovero, in una unità operativa diversa
da quella di attinenza / pertinenza clinica per
saturazione dei posti letto
Assistenza infermieristica a carico dell'unità ospitanteaccettante
Assistenza medica a carico dell'unità di pertinenza della
patologia
il tempo necessario per liberare un posto letto (12-24 ore)
2
Fonte: ricerca bibliografica su EBSCO CINAHL PUBMED
Problema finora affrontato con
approcci lineari



diversa percezione dell'entità del fenomeno tra i
decisori/dirigenti e gli operatori di prima linea
potenziale fattore favorente l'evento avverso,
ritenuto non modificabile ed inevitabile
legato a numerose variabili
nello scenario: riduzione posti letto a 3.7 /1000 abitanti
 nel contesto: pazienti anziani e/o fragili
 nei valori, negli attori e nei ruoli

approccio di tipo sistemico
3
Obiettivi e Strategie

Aumentare conoscenze e diffondere un linguaggio
comune sul fenomeno
• Ricerca bibliografica
ambito nazionale

• Ricerca bibliografica
ambito internazionale
Misurare il fenomeno al fine di aumentare la
sicurezza e la qualità nella metodica operativa
individuando elementi critici ( “vedere i rischi” ) e punti
di forza (i possibili vantaggi)
• Indagine osservazionale retrospettiva in Azienda
CON UNA VISIONE DI SISTEMA
4
Ricerca bibliografica
Nazionale

Più termini identificativi
paziente in appoggio
posto letto indistinto
ricovero fuori reparto
reparto polmone
letti tecnici



Noto alla stampa dal
2000
Studi recenti in
letteratura
Esperienze aziendali di
gestione del fenomeno
Internazionale

Più Key words
transfer for non clinical reason
boarding admitted patients
medical-patient outliers
bed management



Noto dagli anni 80
Dal 2000 studi specifici su
sicurezza ed
appropriatezza
Esperienze-modelli
Patient flow logistic
Bed manager
Hospitalist
5
boarding admitted patients
imbarco dei pazienti ricoverati
Pazienti che, deciso il ricovero, stanziano in
corridoio in attesa che un letto di degenza si liberi
nello stabilimento ospedaliero
BOARDERS
6
Patient outlier
paziente alloggiato in reparto ospitante, in carico a
medici di altro reparto-specialità di pertinenza
Nel 2009 l'European Journal of Internal Medicine lo segnala
come “Problema comune nei paesi con servizi pubblici sanitari”,
7
fenomeno inefficiente, scomodo e qualitativamente rischioso
Bed manager
Supervisore- gestore dei
posti letto
Si occupa della fluidità del
percorso dell'assistito
Individua setting assistenziali
appropriati per sicurezza,
comfort, risorse disponibili,
contenimento dei costi e
velocizzazione delle cure.
Non entra nel merito di cure
diagnostico-terapeuticheassistenziali
LIMITI DEL MODELLO1
Legato ad organizzazione
Legato all'orario in servizio
del bed manager
Problema dei “letti nascosti”
Problemi di coordinazione
attività del bed manager e
attività di unità operativa
1Audit Commission, Bed management Review of national findings. Audit Commission, NHS 2003
8
Crowded hospital
9
Sprivulis PC et al. MJA 2006; 184: 208–212.
Indagine osservazionale
Dipartimento di Chirurgia di Oderzo anno 2012
Metodologia
mancano indicatori specifici del ricovero in appoggio
1. Individuazione del campione di analisi:
“i trasferimenti” chiave di volta
2. Applicazione dei criteri di selezione dei ricoveri in appoggio:
esplicitazione su documentazione di “ricovero in appoggio
per mancanza di posto letto”
presenza grafica medica cartacea, assenza grafica chirurgica,
presenza diario clinico medico, assenza diario clinico chirurgico
10
PAZIENTI IN APPOGGIO NEL 2012
90
82
totale 109
80
70
pz. medicina 90%
60
pz.chir/med
pz.odont TV
pz.ortopedia
pz. chirurgia
50
40
30
4%
2%
2%
2%
20
14
10
pazienti
prevalentemente
tra i 76-96 anni e
“internistici”
2
0
U.O. di CHIR
U.O. di GINEC
U.O. di ORTOP
% POSTI LETTO CHIRURGICI OCCUPATI DA PAZIENTI INTERNISTICI
Ospedale di Oderzo ULSS 9 TV
2012
7,9 %
Ospedale di Valo (Fidenza) AUSL Parma1
2012
21,6 %
Media Ospedali del NHS in England e Wales2
2002
7,5 %
1
Rastelli G. Il ricovero in appoggio in reparti “incompetenti”. Convegno Regionele SIMEU. Ferrara, Febbraio 2013 11
Commission. Bed management Review of national findings. Audit Commission, NHS 2003
2Audit
INGRESSI
nei mesi e per fascia oraria
35
Andamento appoggi 2012
30
n°ore
% ingressi
35
28
25
26
20
15
11
10
5
0
gen feb mar apr mag giu lug ago set
Fenomeno esistente e
stabilizzato
7
5
9
3
Pomeriggio (ore14-19)
Notte (ore 22-07)
Sera (ore19-22)
ott nov dic Mattina (ore 07-14)
Il 60% degli ingressi è
avvenuto dalle 19 alle 07
12
INGRESSI
confronto dei dati
TURNO
ODERZO
BIBLIOGRAFIA
mattino
1,6 %
5,5 %
picchi ore 9 e ore 14
pomeriggio
5,7 %
8,5%
picco ore 18
sera
8,6 %
notte
3,9 %
picco ore 20*
4,6 %
0,9%
* CRITICITÀ COMUNI TRA I RICOVERI IN APPOGGIO E NON:
cambio turno del medico in PS che ha accettato e conosce il
paziente
 turnistica notturna: chirurgo in reperibilità e n°ridotto operatori
in servizio attivo
 tempo di permanenza in PS

13
GIORNI DI DEGENZA
in appoggio
Giorni in appoggio
18
Tot 38 pz
16
14
12
Tot 71 pz
Esiti sfavorevoli per tempo in
appoggio
pz in GINEC
pz in ORTOP
Riammissione in H entro 30 gg
pz in CHIR
trasf. a liv sup. di cure
decesso in altra U.O
10
decesso in U.O di appoggio
8
6
4
2
0
1g
3
5
7
9
11
13
15
17
19
< 24ore 2
4
6
8
10
12
14
16
18
44 dimessi direttamente nel
reparto in appoggio (40%)
I pazienti rimasti più giorni in
appoggio hanno presentato
< esiti sfavorevoli 14
Conclusioni dell'indagine osservazionale
sui ricoveri in appoggio
Rischi
Punti di forza
criticità ricorrenti nel percorso
riducono la sicurezza; la fase iniziale
di accoglienza in struttura risulta
anello debole
Minore degenza media nei
dimessi direttamente in unità
di appoggio
nei trasferiti e nelle diagnosi
d'ingresso “forzate” aumento
degenza media e eventi sfavorevoli
“assorbiti” in medicina = 16,3 gg


prevalente orario d'ingresso
serale e notturno nel reparto in
appoggio

mancato coinvolgimento del
personale, problemi di relazionecomunicazione,”disimpegno
silenzioso”, visione privatistica

dimessi in U. appoggio = 7,3 gg
ricoverati in medicina = 10,5 gg
Riduzione dei costi (gg di
degenza risparmiati) e di esiti
sfavorevoli rispetto al
trasferimento
Non incidono negativamente
suSottendono
esiti del paziente
buone pratiche,
andrebbero approfonditi per
identificazione e diffusione15nei
piani di miglioramento
RISCHI ED EVENTI AVVERSI NEI
RICOVERI IN APPOGGIO
30
25
ric in appoggio
Segnalazioni IR
Segnalazioni cadute
accidentali
trigger tool
20
15
10
5
0
gen
feb mar apr mag giu
lug
ago sett
ott
nov
dic
STRUMENTI DI RILEVAZIONE
Incident Reporting
Segnalazioni cadute
Trigger Tool
5 pazienti
3 pazienti
30 pazienti
16
ITEM TRIGGER TOOL adattati
(metodologia per la rilevazione degli eventi avversi su diarie)
trigger
rilevati
considerati
Trasferimento urgente/entro 8 ore
3
3
Trasfusioni
10
4
Attivazione intervento salvavita
2
2
Cadute
4
4
Lesioni da decubito/ ferite
3
2
Indagini richieste: mancata esecuzione/ sospensione improvvisa 5
5
Complicanze di procedure (ematuria post cat.vescicale)
3
2
Glicemia inferiore a 50
1
1
Sedazione eccessiva, ipotensione
2
2
Chiamate extra o sollecitazioni consulenza dell'internista
19
8
Mancata consulenza internistica in PS
8
7
3
5
7
3
Problemi di comunicazioni tra PS e Reparto
Disagi espressi da caregiver e utenti
17
Fasi del
Percorso del paziente in appoggio
Accettazione
in Pronto
Soccorso
Accoglienza
in reparto
d'appoggio
Degenza in
appoggio
Trasferimento
DAL
reparto di
pertinenza
Dimissione
Trasferimento
AL
reparto di
pertinenza
Esistono margini di miglioramento a breve e a lungo termine
Maggiore attenzione e supporto alle abilità non tecniche,
alla gestione delle risorse umane
18
Accettazione
in Pronto
Soccorso
Criticità ricorrenti
Leve di miglioramento
mancata valutazione
dell'internista in PS >> + di un
Procedura chiara univoca e
evento sfavorevole
Valutazione dell'internista
4 trasferimenti urgenti in
in PS ed esplicitazione sul verbale
PS
medicina entro 1 e 8 ore
pz terminali deceduti entro 20'-3
ore dall'ingresso in reparto
d'appoggio
Tempi lunghi di permanenza in PS,
ritardo nella terapia
condivisa tra PS e reparti
No “forzatura” diagnosi
d'entrata
Valutazione della logistica
e dell'orario del ricovero che
causano problemi di continuità
assistenziale medica
19
Accoglienza
in reparto
d'appoggio
criticità
Leve di miglioramento
Comunicazione
Procedura chiara univoca e
mancata/insufficiente/ inefficace
tra PS, internista e reparto
condivisa tra professionisti
Condizioni instabili ( glicemia <
50 ; ipotensione importante)
Aspettative disattese del pz
dei parenti, alta suscettibilità
Farmaci non usuali, difficoltà di
reperimento
e
Verbale completo di poche
essenziali obbligatorie informazioni
specifiche
Coinvolgimento preventivo dei
familiari nella scelta del ricovero in
appoggio
Programmazione
dell'approvvigionamento
farmaci in base ad andamento
ciclico del fenomeno
20
Degenza in
appoggio
Criticità ricorrenti
Leve di miglioramento
Orari di colloquio internista / parenti
Strumenti e modalità di lavoro diversi
errori di somministrazione terapia legati a grafiche diverse da
quelle di reparto, somministrazione farmaco in allergico )
Mancata integrazione attività medica
internistica/chirurgica ed infermieristica (interruzioni, attività
frammentate, difficoltà di presa in carico, errori nel passaggio
consegne)
Alto ritmo di lavoro ( digiuni non rispettati,
mancate richieste di indagini, cadute accidentali)
(
Pianificazione
condivisa
dell'organizzazione del
lavoro tra tutti gli
operatori che consideri
risorse umane e
competenze/esperienze
Presentazione
preventiva degli
Chiamate in caso di bisogno/ extra internista strumenti e modalità di
diverso, riluttanza a modificare prescrizioni del collega, ritardi
nella modifica di terapie (ipersedazione) mancate indagini
richieste nella stessa data in luogo diverso (Oderzo-TV)
lavoro essenziali
specifici
Equipe infermieristica non confidente con criticità
Uniformare le
internistiche, problemi etici e di identità
grafiche di terapia
21
Fonte: schede di dimissione
ospedaliera SDO
CARATTERISTICHE CLINICHE DEGLI APPOGGI
Gli assistiti in appoggio hanno avuto mediamente 3
diagnosi associate (pazienti con pluripatologie)
Il 29,35% dei casi non “patologie di confine” ma
diagnosi principale medica rilevante: insufficienza
respiratoria acuta, broncopolmonite, shock
settico, IMA, coma epatico....
22
Analisi SDO chiuse
32 su 109 ricoveri in appoggio (29,35 %)
casi
N SDO
Prima diagnosi
6
55881
Insufficienza respiratoria acuta
1
485
Broncopolmonite
4
486
Polmonite
2
41519
Altre forme di embolia polmonare e infarto polmonare
9
4280
Insufficienza cardiaca congestizia
1
4281
Insufficienza cuore sinistro
1
41011
IMA
1
4270
Tachicardia parossistica sopraventricolare
5
78552
Shock settico
1
5722
Coma epatico
1
25002
Diabete mellito scompensato
23
Conclusioni



Il ricovero in appoggio è una modalità di gestione
dei ricoveri diffusa
Esistono studi specifici ed esperienze di gestione
per una maggiore sicurezza ed appropriatezza
Il fenomeno può essere oggetto di pianificazione ed
organizzazione
24
Andamento appoggi
nel dipartimento chirurgico
anno 2013
35
30
Anno
2012
25
Anno
2013
20
15
10
5
0
gen
feb
mar
apr
mag
giu
lug
ago
set
ott
nov
dic
Avvio 4 posti letto OBI (osservazione breve intensiva) in PS
Nomina del Responsabile di Medicina ff Oderzo25
Più studi suggeriscono che...
per assegnare in modo più appropriato e sicuro un
posto letto in situazioni di ridotta disponibilità
è necessario
centrare l'attenzione su bisogni e sul livello
di cura che la condizione del paziente
richiede,
piuttosto che sulla designazione del letto e la sua
efficiente gestione.
Grazie per l'attenzione
26