CSeRMEG
Seminario di Primavera 2009
Costermano del Garda, 18/4/2009
Qualità e quantità
in Medicina Generale
due sguardi complementari
Massimo Tombesi
Qualità e quantità
il contesto del seminario
• Un’esplorazione delle qualità della MG:
– le caratteristiche che sono correlate al suo ruolo e alle specificità,
in particolare quelle che la distinguono dalle altre specialità
mediche;
– il “modo”, lo stile in cui il MMG lavora (soggetto a variabilità)
– Le qualità (positive o negative) descrivibili, potenzialmente
valutabili, ma spesso non misurabili …
• Non solo qualità della MG, ma anche dei fenomeni
complessi con cui la MG si rapporta
• Gli aspetti quantitativi sono invece misurabili, in termini di
prestazioni o esiti (anche intermedi), e sulla base di
appositi indicatori
– Qualità e quantità sono aspetti complementari della pratica
medica
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Ci siamo più volte occupati di qualità
•
•
•
La qualità in medicina generale
(F. Valcanover)
Protocolli, linee guida e pratica
quotidiana (M. Tombesi)
Salotto sull’organizzazione del
lavoro in medicina generale
(V. Caimi)
• Qualità
• Conoscenze, EBM
• Organizzazione
Un “triangolo” già ben
identificato da tempo
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Sul piano della conoscenza
• Il “tormentato” rapporto tra
MG ed EBM esprime la
complementarietà dei due
sguardi:
–
–
–
–
quantitativo/qualitativo;
processi/esiti
misurabile/non misurabile;
scientifico/professionale
• La Medicina delle prove di efficacia.
Il Pensiero Scientifico, 1997
• Etica, conoscenza e sanità.
Il Pensiero Scientifico, 2005
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Più di recente …
• Seminario di
primavera 2004, Lodi
• XVII Congresso,
Costermano, 2004
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In quale occasione
• Il “New Contract” dei GPs inglesi, con il suo
corredo di indicatori di qualità
– In gran parte indicatori di performance centrati sulle
patologie (per lo più croniche): che cosa ottengo
– Alcuni (es. la durata delle visite, i survey) centrati
sulla “esperienza del paziente”: come lo faccio
• Il New Contract suscitò un grande interesse
nella MG italiana, che ancora perdura
– La SIMG vi ha dedicato il suo 25° congresso, ed ha
elaborato set di indicatori centrati su patologie e
fattori di rischio
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L’interesse della MG
• Forse per il bisogno
di ritrovare ruolo e
identità della MG
italiana …
• ma col rischio di
“caricare di significati
eccessivi e impropri
l’uso degli indicatori”
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Indicatori di performance clinica
• In ambito clinico, è facile dare indicatori di
“qualità” misurabili
–
–
–
–
–
per lo più di processo e performance del medico
centrati sulla (singola) patologia
quasi sempre incompatibili con le multimorbidità
di incerta correlazione con gli esiti clinici (arbitrarietà)
indifferenti rispetto al setting (MMG o specialista)
• la qualità desiderata è l’obbedienza a linee guida
– (se qualità = EBM, perché allora scomodare la qualità?)
• Tuttavia, indicatori di questo genere hanno senso
- sia pure entro certi limiti - anche nella MG
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Quando usare in MG indicatori
centrati sulle patologie?
• Possono essere utili e
concorrere a definire un tipo
di qualità delle cure in MG
• Ma la loro maggiore utilità
sta nello svelare criticità, più
che nel valutare la pratica!
– I pazienti “fuori standard”
– Quelli a cui non si applicano
– Quelli in cui non si può, non
si deve, o non si riesce a
raggiungere gli obiettivi
– Quelli per cui non esistono
indicatori di nessun tipo
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Take the case of a single patient with hypertension.
However, she also has bronchiectasis after many years of
smoking and has just had cancer of the oesophagus
diagnosed. She has a child with severe learning difficulties
and she is fearful, not only for herself but also about what
will happen to her child. She is married and the relationship
is difficult. Her sister is already very ill. It is a story with
multiple components, each of which interacts with the
others unpredictably. To what extent does the achievement
of a blood pressure of less than 150/90 mm Hg assess the
quality of this patient’s care?
There will surely come a point
when we need to restrain our contemporary
obsession with measurement.
I Heath. BMJ 2009;338:b1242
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Controlli di qualità nella professione
•
Una valutazione esterna della qualità richiederebbe:
1. definizione del prodotto (ma in MG è incerto perché dipende dai
bisogni, dalla domanda e va personalizzato)
2. definizione delle procedure di fornitura del servizio (ugualmente
incerte per gli stessi motivi)
3. La qualità non può essere assicurata dal controllo burocratico
(perché richiederebbe che fosse definita la procedura di
erogazione del servizio), né dalla competizione nel mercato
(perché richiederebbe che fosse definito il prodotto)
•
La garanzia di qualità in MG può essere solo interna
alla professione, che deve rendere espliciti gli attributi
della pratica clinica che fanno parte dello spirito e della
tradizione della MG e vengono trasmessi all’interno della
comunità professionale
I Heath. BMJ 2009;338:b1242
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Identità, ruolo, cambiamenti …
• Nei rapporti con le istituzioni, i cambiamenti
auspicati, temuti, proposti, in corso …
vedono oggi molto più la MG come oggetto che
non come soggetto attivo - dalla base - del
proprio miglioramento
– Si rischia di essere definiti anziché autodefinirsi, e di
vedere definiti sia il prodotto, sia le procedure
• La MG dovrebbe essere capace di identificare e
dichiarare la qualità che può e vuole esprimere
(ed eventualmente i propri indicatori correlati)
– Ricerca, valori professionali, qualità degli esiti
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La Definizione di Wonca del 2002
come fonte di indicazioni sulla qualità
• Specificità della MG e suo
valore aggiunto rispetto
ad indicatori puramente
bio-medici
• Ma va riconosciuto che:
– ci vuole “qualità” anche
per raggiungere standard
elevati rispetto ad indicatori
puramente clinici
– il “come”, che attiene agli
aspetti qualitativi della
pratica, va esplorato e
giustificato in termini di
motivazioni e obiettivi
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La formazione
come fonte di indicazioni sulla qualità
• Nella formazione, le
qualità della MG – nel
senso di caratteristiche,
competenze e abilità –
divengono obiettivi
formativi valutabili
• I programmi formativi
riguardano quindi qualità
desiderate del MMG e
della MG e meritano di
essere perciò esplorati
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Sul piano dell’organizzazione
• L’organizzazione
– La MG come professione a
centralità organizzativa
– Le nuove forme di
aggregazione della MG
– Le équipes multiprofessionali
– Il sistema informativo
interno e le agende
– La “clinica di popolazione”
col consenso del paziente
• La qualità organizzativa
della MG può influire su
esiti misurabili
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Sul piano della soggettività
• Il paziente: non solo un
soggetto biologico o
psicologico, ma anche
un soggetto di diritto
• “Le dimensioni macrobiologiche dell’individuo
e delle sue relazioni col
mondo esterno dovrebbero
poter trovare adeguati
metodi di osservazione e
appropriati strumenti di
misurazione” (1999)
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Qualità per chi? I diversi punti di vista
• La qualità delle cure
del MMG valutata con
le migliori misure di
performance clinica,
non sembra correlata
alla qualità valutata
dal paziente
• Questo non ci autorizza a stabilire un primato del
“non misurabile” sul “misurabile”: entrambi contano …
• ma i determinanti della qualità dal punto di vista
del paziente non possono essere ignorati
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Orientamento al paziente
• Byrne e Long nello studiare lo
stile relazionale dei MMG,
hanno individuato 7 stili
diagnostici e 4 prescrittivi,
usando il criterio del “potere”.
• Il compito del medico è capire e
gestire la malattia e il paziente,
più facile con una medicina
“patient oriented”.
• W. Roesser individua la “Patient
Oriented Evidence” (POEMs) e
ne fa un uso contrattuale tra
MMG e paziente (PPPP)
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Adattamento e presa in carico
• La salute come capacità
dinamica di adattamento
• e la presa in carico da
parte del MMG
“… non è per definizione misurabile,
ma una domanda mossa da scarsa
consapevolezza, da dipendenza dai
medici e sentimenti di incertezza, ansia
o preoccupazione per la propria salute,
è troppo poco razionale e sarebbe
ingovernabile senza una figura di
riferimento come quella del MMG.”
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Soggettività e negoziazione:
la qualità “goal-oriented”
• Riconoscimento e
distinzione dei ruoli
• Giusta distanza medicopaziente
• Conflitto e negoziazione
• La capacità di ascolto
• Il paziente come esperto
• Il paziente si autodefinisce
• Riconoscimento di verità
diverse su piani diversi
• La condivisione di obiettivi
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Qualità “goal-oriented”, ma con obiettivi
a loro volta “orientabili”
• le specificità della MG non si trovano molto nei
processi clinici orientati alle patologie
– benché necessari, spesso sub-ottimali, trascurati e
disorganizzati, specie sulle cronicità
• ma nella capacità dei MMG di costruire, in un
ambito negoziale con i pazienti, un interesse
personale dei pazienti a quei processi ed obiettivi
– questo influisce sicuramente su esiti misurabili
• La stessa cosa che cerchiamo di fare quando
parliamo di ricerca in termini di progetto condiviso
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Qualità ‘soggettive’ (del SSN e dei MMG)
Come si può
assicurare
qualità di
processi (ed
esiti) in un
contesto
senza una
adeguata
qualità di
struttura?
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Come praticare la qualità?
• Diversi stili professionali
possono essere idonei a
perseguire la qualità nella
pratica della MG
• Ciascun MMG ha un suo stile individuale di lavoro
– L’interesse in un ambito clinico si associa (è un indicatore) ad una
migliore qualità delle performance
– Lo stile non si può insegnare, va coltivato e sviluppato nella pratica
(e prima ancora nella formazione tutoriale?)
• Ciascun team di MG ha un suo stile “globale” di lavoro
– Feifer ha individuato tre stili esaminando gruppi di “top performers”:
il “tecnofilo”, quello del “team motivato”, e quello “imprenditoriale”
– C. Feifer et al. Different Paths to High-Quality Care: Three Archetypes of Top-Performing
Practice Sites. Ann Fam Med 2007;5:233-241.
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“Qualità totale”, “ricerca & sviluppo” …
• Ma è soprattutto la MG nel suo complesso che
come comunità scientifica e professionale può
produrre indicazioni valide per la pratica
• Superando i limiti degli indicatori fondati su linee
guida e ricongiungendo qualità e quantità grazie a:
– orientamento al paziente
– negoziazione
– presa in carico
• Con la ricerca, perché la qualità e le specificità
della MG non rimangano, oltre che non misurabili,
anche ineffabili, e non siano confinate nel limbo
della sola relazione individuale medico-paziente
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Qualità e quantità …
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“Scusate, non vorrei disturbare, ma
la signora satura il 91% e ha una
frequenza di 192… forse è meglio
che la portiamo via subito …”
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grazie
dell’attenzione