UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA IN DIETISTICA
La Malnutrizione ospedaliera nel
paziente chirurgico a breve degenza:
ESPERIENZA IN UN REPARTO DI CHIRURGIA GENERALE
LAUREANDA
Ingrid Palazzetti
RELATORE
Dott. Antonini Giacomo
Anno Accademico 2003/2004
La Malnutrizione ospedaliera nel paziente chirurgico a breve degenza
La malnutrizione è definita come qualsiasi
disordine dello stato nutrizionale, inclusi
disordini risultanti dalla scarsa introduzione di
nutrienti, o ipernutrizione. Il processo è
dinamico e quindi mutevole nel tempo.
Le conseguenze sono spesso associate con la
presenza di altre patologie, con le condizioni di
premorbidità del paziente, l’estensione e la
lunghezza del tempo di inadeguata introduzione
di nutrienti.
La Malnutrizione ospedaliera nel paziente chirurgico a breve degenza
I pazienti con patologie neoplastiche importanti, che vengono poi sottoposti ad uno
stress chirurgico, hanno dei presupposti per la malnutrizione:
MALATTIA + STRESS + DIGIUNO= MALNUTRIZIONE
A questo si aggiungono le circostanze di routine che vanno ad aggravare la
situazione:

Mancata registrazione del peso e dell’altezza al ricovero

Limitata disponibilità di metodi di valutazione dello stato nutrizionale

Assenza di interazione tra gli operatori

Non conoscenza degli effetti delle varie vie di somministrazione

Ritardo nell’inizio del supporto nutrizionale

Mancato monitoraggio dello stato nutrizionale durante la degenza
La Malnutrizione ospedaliera nel paziente chirurgico a breve degenza
TABELLA COMPARATIVA
Digiuno breve
Digiuno dalla
sera precedente
Digiuno
prolungato
Digiuno associato a
processi morbosi
 Insulina
 Insulina
 Insulina
 Insulina, Adrenalina
 Glucagone
 Glucagone
 Gluconeogenesi
 Gluconeogenesi
 Gluconeogenesi
 Gluconeogenesi
 Glicogenolisi
 Glicogenolisi
 Glicogenolisi
 Glicogenolisi
 Lipolisi
 Lipolisi
 corpi chetonici
(servono da substrato
per i tessuti)
 Gluconeogenesi a
partire dagli aminoacidi
 Perdite di azoto
Equilibrio dell’azoto in
negativo
 Perdite di azoto
 Glucagone
 Lipolisi
 Lipolisi
Muscolo-lattatopiruvatogluconeogenesi
 Glucagone
Numerosi studi dimostrano che indipendentemente dal
reparto, la malnutrizione è un evento che va dal 20% al
50%
La Malnutrizione ospedaliera nel paziente chirurgico a breve degenza
PAZIENTI E METODI
Per il nostro studio sono stati ammessi 50 pazienti, ricoverati consecutivamente
dal 01/05/2004 al 31/01/2005 nell’ospedale Silvestrini, al reparto di chirurgia
generale, e che hanno presentato una degenza ospedaliera > 7 < 15 giorni.
1.
2.
3.
I parametri utilizzati sono:
Antropometrici ( peso, altezza, circonferenza braccio, BMI).
Biochimici (Albumina, proteine totali, linfociti, globuli bianchi)
“Nutrition Screening Equation (NSEq)” of Elmor modificato(NSEqM).
(0,07242x Globuli bianchi µl x linfociti%)
Indice (NSEqM) = (238,664x Alb) +
100
Questa formula è modificata perché considera parametri di tipo metabolico ed immunologico.
La Malnutrizione ospedaliera nel paziente chirurgico a breve degenza
CATEGORIE
TOT
ETÀ MEDIA
Chirurgia gastrointestinale
35
65
Chirurgia del epatica, colecisti e coledoco 5
64
Chirurgia prostata
2
63
Chirurgia vescica
1
54
Chirurgia seno
1
76
Chirurgia renale
2
71
Chirurgia ovarica
1
55
Chirurgia pancreas
1
56
Feocromocitoma
1
40
Linfoma addominale
1
46
Totale
50
La Malnutrizione ospedaliera nel paziente chirurgico a breve degenza
Nei seguenti grafici viene messo in evidenza come sia il peso, che la
circonferenza brachiale, sono parametri poco attendibili, in quanto
facilmente alterabili da altre cause.
28,0
27,5
27,0
26,5
80
26,0
1
2
60
kg
3
40
cir br
20
0
ingr
3° G
7° G
15° G
La Malnutrizione ospedaliera nel paziente chirurgico a breve degenza
Ancora un grafico mette in evidenza come tutti questi parametri anche
se subiscono una variazione, nel paziente chirurgico non hanno
significato.
12,0
10,0
alb
8,0
pt
6,0
lt
4,0
gb
2,0
0,0
ingr
3° G
7° G
15° G
La Malnutrizione ospedaliera nel paziente chirurgico a breve degenza
Andamento e media dell’NSEqM.
28
30
200
25
100
19
20
0
15
-100
10
-200
5
3
-300
0
-400
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49
>887
tra 886 e 747
>887
<746
3
tra 886 e 747
19
<746
28
Totale complessivo
50
La Malnutrizione ospedaliera nel paziente chirurgico a breve degenza
Il grafico mette in evidenza come l’analisi dei singoli fattori
non si può sostituire all’analisi dell’NSEqM.
2
1,5
1
0,5
0
-0,5
-1
-1,5
-2
-300,0
2
R = 0,1523
-200,0
-100,0
0,0
100,0
La Malnutrizione ospedaliera nel paziente chirurgico a breve degenza
L’esame delle cartelle cliniche conferma quello che già è stato scritto in
lavori precedenti: la mancanza di consapevolezza del problema, di
standardizzazione e monitoraggio dello stato nutrizionale, di protocolli
specifici per l’applicazione della nutrizione enterale e parenterale.
Inoltre una mancata individuazione della malnutrizione sulle SDO,
comporta il trascurare una copatologia, per cui il DRG attribuito risulta
essere inferiore a quello che realmente dovrebbe essere e di conseguenza
non ci sarà un giusto rimborso del DRG.
Esempio: DRG
154C- interventi su esofago, stomaco, duodeno,età >17, c.c. 9.680,47
155C-interventi su esofago, stomaco, duodeno,età >17, n.c. 4.272,65
La Malnutrizione ospedaliera nel paziente chirurgico a breve degenza
DISCUSSIONE
L’indice da noi utilizzato dimostra di avere una doppia
valenza quale indice prognostico nutrizionale, e indice
prognostico post-operatorio.
L’NSEqM risulta essere poco costoso, ed estremamente
utile perché i dati che utilizza sono di routine e si trovano
nella cartella clinica; inoltre il paziente chirurgico non può
essere pesato, ed i parametri precedentemente osservati
nei grafici, non sono soddisfacenti se presi singolarmente.
La Malnutrizione ospedaliera nel paziente chirurgico a breve degenza
CONCLUSIONI
La continua assenza di consapevolezza sullo stato
nutrizionale, e sull’importanza della nutrizione clinica,
suggerisce, la necessità di un’educazione specifica e
l’attuazione di protocolli condivisi.
È evidente come la nutrizione è parte integrante nel
paziente chirurgico a breve degenza, perché la
malnutrizione è una variabile strettamente correlata con
il decorso post-operatorio.
Risulta di notevole importanza trovare delle linee guida
per il monitoraggio del paziente, mediante un team
formato da medico, dietista ed infermiere al fine di
riconoscere tempestivamente il paziente con
malnutrizione.
Ringraziamenti
Vorrei ringraziare:
Il mio relatore dott. Giacomo Antonini
Il dott. Quintaliani
Dott. Gianpaolo Castagnoli
Tutta l’equipe del Prof. Natalini
 Dott. Roberto Ciaccarini
Dott. Paolo Fagioli
Dott. Remo Ronchi
Dott.ssa Michela Boncompagni
Dott.ssa Assunta Cavalletti
Tutto lo staff infermieristico del reparto di Chirurgia di Monteluce in
particolare la caposala Clara.
Dott. Daniele Nucci
Dott.ssa Laura Cerquiglini