Continous Glucose Monitoring
(CGM)
F. Cadario
S. Savastio
Clinica Pediatrica di Novara
Direttore: Prof. Gianni Bona
Instabilità glicemica
e monitoraggio continuo del glucosio [CGM]
1°
1°
140
90
mg/dl
2°
quando si valuta una glicemia singola (1°)
si può effettuare una correzione per
riportare la glicemia al target desiderato
(esempio: se la glicemia è 160 mg/dl, per
abbassarla a 120, occorre ridurre di 40
mg/dl. Se la sensibilità insulinica fosse
50, cioè 1U abbassa di 50 mg,
occorrerebbero 0,8 U) ma questo è vero
solo se la glicemia è “stabilmente” ad un
certo valore.
Se invece posso disporre di un 2° dato
(dopo 15-20 m’) di glicemia posso sapere
se la glicemia è stabile, od in aumento o
in discesa, per cui la correzione è
“sicura”, e l’effetto prevedibile.
Instabilità glicemica
e monitoraggio continuo del glucosio [CGM]
1°
1°
140
2°
90
mg/dl
2°
quando si valuta una glicemia singola (1°)
si può effettuare una correzione per
riportare la glicemia al target desiderato
(esempio: se la glicemia è 160 mg/dl, per
abbassarla a 120, occorre ridurre di 40
mg/dl. Se la sensibilità insulinica fosse
50, cioè 1U abbassa di 50 mg,
occorrerebbero 0,8 U) ma questo è vero
solo se la glicemia è “stabilmente” ad un
certo valore.
Se invece posso disporre di un 2° dato
(dopo 15-20 m’) di glicemia posso sapere
se la glicemia è stabile, od in aumento o
in discesa, per cui la correzione è
“sicura”, e l’effetto prevedibile.
CGM
1
140
2
•
•
•
•
Legge il glucosio sottocute (nel
“liquido interstiziale” dove si
modifica in “ritardo” di ≈10/15’
rispetto al sangue), permettendo di
capire la tendenza al:
Rapido innalzamento (> 2 mg/dl/m’)
Lento innalzamento (+ 1 mg/dl/m’)
Lenta riduzione (- 1 mg/dl/m’)
Rapida riduzione (> 2 mg/dl/m’)
90
mg/dl
VEO Paradigm: legge il cambiamento
del glucosio come molto veloce se
+ di 20-25 mg/dl in 5’
CGM
2
1
140
.
.
.
.
.
90
mg/dl
.
. .
.
.
Disponendo di monitoraggio
continuo della glicemia posso
correggere i valori in ascesa con
insulina (con boli maggiori del 1020%) per evitare “l’eccesso di
risalita”, o in discesa con zucchero
(15 g in un adolescente) “prima”
che si verifichi ipoglicemia: il
risultato è che così ho ridotto la
variabilità glicemica.
CGM
180
160
150
140
90
mg/dl
100
120
140
95
65
Bolo di correzione
maggiorato + 10-20%
Assunzione di
15 g di zucchero
• Inoltre posso interrompere la somministrazione di insulina
(basale), per valori di ipo (<50 mg/dl) (in genere è sufficiente per
un’ora),
• o assumere carboidrati, se valori a 100 mg/dl di glucosio (anche
se in lenta discesa), od anche prima (140 mg/dl) se glucosio in
rapida discesa
• È importante stabilire gli allarmi IPO (<70 mg/dl) e IPER (>200)
Limiti CGM
• Occorre sempre pensare ai due diversi distretti in cui
di valuta la concentrazione di glucosio: può essere che
nel liquido interstiziale sia diversa dal sangue, per cui
il sangue “anticipa” la concentrazione di glucosio
dell’intestizio di 10-15’
• Quindi fare sempre riferimento alla glicemia (= il
glucosio nel sangue) quando vi fosse discordanza tra
sensore e glucometro
• Usare sempre un unico glucometro per evitare scarti
di misurazione fra apparecchi diversi,
• meglio se con possibilità di misurare chetoni nel
sangue (Glucomen LX Menarini, Xeed Optium Abbot),
Limiti CGM
• Eseguire la calibratura 3 (2 almeno) volte al giorno, al
mattino, pomeriggio e prima di andare a letto (ogni 12
ore), in un momento di stabilità (dopo 2 ore dai pasti,
dai boli e non in concomitanza di sport)
• Dopo una settimana di utilizzo del sensore, l’enzima
contenuto nel sensore, potrebbe essere insufficiente,
soprattutto se glicemia spesso elevata, e per la
settimana successiva trasmettere meno precisamente
la misurazione del glucosio Medtronic (VEO Paradigm),
o Dexcom 14 gg (VIBE Animas, o Roche)
Sicurezza di CGM
• Alcune pompe sono predisposte per interrompere
l’erogazione di insulina quando il glucosio scende oltre
un certo limite (impostato in genere a 50 mg/dl),
molto utile per la notte
• Ogni ora suona l’allarme di erogazione interrotta, e
dopo 2 ore riprende l’erogazione in automatico ed
eventualmente si interrompe se ancora glucosio sotto
il limite impostato, ogni due ore
• È possibile riattivare la pompa sempre a decisione
dell’operatore
• Si possono impostare limiti di allarme per glicemia alta
o bassa.
Supporto tecnico
• Enlite sensor Medtronic Diabetes UK (http://www.medtronicdiabetes.co.uk/product-information/index/enlite-sensor.html) è un
sito dove scaricare un video per l’applicazione del sensore Enlite
con l’apposito insertore
• Registrandosi al sito: http://carelink.medtronicdiabetes.com
si crea un user ed una password, e con Care link USB (non
connettere la chiave prima che lo dica il programma); si possono
trasferire i dati al centro di cura, comunicando user e password
• Con Animas è possibile trasferire i dati agli operatori sanitari
attraverso Diased (che utilizza un server in Svezia), sono
accessibili su www.diasend.com
Primi passi per il sistema integrato pompa CGM
1) Se ipoglicemia: 15 g di glucosio, poi pane o pasto
2) Rivaluta glicemia pre e post-pasto: se pre 100-120
mg/dl, dopo 2 h, + 50, il bolo è OK
3) Se glicemia > 250 mg/dl, non spiegata, controlla i
chetoni, se presenti cambia set di infusione e
correggi con un bolo di insulina, poi verifica. Per
superate i chetoni 2-3 U di insulina e 2 succhi di
frutta
Primi passi per il sistema integrato pompa CGM
4)
Il basale giusto è la chiave del successo del sistema
integrato pompa CGM: è da regolare in intervalli di 4
ore con modifiche di 0,1 U/h di dosaggio (0,05 U/h,
nei più piccoli), iniziando lontano dai boli pasto,
quando il trend giornaliero esce dalla glicemia
impostata come accettabile (70- 180 mg/dl)
Primi passi per il sistema integrato pompa CGM
5)
Per attività fisica (+ di 2 ore) impostare il basale
temporaneo per tutta la durata – 30%, o staccare la
pompa (non il sensore). Abbassare poi il basale del
20% per almeno le 12 ore successive
Set del sistema CGM
Impostare il target di
glicemia non troppo
stretto: 70-180 mg/dl
Un buon andamento della
glicemia è se si ha
• normo-glicemia nel 50%
o più,
• ipoglicemia in 10% o
meno dei rilievi
• se iperglicemia (oltre
target) in 40% o meno dei
rilievi
40%
50%
10%
normoglicemia
ipoglicemia
iperglicemia
Costi di CGM
• Un sensore (la parte a perdere del sistema) costa €
80-88, ed è predisposto per una lettura continua di 7
giorni
• Un trasmettitore o “chiocciola” (la parte da
recuperare ogni volta), € 1600, e va rinnovata ogni tre
anni. Alcune pompe già includono il trasmettitore
• Inoltre i sensori scadono e vanno conservati in
ambiente fresco o in frigo (per l’enzima contenuto),
• la scatola ne contiene 4, ed hanno tempi brevi di
scadenza
Benefici di CGM
• Il beneficio c’è solo se ai rilievi del sistema segue una
correzione dell’erogazione di insulina, senza peraltro
poter inseguire la normale glicemia; occorre accettare
una oscillazione tra 80 e 180 mg/dl
• Il futuro sarà con il sistema “ad ansa chiusa”, ma oggi
è solo l’operatore a poter permettere il giusto utilizzo
del sistema CGM e pompa
• Questo presuppone la volontà dell’operatore e la
corretta istruzione all’utilizzo, quindi test your
abilities!
• Occorre frequente verifica con trasmissione dei dati
con Diasend o Carelink, con il Centro di cura.
glicemia
CGM
basale/bolo
Test your abilities
CGM
domande e risposte
Francesco Cadario,
Silvia Savastio
Clinica Pediatrica di Novara Direttore: Prof. Gianni
Bona
CGM: domanda n.1
Il sensore glicemico misura nel sottocutaneo
A- la glicemia
B- uno stimolo elettrico
C- uno stimolo elettrico che convertito poi a
glicemia
D- rileva nel sottocute degli stimoli elettrici,
che in un momento di stabilità della glicemia,
vengono comparati a rilievi di glicemia da
glucometro, e poi monitorati come
concentrazioni di glucosio
CGM, domanda 2
La taratura del CGM deve essere fatta
A- 2-3 volte al giorno
B- Mai
C- Valutata di caso in caso
D- 1 volta al giorno
CGM, domanda 3
Con CGM posso ridurre la variabilità glicemica
A- se somministro dosi di insulina supplementari
quando la glicemia è in risalita
B- se fermo l’erogazione di insulina quando la
glicemia < 100 mg/dl
C- se somministro glucosio quando la glicemia è
in rapida discesa
D- se A + B + C
CGM, domanda 4
CGM aumenta la sicurezza del trattamento
A- se correggo le ipoglicemie
B- se inserisco uno stop automatico dell’infusione
insulinica per glicemia < 50 mg/dl durante il sonno, con
riconnessione automaticamente dopo 2 ore di stop il
basale
C- se modifico regolarmente i livelli di infusione basale
in base alle registrazioni
D- se utilizzo i dati rilevati per correggere i boli dei
pasti, e ridurre boli e basale con l’attività sportiva,
oltre a A + B + C
CGM, domanda 5
CGM è utile
ABCD-
con la pompa insulinica
con la terapia multiniettiva basalbolus
per ridurre le ipoglicemie e le
iperglicemie
A+B+C
CGM, domanda 6
il CGM permette di segnalare le variazioni
della glicemia misurando il glucosio nel
sottocute: ↓↓ significano
A- rapida discesa: glucosio in decrescita di 1
mg/dl/minuto
B- rapida discesa: calo glucosio di oltre 2
mg/dl/minuto
C- rapida discesa: glicemia inferiore a 70 mg/dl
D- rapida discesa: fame imperiosa, anticipo della
terapia
CGM, domanda 7
CGM rileva dopo 2 ore dal pasto un livello
glicemico elevato, cosa dimostra
A- se la glicemia fosse normale prima del pasto,
che il bolo è stato inadeguato
B- se la glicemia fosse elevata prima del pasto
che il bolo di correzione non è stato
sufficiente
C- se la glicemia fosse elevata prima del pasto,
che il basale non era sufficiente
D- A + B + C
CGM, domanda 8
Quale di queste affermazioni è sicuramente
sbagliata:
A- CGM rileva il glucosio del sottocute con
ritardo
B- CGM fornisce dati di giorni successivi e
permette una rivalutazione a posteriori delle
glicemie
C- CGM permette di eliminare un gran numero di
stick glicemici
D- CGM sostituisce le rilevazioni della glicemia
con glucometro
CGM, domanda 9
Durante l’esecuzione di attività sportiva
occorre modulare la terapia insulinica per
evitare ipoglicemie. CGM
A- permette di comprendere meglio gli
eventi glicemici associati allo sport
Bnon può essere eseguita se sport
Cpermette di modificare in maniera
precisa la terapia insulinica coi boli
D- permette di stabilire il basale migliore per
l’atleta
CGM, domanda 10
Quale delle affermazioni è corretta:
A- CGM è un sistema aperto solo al paziente
B- CGM è un sistema aperto solo al curante
C- CGM è un sistema aperto solo alla mamma per
capire se si mangia troppo o se si omettono
dei boli di insulina
D- CGM è un sistema utile solo se integrato con
correzioni della terapia
Autovalutazione CGM
DOMANDA 1
RISPOSTA D
2
A
3
D
4
D
5
D
6
B
7
D
8
D
9
A
10
D