LEZIONE INTRODUTTIVA
LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO
NEL CONTESTO DEL GOVERNO
CLINICO
E
DEL MIGLIORAMENTO CONTINUO
DELLA QUALITA’
ANDREA GARDINI
Area Qualità
Agenzia Regionale Sanitaria Regione Marche - www.ars.marche.it
Presidente SiQuas-vrq – www.siquas.it
Board ISQua – www.isqua.org
OBIETTIVI DELLA LEZIONE (?)………
IDENTIFICARE ALCUNI FRA I DIVERSI PUNTI DI RIFERIMENTO
CULTURALI INTERNAZIONALI E NAZIONALI CHE POSSANO
DARE UN SENSO AL PROPRIO FUTURO OPERARE COME
“CLINICAL RISK MANAGERS”
 PROPORRE UN INSIEME DI DEFINIZIONI CHE CONSENTANO AI
PARTECIPANTI DI SVILUPPARE UN LINGUAGGIO COMUNE
NEL CORSO DEL MASTER
 CONTESTUALIZZARE LE ATTIVITA’ DI CLINICAL RISK
MANAGENENT NELLO SVILUPPO DELLA STORIA E DELLE
PRATICHE PER LA QUALITA’ IN SANITA’ ONDE SUPERARE
L’EFFETTO “MODA”
 ORIENTARE I PARTECIPANTI AD UTILIZZARE ED ARRICCHIRE
LE ESPERIENZE DI MCQ GIA’ IN CORSO IN UNA VISIONE
DI SISTEMA, INTEGRANDO IL CLINICAL RISK
MANAGEMENT ALLE ALTRE COMPONENTI DEL SISTEMA
ORIENTANTE ALLA QUALITA’
AGENZIA REGIONALE SANITARIA
REGIONE MARCHE
L'Agenzia fornisce il supporto tecnico per
l'esercizio da parte della Regione
delle funzioni in materia di programmazione sanitaria,
di controllo di gestione, di verifica della qualità
e della quantità delle prestazioni e
degli indirizzi di politica sanitaria.
FUNZIONI
1) Osservatorio epidemiologico
2) Osservatorio sulle diseguaglianze nella salute
3) Osservatorio delle politiche socio-sanitarie e minori
4) Qualità professionale, organizzativa e percepita
5) Qualità dei processi assistenziali e delle reti cliniche
6) Autorizzazione ed accreditamento
7) Formazione ed ECM
8) Gestione flussi informativi ed analisi economiche
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
Regione Marche
2003-2006
www.ars.marche.it
Macrobiettivo 4: qualificare il
sistema dell’offerta
3.2. Qualificare il sistema dell’offerta
(Macrobiettivo 4)
POLITICHE PER LA QUALITÀ
•
la trasparenza del sistema sanitario nei
confronti dei cittadini e dei pazienti e le
azioni per promuoverne i diritti;
·
le buone pratiche professionali e la promozione
dei professionisti;
·
le buone pratiche organizzative;
·
la garanzia di una sanità sicura.
Qualità professionale, organizzativa e percepita
Monitorare la coerenza delle azioni regionali,
aziendali e locali sui temi della qualificazione del
sistema dell’offerta
Fornire supporto alla Regione, Aziende e Zone a garanzia
del sistema di coerenze e conseguenze organizzative
verso lo sviluppo della qualità del sistema
PROGETTI
DIRITTI DEI CITTADINI
• MONITORAGGIO REGIONALE DEI RECLAMI
• STRUMENTO UNIFICATO DI RILEVAZIONE PERCEZIONE
CITTADINI
• CARTA DEI SERVIZI REGIONALE
• SISTEMA DI PARTECIPAZIONE DEI CITTADINI
• IMPIANTO DEL SISTEMA DI RISK MANAGEMENT:
FORMAZIONE OPERATORI, PROGETTI DI PREVENZIONE,
MONITORAGGIO ATTIVITA’
• ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE
• CENTRO DOCUMENTAZIONE QUALITA’ AVEDIS
DONABEDIAN (www.ars.marche.it/cdq)
• OMS
Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria
( www.siquas.it)
Fondata nel 1984 da Franco Perraro come Società Italiana
per la Verifica e Revisione della Qualità dell’Assistenza
Sanitaria (V.R.Q – traduzione del Ministero della Sanità del termine
“Quality Assurance in Health Care” – WHO, 1982)
Società scientifica multiprofessionale e interdisciplinare
Socio fondatore e Membro istituzionale di :
International Society for Quality in Health Care
(ISQua – www.isqua.au ) 1985
European Society for Quality in Health Care
ESQH (www.esqh.net) , 1997
 Membro FISM (www.fism.it)
 Richiesto l’accreditamento al Ministero per la Salute
Logo VRQ 64 KB.tif
Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria
LA MISSION
FARE RICERCA, VALIDARE, DIFFONDERE
I MODELLI, GLI STRUMENTI, LE TECNICHE, I METODI
PER
PROGETTARE, ORGANIZZARE, VALUTARE, MIGLIORARE
LA QUALITA’
DELL’ASSISTENZA SANITARIA
SiQuas-vrq: REGOLE, BILANCIO, ATTIVITA’ PREGRESSE
STATUTO e REGOLAMENTO
BILANCIO IN EQUILIBRIO
ATTIVITA’ PREGRESSE:
(aggiornati 2000 e 2001, nuovo statuto 2005)
13 congressi nazionali (prossimo BARI 28.9-1.10)
1 convegno regionale/anno
1 corso di formazione regionale/anno
3 congressi/seminari internazionali,
(Venezia, ISQua, 1994
Udine, ESQH/EFQM, settembre 2003,
Iesi, Clinical Pathways, settembre 2004)
Seminari nazionali di studio (Fiesole, 2001:
Formazione residenziale: catalogo, corsi di base e
avanzati per progettisti e organizzatori della Q.)
Pubblicazioni: QA, dal 1987; CQI (sul sito)
QQ on line (www.rivistaQQ.it)
32 libri, con CSE ( www.cse.it ) ultimo “VERSO LA
Qualità” di A. GARDINI
Sito WEB: www.siquas.it
ISQua
International Society for
Quality in Health care
Fondata nel 1985 ad Udine da Peter Reizenstein, Hannu
Vuori, Evert Reerink, Rosa Sunol, Charles Shaw, Franco
Perraro, Agnes Jacquery, Bill Jessee, Andrea Gardini.
2004: 500 Soci ordinari
150 Soci Istituzionali
da 70 Paesi
Sede: Australia : website: www.isqua.org
Rivista: International Journal on Quality in Health Care
(Oxford Univ. Press)
Ceo: Lee Tregloan
Presidente : Austin Leahy ( Irlanda)
Past President: David Ballard ( USA)
ISQua incubators: 1994-2004
ACCREDITAMENTO----ALPHA Council
CLINICAL INDICATORS
-------
2004-2014
…A WORLD CURRICULUM FOR HC QUALITY..
IT for HC QUALITY
PARTNERSHIP WITH PATIENTS
DISEASE MANAGEMENT FOR SAFETY
•WHO – Europa:
LE FONTI
•Objectives for Health for all in 2000, 1983, ;
•WHO working groups on Quality assurance (Utrecht, 1982),
•Training in Quality assurance (1985),
•Organisation of Quality Assurance ( Copenhagen, 1987),
•Hospital quality planning (Madrid, 1988)
•Reseaarch Quality Needs ( 1998)
•Quality policies development, (Copenhagen, 1991),
•Carta di Lubiana ( 1996),
•Health 2010 (1999)………
• Quality of Health Systems Programme, 2003.
•Consiglio d’Europa:
Raccomandazione N° R (97) 17, 30/9/97 su: Sviluppo e
attivazione di Sistemi di Miglioramento della Qualità (SMQ) dell'Assistenza Sanitaria
•Schools of HC MANAGEMENT e di PUBLIC HEALTH
( Harvard, Bethesda, Montreal, Stochkolm, Amsterdam, Londra, Parigi, Torino, Ancona,
Padova, Siena, Pisa, etc…)
•ISQua ( WWW.isqua.org) - ALPHA
•ESQH ( www.esqh.net)
•Fundaciò Avedis Donabedian,
•ANAES, CBO, KING’S FUND,
(accreditamento)
Barcelona (www.fadq.org)
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DALE – Disability Adjusted Life Expectancy
(W.H.O.: World Health Report, 2000)
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3.
Spesa sanitaria pro capite ($ internazionali)
(W.H.O.: World Health Report, 2000)
3.500
1.500
1.000
500
33
31 28
27 26
24 22
20 18
11
OMS: FARE SISTEMA PER
UN’ALLEANZA PER LA SALUTE
Istituzioni
Rappresentanze
sociali
Terzo settore
Volontariato
Cooperative sociali
PROGRAMMAZIONE
E CONTROLLO
Cittadini
Operatori
Mondo
produttivo
Mondo della
comunicazione
TUTELA SOGGETTI
FRAGILI
PIANI COMUNITARI DI SALUTE
DEFINIZIONI ?
CITO
TUTO
IUCUNDE
(Templi di Esculapio, III sec AC)
I precursori
Ignatz Semmelweiss
"….le partorienti muoiono perché io e i miei colleghi nell'assisterle, e gli
studenti nel visitarle, le infettiamo portando a contatto dell'utero
sanguinante la sostanza cadaverica che rimane sulle nostre mani dopo le
sezioni anatomiche. Ecco perché la mortalità è molto minore dove ci sono
soltanto le ostetriche, che non fanno sezioni anatomiche…"
(Semmelweiss 1848)
A study in hospital efficiency
Author: Codman, E. A. (Ernest Amory), 1869-1940.
Title: A study in hospital efficiency : as demonstrated by the case
report of the first five years of a private hospital / by E.A. Codman ;
foreword by Dennis S. O'Leary ; recollections by William C. Quinby
Jr. ; introduction by Duncan Neuhauser.
Publisher: Oakbrook Terrace : Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations, 1996.
Notes: Original was privately printed in 1917 in Boston"--T.p. verso.
•Includes bibliographical references.
Harvey Cushing (1869-1939)
.
QUALITA’ E’:
CENTRALITA’ DELLA PERSONA
FARE LA COSA GIUSTA LA PRIMA VOLTA, SEMPRE
LAVORO PER PROBLEMI, OBIETTIVI E PROCESSI
DECISIONI SULLA BASE DEI DATI
LAVORO DI SQUADRA
RESPONSABILITA’ DEL MANAGEMENT E DI
TUTTI GLI ATTORI
NO “SUPPOSTE”
NO “FLEBOCLISI”
DI QUALITÀ
MA
•RICERCARE LA QUALITA’ CHE NATURALMENTE
C’È GIA’ (TEORIA DELLE MELE BUONE(OMS,1991)
•DOCUMENTARE e, se c’e’ bisogno
•MIGLIORARE
•GETTANDO, con l’organizzazione, PONTI FRA LE
CULTURE CHE PRESIDIANO I PROCESSI
ASSISTENZIALI ED ORGANIZZATIVI
(Paris, XIX ISQua conference 5-8.11.2002: Richard Grol)
PLEASE DO NOT BLAME THE VICTIM!
?
POLITICI
+ $$
Risultati
Soddisfazione
cittadini
PROFESSIONISTI
PRESTO
BENE
COMFORT
COERENZA
S.O.S !!!!!!
+ PERSONALE
+ RISORSE
CALMA !!!
DIRETTORI
GENERALI
S.O.S.!
RISPARMIA !
DIREZIONI
SANITARIE
CITTADINI, PAZIENTI
J.Costa da R. Sunol, 1990)
I SAPERI IN BALLO IN
SANITA’
SAPERE
CLINICO
SAPERE
AZIENDALE
SAPERE
MULTIDIMENSIONALE
INTERDISCIPLINARE
INTERPROFESSIONALE
SAPERE
ORGANIZZATVO
Di Stanislao - Noto
SAPERE
EPIDEMIOLOGICO
SAPERE
ECONOMICO
SAPERE
SOCIOLOGICO
I SAPERI IN BALLO
IN SANITA’
SAPERE DEI
FISICI
SAPERE
DOCUMENTALISTICO
SAPERE
COMUNICATIVO
SAPERE
PROGETTUALE
SAPERE
CLINICO
SAPERE
ECONOMICO
SAPERE
MULTIDIMENSIONALE
INTERDISCIPLINARE
INTERPROFESSIONALE
PER/CON /DEI CITTADINI
SAPERE
ORGANIZZATiVO
SAPERE
GIURIDICO
SAPERE SU
“COME GESTIRE
IL POTERE”
Di Stanislao, Noto, modificato Gardini,
2003-2004
SAPERE
PSICOLOGICO
SAPERE
EPIDEMIOLOGICO
SAPERE
AZIENDALE
SAPERE
INGEGNERI
SAPERE
STATISTICO
SAPERE
ESPRIMERE
AUTORITA/
AUTOREVOLEZZA
SAPERE
INFORMATIVO
SAPERE
DEGLI
PSICHIATRI
SAPERE
INFORMATICO
SAPERE
SOCIOLOGICO
SAPERE
AMMINISTRATIVO
SAPERE SU COME
SI FA UNA GARA
D’APPALTO
SENZA
IMBROGLIARE/
IMBROGLIANDO
RICERCA
PROTOCOLLI
OPERATIVI
………………………….
………………………….
MANAGED CARE
CLINICAL PATHWAYS
PROFILI
ASSISTENZIALI
E
VERIFICA CONGRUITA’
CON LA RICERCA
ACCREDITAMENTO
AUDIT CIVICO
QUALITY
DEVELOPMENT
Da: R. Battista: 1990-2002.
Modificato Gardini, 2003
• Etica, deontologia
• Bisogni/domanda/offerta di
salute/servizi
• Spinte del
mercato verso il profitto
ARTICOLI RIVISTE
LIBRI
• Interessi in confltto o in
accordo con obiettivi personali /
Compagnie
REVISIONI
SISTEMATICHE
(METANALISI)
• Comunicazione innovazioni
• Cultura locale
LINEE-GUIDA
INTERNAZIONALI,
MULTIPROFESSIONALI
TECHNOLOGY
ASSESSMENT
FARE RICERCA (IN MEDICINA)
“LA FORZA DEL DISEGNO SPERIMENTALE” (da M. BOBBIO. Clinical Trials, CSE, 1997)
A.
STUDI DI TIPO OSSERVAZIONALE
Meno probabilità
(Il confronto avviene fra soggetti che si distinguono per una caratteristica non deliberatamente
di affermare come
provocata per essere valutata)
1.
L’ESPERIENZA PERSONALE SPORADICA ( Su uno o più casi), O OPINIONE
2.
STUDI RETROSPETTIVI CASO/CONTROLLO
B.
1.
vera una cosa che
lo è davvero
STUDI DI TIPO SPERIMENTALE
(Il ricercatore introduce un trattamento e programma una serie di controlli per
verificare se il trattamento ha modificato uno o più parametri clinici o
strumentali)
STUDI PROSPETTICI CHE DESCRIVONO CASI SENZA CONTROLLO
2.
STUDI PRIMA - DOPO
3.
STUDI SU CASI CON CONTROLLO
4.
STUDI CLINICI NON RANDOMIZZATI
Più probabilità di
affermare come
verauna cosa che
lo è davvero
5.
STUDI CLINICI RANDOMIZZATI non in cieco
6.
STUDI CLINICI RANDOMIZZATI IN CIECO
7.
REVISIONI SISTEMATICHE
I SAPERI IN BALLO
IN SANITA’
SAPERE DEI
FISICI
SAPERE
DOCUMENTALISTICO
SAPERE
COMUNICATIVO
SAPERE
PROGETTUALE
SAPERE
STATISTICO
SAPERE
ESPRIMERE
AUTORITA/
AUTOREVOLEZZA
SAPERE
CLINICO
SAPERE
ECONOMICO
SAPERE
AZIENDALE
SAPERE
INGEGNERI
SAPERE
MULTIDIMENSIONALE
INTERDISCIPLINARE
INTERPROFESSIONALE
PER/CON /DEI CITTADINI
SAPERE
ORGANIZZATiVO
SAPERE
GIURIDICO
SAPERE SU
“COME GESTIRE
IL POTERE”
Di Stanislao, Noto, modificato Gardini,
2003-2004
SAPERE
PSICOLOGICO
SAPERE
EPIDEMIOLOGICO
SAPERE
INFORMATIVO
SAPERE
DEGLI
PSICHIATRI
SAPERE
INFORMATICO
SAPERE
SOCIOLOGICO
SAPERE
AMMINISTRATIVO
SAPERE SU COME
SI FA UNA GARA
D’APPALTO
SENZA
IMBROGLIARE/
IMBROGLIANDO
FARE RICERCA
(IN SOCIOLOGIA, INGEGNERIA,ECONOMIA,
AZIENDALISTICA, PSICOLOGIA, ORGANIZZAZIONE,GESTIONE DEL POTERE,
DEGLI APPALTI, GIURISPRUDENZA, INFORMATICA, FORMAZIONE,COMUNICAZIONE,
CONSULENZA………………………)
QUALI i LIBRI COME “LA FORZA DEL DISEGNO SPERIMENTALE”
(M. BOBBIO. Clinical Trials, CSE, 1997)?
Meno probabilità
di affermare come
vera una cosa che
lo è davvero
A. RICERCHE DI TIPO OSSERVAZIONALE
1.
2.
(Il confronto avviene fra soggetti che si distinguono per una
caratteristica non deliberatamente provocata per essere valutata)
L’ESPERIENZA PERSONALE SPORADICA ( Su uno o più casi),
O “OPINIONE”
RICERCHE RETROSPETTIVE CASO/CONTROLLO
B. RICERCHE DI TIPO SPERIMENTALE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
?
(Il ricercatore introduce un trattamento e programma una serie di
controlli per verificare se il trattamento ha modificato uno o più
parametri clinici o strumentali)
RICERCHE PROSPETTICHE CHE DESCRIVONO CASI SENZA CONTROLLO
RICERCHE PRIMA - DOPO
RICERCHE SU CASI CON CONTROLLO
RICERCHE CLINICHE NON RANDOMIZZATE
Più probabilità di
RICERCHE CLINICHE RANDOMIZZATE NON IN CIECO
affermare come vera
RICERCHE CLINICHE RANDOMIZZATE IN CIECO
una cosa che lo è
davvero
QUALI I PUNTI DI RIFERIMENTO DELLA
RICERCA
PER i DIVERSI PUNTI DI VISTA?
MA
IL SAPERE DEI CITTADINI
COME SI ESPRIME?
Ancona, 7-28 settembre
17 ottobre 2003
ANED
Corso di formazione per rappresentanti ANED
Regione Marche
24 fra pazienti e parenti di dializzati e trapiantati di rene
Animatori:
Andrea Gardini
Susi Sbarbati
ARS Marche
ORGANIZZARE E PROGETTARE I SERVIZI
PER I PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
ESERCITAZIONE:
Per NOI qualità dell’assistenza ai nefropatici cronici è:
1. ASPETTI RELATIVI ALL’UMANIZZAZIONE
Sostegno psicologico
Educazione ed informazione costante dei pazienti e delle famiglie
Trasparenza nella diagnosi, nel cambio di terapia, nella spiegazione degli esami
Disponibilità ed Ascolto da parte del personale
Garanzia costante della dignità come persone
2. Aspetti tecnici
Essere preparati in tempo nel passaggio fra la semplice nefropatia alla dialisi
La migliore tecnologia ed i migliori medicinali
Professionalità e competenza del team diagnostico-terapeutico
Sicurezza
Garanzia della coerenza culturale e della costanza ( meglio di un matrimonio)
3. Aspetti organizzativi
Adattare la dialisi al paziente e non solo ai problemi economici (adeguatezza ai bisogni)
Controllare che le decisioni prese a livello regionale e concordate con il livello locale siano
seguite
“ABBIAMO LA TESTA PER PENSARE, NON SIAMO OGGETTI”
“Abbiamo solo i reni che non funzionano, tutto il resto sì”
ASPETTI DELL’ASSISTENZA AL NEFROPATICO
CRONICO DA SOTTOPORRE A
RIORGANIZZAZIONE
•PREVENZIONE ( ATTORI: MMG, Ped.base, Resp Distretti, Nefrologi, etc…)
•GESTIONE DELLA MALATTIA (MMG, Ped Base, Distretto, Nefrologi,
Ass. soc. , famiglie, ADI, etc)
•GESTIONE DELLA DIALISI (PERITONEALE ED
EXRACORPOREA)
•GESTIONE DEL TRAPIANTO
•FOLLOW-UP DI DIALISI PERITONEALE, EXTRAC. E
TRAPIANTO)
BISOGNO ESPRESSO:
PARTECIPARE ALLA PROGETTAZIONE
E
ALLA VALUTAZIONE
DI
AMBIENTI
TECNOLOGIE
PRESIDI
PROFILI ASSISTENZIALI
PER I PAZIENTI AFFETTI DA
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
Responsabili provinciali ANED Marche, 17 ottobre 2003
Le COMPONENTI della Qualità
EFFICACIA
APPROPRIATEZZA
SICUREZZA
EFFICIENZA
ADEGUATEZZA
ACCETTABILITA’
ACCESSIBILITA’
COMPATIBILITA’
CONTINUITA’
SODDISFAZIONE DELL’OPERATORE
SODDISFAZIONE DELL’UTENTE
COMUNICAZIONE INTERNA / ESTERNA
IN SANITA’
GLI UNICI OBIETTIVI
CHE DANNO UN SENSO
ALLE AZIONI DI RIFORMA
SONO GLI
OBIETTIVI DI SALUTE
AL CUI SERVIZIO
DEBBONO ANDARE TUTTE LE
AZIONI,
ANCHE QUELLE DESTINATE A
GARANTIRE IL CORRETTO UTILIZZO DELLE
RISORSE
(S. Tonelli, 2001)
ORGANIZZAZIONE SANITARIA COME:
UNA MACCHINA
UNO STRUMENTO DI POTERE / DOMINIO
UN SISTEMA POLITICO (di mediazione)
UNA PRIGIONE PSICHICA
UN SISTEMA CULTURALE (tribù, squadre)
FLUSSO CONTINUO ED EVOLUZIONE
UNA RETE NEURONALE
UN SISTEMA VIVENTE APERTO
(G.Morgan, 93)
MODELLI EVOLUTIVI DELL’ATTENZIONE ALLA
QUALITA’ IN SANITA’
1914-1960: QUALITY CONTROL
(Modello meccanicista: Ispezioni, “dopo”, “contro”: Taylor, Juran)
1960-1980: QUALITY ASSESSMENT
(Modello epidemiologico/positivista: Ispezioni, “dopo”, “assieme con”: Miettinen, Holland, Taroni, )
1980-1990: QUALITY ASSURANCE (VRQ)
(Modello cibernetico/psicosociale/professionale – corporativo: Da “dentro”, “prima”, “dopo”, “assieme ai
gruppi professionali separati fra di loro: Deming+Lewin; il primo Perraro, il primo Reerink, Williamson, il primo
Donabedian)
1990-2000: CONTINUING QUALITY IMPROVEMENT
(modello sistemico semplificato, un po’ ossessivo quel “continuo”…: Focus sul cliente, da “dentro, prima,
durante e dopo”, gruppi professionali “assieme” riuniti su progetti ad hoc( problemi, obiettivi, progetti,
processi, risultati : Lawrence & Lorsh, Vaccani, Vuori, Tonelli)
2000-…2010: POLICIES FOR QUALITY DEVELOPMENT
(modello sistemico complesso: definizione del ruolo e partecipazione di tutti gli attori nella costruzione di
progetti per la salute e per prevenzione-cura-riabilitazione dei bisogni prioritari piani comunitari di welfare
orientati alla salute ed al benessere della comunità e dei singoli ( OMS 1990-2004: Johansen, Kalo, Shaw,
Sunol, Klazinga, Ovretveit, ANAES, Di Stanislao - Gardini/ARS Regione Marche..).
1914-1960: QUALITY CONTROL
(Modello meccanicista: Ispezioni, “dopo”, “contro”:
Taylor, Juran)
Struttura-processo-prodotto-profitto
1960-1980: QUALITY ASSESSMENT
(Modello epidemiologico/positivista:
Ispezioni, surveys volontarie, “dopo”,
“assieme con”:
(Miettinen, Holland, Taroni, Morosini
)
1980-1990:
(VRQ)
(Modello
QUALITY ASSURANCE
cibernetico/psicosociale/professionale –
corporativo:
Da “dentro”, “prima”, “dopo”, “assieme ai
gruppi professionali separati fra di loro:
(Deming+Lewin; il primo Perraro, il primo
Reerink, Williamson, il primo Donabedian)
STRUTTURA-PROCESSO-RISULTATO
1990-2000: CONTINUING QUALITY
IMPROVEMENT
(modello sistemico semplificato, un po’ ossessivo quel
“continuo”…:
Focus sul cliente, da “dentro, prima, durante e dopo”,
gruppi professionali “assieme” riuniti su progetti
ad hoc : Lawrence & Lorsh, Vaccani, Vuori, Tonelli)
PROBLEMI-OBIETTIVI-PROGETTIPROCESSI----------RISULTATI
2000-…2010: POLICIES FOR QUALITY
DEVELOPMENT
(modello sistemico complesso: definizione del ruolo e
partecipazione di tutti gli attori nella costruzione
di progetti per la salute e per prevenzione-cura-riabilitazione
dei bisogni prioritari piani comunitari di welfare orientati alla
salute ed al benessere della comunità e dei singoli ( OMS 19902004: Johanssen, Kalo, Shaw, Sunol, Klazinga, Ovretveit,
ANAES, Di Stanislao - Gardini/ARS Regione Marche.. Scozia,
Irlanda).
ACCESSO – PROCESSO - SUCCESSO
Gli obiettivi per la QUALITA’ dell’ OMS Europa
( nov. 2003 – 50 -)
SICUREZZA
APPROPRIATEZZA
EFFICACIA
ACCETTABILITÀ
EQUITÀ
QUALI I LUOGHI DELLA SANITA’ ?
Day Hospital
Short
Week Surgery
OSPEDALE
Ricoveri ordinari
Day Surgery
Ambulatori
D.S.M.
Residenze Sanitarie Medicalizzate
Hospice
Country
Hospital
POLIAMBULATORIO
Sistema Semiresidenziale
SERT
M.M.G.
Assistenza
Domiciliare
Integrata
Servizio
Assistenza
Domiciliare
(Di Stanislao, 2001)
Residenze
Sanitarie
Assistenziali
Anziani
Disabili fisici
Disabili Psichici
CONSULTORI
Assistenza
Programmata
Visite domiciliari
Assistenza
Infermieristica
Ospedalizzazione a domicilio
GLI STRUMENTI NON ELUDIBILI DELLA QUALITA’
(E DEL MANAGEMENT)
Plan
VARIABILI INTERNE
Act
CICLO
A
FEED-BACK
(VRQ)
Do
INPUT
OUTPUT
ANALISI SISTEMICA
DELL’ORGANIZZAZIONE
Control
MISURAZIONE
PROGETTAZIONE
VALUTAZIONE
GIUDIZIO
Da DEMING (1950) a TONELLI (2004)
Plan
Act
CICLO
A
FEEDBACK
Descrivi
Valuta
Do
Progettare
Agisci
Check
Valuta
Progetta
MODELLO SISTEMICO
DI ANALISI ORGANIZZATIVA PER IL MQ
(Tonelli), 2004
INPUT
INSIDE
OUTPUT
OUTCOME
CONTESTO
_____________________
___
MANDATO
BISOGNI
DOMANDA
Risorse potenziali
STRUTTURA
OBIETTIVI SPECIFICI
PROCEDURE
(Tecniche Gestionali Sociali)
PROCESSI
(Tecnici Gestionali Sociali)
PRESTAZIONI
RISULTATI
Clinical Governance Development
OBIETTIVO NHS 1998:
Sviluppare l'autorevolezza clinica del sistema





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La trasparenza nel rapporto con i cittadini
La formazione di base, permanente e continua dei
professionisti
La ricerca e lo sviluppo
Il disease management
L'audit clinico (valutazione interna di qualità)
L'efficacia clinica
La gestione del rischio clinico
Lo sviluppo di sistemi di valutazione esterna di qualità
Dalla sola regolamentazione
con leggi, regolamenti, top-down
“GOVERNMENT”…..
……verso anche l’autoregolamentazione
su obiettivi di salute della popolazione
da parte delle professioni
“GOVERNANCE”
GOVERNMENT: definizione ed
applicazione di politiche
“GOVERNO”
GOVERNANCE: applicazione delle
politiche con piena responsabilità
delle professioni
“AUTOGOVERNO”
ESQH
European Society for Quality in Healthcare
(www.esqh.net)
FEDERAZIONE DI 16 Società Scientifiche
Q. Oriented + OMS Europa (oss.)
Danimarca (presidenza Ian Mainz – Università Copenhagen)
Paesi Bassi (segreteria Marius Buiting - CBO)
Austria
Belgio
Rep. Ceca
Croazia
Francia
Irlanda
Italia
Polonia
Portogallo
Regno Unito
Serbia
Spagna
Svezia
Ungheria
OMS Europa
ESQH PORTFOLIO 2004-2006…..UE x 25 Stati
Strumenti/oggetti per una politica europea per la qualità
1. Alleanze con i cittadini
2. External peer evaluation ( Acreditamento, ISO, Visitatie)
+
EFQM
3. Disease management
4. Sicurezza (risk prevention + risk management)
5. Indicatori clinici di performance
6. Formazione di base ( Università in network europeo) e continua
7. Studio dell’organizzazione sanitaria come sistema complesso e delle
sue varie parti interconnesse e dei modelli migliori per la sua analisi
e la sua organizzazione
“CARTA DI PORTONOVO”
ALLA RICERCA
DELLA
BUONA QUALITÀ
Dodici principi per il miglioramento
in sanità
Le organizzazioni e i singoli professionisti
che intendono offrire servizi di buona
qualità e promuovere il miglioramento verso
l’eccellenza si ispirano ai seguenti principi:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Centralità della persona
Etica e Equità
Condivisione, Coerenza e
Uniformità
Valutazione
Apertura, Trasparenza e
Collaborazione
Efficacia e
Appropriatezza
7.
8.
9.
Sicurezza
Efficienza
Integrazione e
Continuità assistenziale
10. Informazione,
Comunicazione e
Partecipazione
11. Innovazione e Creatività
12. Competenza e
Formazione
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
Regione Marche
2003-2006
www.ars.marche.it
Macrobiettivo 4: qualificare il
sistema dell’offerta
AUTORIZZAZIONE-ACCREDITAMENTO
Sviluppo organizzativo Q oriented; Leadership, Analisi
organizzativa sistemica, Progettare, misurare,
valutare, feedback, budget per obiettivi di salute e
risorse, sistemi formativo, informativo, e premiante
QUALITA’
organizzativa
DISEASE MANAGEMENT ( percorsi assistenziali)
RISK PREVENTION - APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA
QUALITA’
centralità cittadino
Carta servizi: Partecipazione alla progettazione,
per particolari patologie, tutela, comfort
/accoglienza, Monitoraggio esperienze / reclami
SICUREZZA E PREVENZIONE DEL RISCHIO CLINICO:
Monitoraggio Regionale Reclami, PROGETTI per: lesioni decubito, Infezioni ospedaliere,
cadute, chirurgia, farmaci, emoderivati/emocomponenti, suicidi, contenzione fisica,
trasmissione HIV/epatite fra cittadini/pazienti/personale. Lotta al dolore
QUALITA’
professionale
Epidemiologia, Ricerca, EBM - Revisioni sistematiche
Technology assessment- Linee-guida, profili d’assistenza
Audit clinico infermieristico e organizzativo, Commissioni
professionali,Sistemi formativo, informativo, premiante
CENTRO DOCUMENTAZIONE Avedis Donabedian
Gardini/ Di Stanislao, 2003
(www.ars.marche.it/cdq)
RESPONSABILITA’ e RUOLI nel SISTEMA PER UNA POLITICA
DELLA SICUREZZA E DELLA QUALITA’ IN SANITA’ fra
GOVERNANCE DELLA SALUTE E GOVERNO DELL’ECONOMIA
CITTADINI (DIRITTI, DOVERI)
Sindaci
(SALUTE)
CONSIGLIO REGIONALE
ARS
(sviluppo, ricerca)
Magistratura
(leggi)
(GIURISDIZIONE)
GIUNTA REGIONALE
UNIVERSITA’
(GOVERNO, allocazione risorse)
(formazione, ricerca)
DIPARTIMENTO
SERVIZI PERSONA COMUNITA’
(programmazione, controllo risorse)
AZIENDE
OSPEDALIERE
(Gestione risorse alte
specialità – HUB)
Assicurazioni
Rimborsi, profitti
A.S.U.R.
(Gestione territorio risorse
Zone
Gestione sanità /salute
Industria
(lavoro, produzione, profitti
Responsabilità sociale
Professioni sanitarie
( Governance della Diagnosi,
cura, assistenza, presa in carico)
Professioni
Non
Sanitarie
LE INTERAZIONI NEL SISTEMA SANITARIO SU
QUALITA’ e SICUREZZA
AUTORITA’ SOVRAORDINATA
COMUNITÀ
(responsabilità, affidabilità pubblica)
(SALUTE)
Magistratura
PAZIENTE
industrie
Avvocati
Medici legali
Consulenti
Periti
Giornalisti
MANDATO
IMPEGNI
(salute)
GUAIO
ORGANIZZAZIONE
Di PROFESSIONISTI(salute)
BROKER
($$)
NON PROFIT
PROFIT
ASSICURAZIONI
($$$$)
Gardini, 2004
Ovretveit (2001):
15% dei problemi che hanno i pazienti
Nei servizi sanitari sono dovuti ad
INCOMPETENZA PROFESSIONALE
85% sono dovuti ad
INCOMPETENZA DEL SISTEMA
PENSIERI CONCLUSIVI
1. E’ UNA PRATICA ORGANIZZATIVA DANNOSA SEPARARE QUALITA’
DA SICUREZZA SOLO PER ACQUISIRE SUPPOSTE POSIZIONI DI
POTERE E NUOVE POSIZIONI ORGANIZZATIVE:
LE RETI DI OPERATORI, LO SVILUPPO ORGANIZZATIVO,
GLI STRUMENTI I METODI, LE TECNICHE, L’IMPEGNO SONO
GLI STESSI.
IL BISOGNO DI SICUREZZA, ALFA E OMEGA DELL’IMPEGNO
PER LA QUALITA’, RAFFORZA GLI ESISTENTI SISTEMI QUALITA’ E
LI INTEGRA FRA DI LORO SU OBIETTIVI DI SALUTE
2. NON APPIATTIRE QUALITA’ E SICUREZZA SULLA SPECIALITA’ TUTTA
ITALIANA DI MEDICINA LEGALE E DELLE ASSICURAZIONI ORIENTATA
AL COLLOQUIO PRIVILEGIATO CON MAGISTRATI E ASSICURAZIONI
IL
a.
b.
c.
RUOLO DEI MEDICI LEGALI DELLE AZIENDE E’ QUELLO DI
DIFENDERE GLI OPERATORI DAL MERCATO DELL’ERRORE,
DI AIUTARLI A PREVENIRLO E
DI GARANTIRE IL RISPETTO DEI DIRITTI DEI CITTADINI
DANNEGGIATI DAL SISTEMA INCOMPETENTE ED I RIMBORSI
LORO DOVUTI, PREVENENDO IL RICORSO ALLA MAGISTRATURA E
LA MESSA SOTTO ACCUSA DI CAPRI ESPIATORI.
3. ABBIAMO APPRESO A FIRENZE CHE IN SANITA’ NON SERVE
PERDERE TEMPO A PRETENDERE DI RACCOGLIEREI “DATI SUGLI
ERRORI”, ANCHE SUI NEAR MISS (V. Fallimento della Valutazione
della Qualità stile epidemiologico/positivista).
IL DESIDERIO DI INQUISIRE E LA PAURA DI ESSERE INQUISITI
SONO NELL’ARIA E NON PASSANO SOLO CON UNA
RASSICURAZIONE GENERICA.
NON PERDIAMO TEMPO E, SE PROPRIO DOBBIAMO LO FACCIAMO
MA ANCHE FACCIAMO ALTRO
4. “ALTRO” E’ AGIRE NELL’OTTICA DELLA PREVENZIONE E PROGETTO:
A. - IDENTIFICARE I RISCHI MAGGIORI DALLE FONTI DI
LETTERATURA E DALLE FONTI DI SERVIZIO,
- OSSERVARE COME VENGONO AFFRONTATI LOCALMENTE E
- RIORGANIZZARE I PERCORSI DIAGNOSTICO/TERAPEUTICI
CON EQUIPES INTERDISCIPLINARI DI PROGETTO REGIONALE E
LOCALE.
LA SICUREZZA E’ UNA DECLINAZIONE DELL’EQUITA’ D’ACCESSO A
SERVIZI EFFICACI, APPROPRIATI E SICURI.
VA GARANTITA A TUTTA LA POPOLAZIONE E CERTIFICATA CON
NUMERI E REPORT PUBBLICI, SISTEMI DI ACCREDITAMENTO
ISTITUZIONALE E STANDARDS NELLE CARTE DEI SERVIZI
B. NON INVENTARE L’ACQUA CALDA O I MANICI ALLE CILIEGE.
IN REGIONE TOSCANA,COME NELLE MARCHE ED OVUQUE
CI SONO CENTINAIA DI PROTOCOLLI GIA’ ATTIVI, FORSE
SOLO DA RENDERE ESPLICITI:
FARLI USCIRE, ANALIZZARLI,SELEZIONARE QUELLI CON
RISULTATI MIGLIORI (BEST PRACTICES), DIFFONDERLI E
MONITORARE CON IL CONSENSO E LA PARTECIPAZIONE DEI
GRUPPI LOCALI DI BUONE PRATICHE.
C. AIUTARE GLI OPERATORI ED I MANAGER QUANDO
SUCCEDE UN GUAIO CON GRUPPI DI PRONTO INTERVENTO
REGIONALE APPOSITAMENTE CREATI PER UNA
“DEEP ROOT ANALYSIS” DIAGNOSTICO/TERAPEUTICA
DELL’EVENTO GRAVE, EVITANDO PER SCELTA PROGRAMMATICA
LO STILE INQUISITORIO/ISPETTIVO, ED ADOTTANDO
QUELLO CLINICO/TERAPEUTICO.
D. METTERE A BUDGET E NEGLI INCENTIVI PER I
PROFESSIONISTI PROGETTI E FORMAZIONE SUI SEGUENTI
OGGETTI:
-
COME NEGOZIARE CON IL PAZIENTE UN CONTRATTO
TERAPEUTICO CHE COMPRENDA, OLTRE AI NOTI ED
INUTILI MODULI ANCHE UN CONSENSO INFORMATO REALE BASATO
SUL RAPPORTO DI COMUNICAZIONE SUI BENEFICI ED I RISCHI DEGLI
INTERVENTI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI
-
COME AFFRONTARE I PAZIENTI ED I PARENTI CHE HANNO
SUBITO UN DANNO
-
COME FARSI CARICO DEI PROBLEMI CLINICI OCCORSI AL
PAZIENTE CHE HA SUBITO UN DANNO ED AFFRONTARLI
AL MEGLIO DELLE CAPACITA’ DEL SISTEMA
-
COME FARSI CARICO DEI PROBLEMI ASSICURATIVI, AMMINISTRATIVI,
ORGANIZZATIVI CHE IL PAZIENTE E LA FAMIGLIA SI TROVANO
AD AFFRONTARE DOPO CHE L’EVENTO SI E’ VERIFICATO, RESPONSABILITA’,
RUOLI DEI DIVERSI ATTORI DEL SISTEMA SANITARIO.
-
COME PROPORRE LA TERAPIA DEL DANNO E SUA RIABILITAZIONE
( ESENZIONI TICKET, PRECEDENZA SULLE LISTE DI ATTESA,
ETC.
E. COME GARANTIRE LO STAFFING ADEGUATO
IN COMPETENZA E QUANTITA’ AI BISOGNI
DEI PAZIENTI TRATTATI
F. COME ABITUARE GLI STAFF CLINICI A PRATICHE
ROUTINARIE DI AUDIT CLINICO
G. COME EFFETTUARE LA RIABILIAZIONE DEI
PROFESSIONISTI CHE HANNO AVUTO UN
GRAVE INCIDENTE SUL LAVORO
H. COME COLLABORARE CON LO STAFF QUALITA’.
URP, DIREZIONI SANITARIE, CAPI DIPARTIM.
CONROLLO DI GESTIONE
I.
ESSERE ELEGANTI, UTILI, NON INVASIVI,
NON INQUISITORI, NON AUTO REFERENZIALI
AGIRE NELL’AMBITO DI
UNA POLITICA PER LA
QUALITA’ E LA SICUREZZA