La valutazione nella sindrome di
Asperger
Dott.ssa
Mariantonietta Cautillo
HANS ASPERGER
Ora
scopriremo
cos’ è il
disturbo a cui
ho dato il mio
nome
CRITERI DIAGNOSTICI PER IL
DISTURBO DI ASPERGER
SECONDO IL DSM IV
COMPROMISSIONE QUALITATIVA
NELL’INTERAZIONE SOCIALE, COME
MANIFESTATO DA ALMENO DUE DEI SEGUENTI:
•marcata compromissione nell’uso di diversi
comportamenti non verbali come lo sguardo diretto,
l’espressione mimica, le posture corporee e i gesti che
regolano l’interazione sociale
•incapacità di sviluppare relazioni con i coetanei
adeguate al livello di sviluppo
•mancanza di ricerca spontanea della condivisione di
gioie, interessi o obiettivi con altre persone
mancanza di reciprocità sociale o emotiva
MODALITA’ DI COMPORTAMENTO, INTERESSI E
ATTIVITÀ RISTRETTI, RIPETITIVI E STEREOTIPATI,
COME MANIFESTATO DA ALMENOUNO DEI
SEGUENTI:
•sottomissione del tutto rigida a inutili
abitudini o rituali specifici
•manierismi motori stereotipati e ripetitivi
•persistente eccessivo interesse per parti
di oggetti
–L’ANOMALIA CAUSA COMPROMISSIONE CLINICAMENTE
SIGNIFICATIVA DELL’AREA SOCIALE, LAVORATIVA O DI ALTRE
AREE IMPORTANTI DEL FUNZIONAMENTO
–NON VI E’ UN RITARDO DEL LINGUAGGIO CLINICAMENTE
SIGNIFICATIVO
•NON VI E’ UN RITARDO DEL LINGUAGGIO CLINICAMENTE
SIGNIFICATIVO DELLO SVILUPPO COGNITIVO O DELLO SVILUPPO
DI CAPACITA’ DI AUTOACCUDIMENTO
•NON VI E’ UN RITARDO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO DELLO
SVILUPPO COGNITIVO E DELLO SVILUPPO DI CAPACITA’ DI
AUTOACCUDIMENTO ADEGUATE ALL’ETA’, DEL
COMPORTAMENTO ADATTIVO E DELLA CURIOSITA’ PER
L’AMBIENTE DELLA FANCIULLEZZA
•NON RISULTANO SODDISFATTI I CRITERI PER UN ALTRO
DISTURBO GENERALIZZATO DELLO SVILUPPO O PER LA
SCHIZOFENIA
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
SECONDO IL DSM – IV
 contrariamente al disturbo ossessivo compulsivo il
d.a. e’ caratterizzato da una compromissione qualitativa
dell’interazione sociale ed un tipo più ristretto di
interessi ed attività
 a differenza del disturbo disintegrativo della
fanciullezza nel d.a.a non vi è ritardo nello sviluppo del
linguaggio e non vi è una marcata perdita delle capacità
di sviluppo acquisite in precedenza
 Il D.A. si distingue dal disturbo autistico dalla
mancanza di ritardo nello sviluppo del linguaggio, livello
intellettivo migliore
DIFFERENZE TRA D.A. E H.F.A.
Comportamento
Disturbo
autistico ad alto
funzionamento
Disturbo di
Asperger
Livello cognitivo
Tra il livello soglia e la
media (generalmente tra
65 e 80)
Nella media o sopra la media
(generalmente tra i 90 e i 120)
Sviluppo del linguaggio:
pragmatica del linguaggio,
verbale e non verbale
Esordio tardivo, possono
essere presenti deficit
Sviluppo normale
Comunicazione: espressiva e
recettiva
Possono essere presenti
deficit
All’interno dei limiti di normalità
Risposta sociale: attaccamento,
interazione, autoregolazione
emotiva
Comprensione deficitaria,
ritiro sociale, indifferenza
Frequentemente goffo e legato
agli interessi personali,
presenti deficit nella qualità
della risposta sociale
Attività motoria: motricità
grossolana, comportamenti
ripetitivi
Non sono osservati deficit
Possono essere osservati
deficit
DISTURBI AUTISTICI ED ASPERGER
WISC – R
Autismo
-QIT totale assume valori compresi tra 65 e 85
--QIV minore del QIP di circa 10 punti (profilo con
punteggi alti nei test di performance e bassi in quelli
verbali)
--Molto bassi i valori ottenuti nel test delle Somiglianze
e di Comprensione
--Cadute di livello medio-gravi nel test delle Storie
figurate
--Differenza di punteggio fra la media dei subtest di
Memoria di cifre e Disegno con cubi e quella dei
subtest di Comprensione e Storie figurate.
Sindrome di Asperger:
-punteggi alti nei test verbali per il loro verbalismo,
con caduta nei test di Comprensione e Aritmetica per
le loro difficoltà nell’area logico – matematica
--bassi in quelli di performance (per la loro difficoltà
di coordinazione dei movimenti motori)
ASPETTI COMPORTAMENTALI A.S. – H.F.A.
1/2

TRASCORRONO Più TEMPO CON OGGETTI
PIUTTOSTO CHE CON LE PERSONE
 COMUNICANO MENO DEI COETANEI
 SEGUONO I PROPRI DESIDERI ED OPINIONI
PIUTTOSTO CHE ESSERE INFLUENZATI DA
QUELLI ALTRUI
 SONO DISINTERESSATI ALLA VITA SOCIALE ED
ALLE ATTIVITA’ IN GRUPPO
 HANNO INTERRESSI PROLUNGATI ED INTENSI
 PERCEPISCONO ACCURATAMENTE I DETTAGLI
DELLE INFORMAZIONI
ASPETTI COMPORTAMENTALI A.S. – H.F.A.
2/2
 NOTANO COSE CHE SFUGGONO AD ALTRI
 SONO AFFASCINATI DA MATERIALI STRUTTURATI
(FORME GEOMETRICHE, ORARI FERROVIARI,
TAVOLE NUMERICHE, LISTE DI CANZONI E SIMILI)
 HANNO UNA FORTE PROPENSIONE A
COLLEZIONARE OGGETTI OD INFORMAZIONI
PARTICOLARI
 PREFERISCONO FORTEMENTE LE ESPERIENZE
PREVEDILI E CONTROLLABILI
QUAL E’ LA CAUSA DELL’AUTISMO
E DELLA SINDROME DI ASPERGER?
Non è ancora chiaro quali siano i fattori eziologici
anche se vi sono forti evidenze per un’origine
genetica. Gli studi su persone autistiche hanno
evidenziato anomalie in diverse strutture cerebrali;
ciò suggerisce che derivi da un’interruzione dello
sviluppo cerebrale in una fase precoce della vita
intrauterina. Ne viene ormai accettata la natura
organica ma, essendo totalmente eterogenee le
cause, non è stato ancora possibile individuare un
marcher che lo evidenzi dal punto di vista medico. E’
per questo motivo che la diagnosi di autismo viene
fatta con scale di comportamento.
Cause eziopatogenetiche
• DEFICIT DELLA COERENZA CENTRALE
• DEFICIT NELLA TEORIA DELLA MENTE
(I e II livello)
• DEFICIT NELL’INTERAZIONE SOCIALE
• DEFICIT NELLA COMUNICAZIONE
SOCIALE
• DEFICIT NELL’IMMAGINAZIONE
(completamente assente o presente ma
senza una comprensione reale del
significato e degli scopi che lo sottendono)
PROPOSTA DI UN PROTOCOLLO DI
VALUTAZIONE
Non esiste un protocollo standard per la diagnosi della A.D.
tuttavia c’è una buona prassi di valutazione al fine
dell’individuazione delle risorse del soggetto che
possano guidare la compilazione di raccomandazioni
specifiche per il trattamento e l’intervento.
Per esaminare completamente tutte le sfere rilevanti, sono
richieste diverse aree di indagine, che includono :
• il funzionamento complessivo,
• le caratteristiche neuropsicologiche
• lo stato del comportamento.
Valutazione Neuropsicologica
• Valutazione cognitiva (WISC-R- WIPPS)
• Valutazione delle competenze motorie (VMI)
• Valutazione della memoria verbale e visiva (TEMA)
• Valutazione delle competenze attentive (TEST DELLE
CAMPANELLE)
• Valutazione della pragmatica (Osservazione delle abilità
di conversazione ecc.).
Valutazione neuropsicologica
• Valutazione generale (KADI e ASAS: Scala Australiana di
valutazione della sindrome di Asperger, Carnet t e Attwood 1995).
• Funzionamento socio-emotivo (DISEGNI,
OSSERVAZIONE DEL GIOCO LIBERO, ETC.)
• Valutazione della Teoria della Mente (I e II livello)
• Valutazione delle Funzioni Esecutive (Torre di Londra;
Stroop test; Wisconsin Card Sorting Test)
• Scale di Funzionamento Adattivo (VINELAND)
NUOVA SCALA DI VALUTAZIONE
(A.S.A.S.)(Australian Scale For Asperger’s
•
•
•
•
Syndome)
E’ un questionario ideato per individuare
comportamenti e abilità indicative della
SA, in bambini di scuola primaria.
È stato studiato per genitori ed insegnanti
Si basa sui criteri diagnostici ufficiali.
Ogni item viene valutato tramite una scala
a punti, in cui 0 indica un livello normale
tipico per un bambino di quell’età.
SCALA A.S.A.S.
TEST KADI (Krug Asperger’s
disorders index )
• STRUMENTO DI SCREENING ADATTO AD INDIVIDUI TRA I 6
ANNI E 0 MESI E I 21 ANNI E 11 MESI (E’ UTILE PER
VERIFICARE SE E’ POSSIBILE DIAGNOSTICARE UN
DISTURBO DI ASPERGER)
• È COMPOSTO DA 32 ITEM
IL KADI PRESENTA TRE POSSIBILI UTILIZZI:
1. Identificazione con individuo con Disturbo di Asperger
2. Individuazione degli obiettivi per l’intervento nel piano educativo
individualizzato del bambino (P.E.I.)
3. Utilizzazione nei progetti di ricerca per studiare gli individui con
Disturbo di Asperger
SCOPO DEL KADI
• Considerato una parte di una valutazione
complessiva che deve includere la
valutazione clinica, le osservazioni, i colloqui
e altre informazioni raccolte da genitori,
insegnanti o altre persone che interagiscono
abitualmente con l’individuo
• Esso può aiutare insegnanti, genitori,
psicologi e altri professionisti a identificare
specifici comportamenti che necessitano di
essere rafforzati o scoraggiati
Caratteristiche
Due profili/fogli di notazione con 32 item :
• 6-11 anni
• 12-21 anni
Gli item da 1 a 27 sono identici nelle due
schede (che si distinguono per l’età di
riferimento)
Gli item dal 28 al 32, invece, sono espressi
in maniera lievemente differente nelle due
schede per renderli più adatti all’età
Interpretazione dei punteggi
Probabilità che il soggetto ottenga
una diagnosi di D.A.
Molto alta
Alta
Punteggio Standard
> 114
90-114
Abbastanza probabile
80-89
Bassa
70-79
Molto bassa
60-69
Estremamente bassa
<60
TEORIA DELLA MENTE
ESSERE CAPACI DI COMPRENDERE GLI
STATI MENTALI DI ALTRE PERSONE, I
LORO PENSIERI, LE LORO OPINIONI ED I
LORO DESIDERI AL FINE DI SPIEGARE E
PREDIRE IL COMPORTAMENTO.
ES. Marco pensa che Giovanni sia simpatico
TEORIA DELLA MENTE
SEMPLICE
•
PROSPETTIVA VISIVA
COMPLESSA
FACCETTE
FOTO
FACCETTE DISEGNO
•
EMOZIONI
PROVOCATE DA SITUAZIONI
PROVOCATE DA DESIDERI E OPINIONI
SMARTIES TASK
•
FALSA CREDENZA
•
I LIVELLO TEORIA DELLA MENTE
•
II LIVELLO DELLA TEORIA DELLA MENTE
SALLY & ANN
JHON & MARY
USI DELLA TEORIA DELLA MENTE
• DARE UN SENSO AL COMPORTAMENTO
INTERPERSONALE
• DARE UN SENSO ALLA COMUNICAZIONE
• DARE UN SIGNIFICATO A CiO’ CHE VIENE
DETTO
• DARE UN SIGNIFICATO ALLA
COMUNICAZIONE NON VERBALE
• CONTROLLARE LE ESIGENZE INFORMATIVE
DI CHI ASCOLTA
PRIMO LIVELLO DI TEORIA
DELLA MENTE
SALLY – ANNE TASK
Prova di Sally ed Ann (Baron-CohenLeslie, Frith, 1985): servendosi
di due bambole (Sally ed Ann) si mima una scena. Sally ha un
cestino ed Ann una scatola; Sally ha una biglia e la mette nel
cestino, poi esce. Mentre Sally è via, Anne sposta la biglia nella
sua scatola.
Sally torna e cerca la sua pallina.
Al bambino viene chiesto dove andrà a cercare la pallina Sally; si
presuppone che se il soggetto è in grado di capire che Sally crede
che l’oggetto sia ancora nel cesto, dovrebbe indicare il cestino e
non il posto in cui si trova realmente.
In effetti è la credenza di Sally che causa il suo comportamento.
I LIVELLO DI TEORIA DELLA
MENTE
SMARTIES TASK
Il test Smarties Task (Perner, Leekam e Wimmer,
1987) valuta anch’esso la capacità rappresentativa
di I livello, rispetto ad una falsa credenza. In questa
prova viene utilizzato un contenitore di caramelle
Smarties che viene mostrato al bambino per poi
domandargli cosa c’è dentro. Una volta che il
soggetto risponde, gli viene mostrato che in realtà
dentro c’è una matita. Adesso il bambino sa che
dentro c’è una matita; la domanda-test consiste nel
chiedere “cosa direbbe che c’è dentro al contenitore
di caramelle un’altra persona che arrivasse in quel
momento?”
DEFICIT NEL II LIVELLO DELLA
TEORIA DELLA MENTE (ToM)
La ToM di II livello implica l’elaborazione
ricorsiva dello stato mentale di una
persona sullo stato mentale di un’altra
persona (per es. Mary pensa che John
pensa che…).
II LIVELLO DELLA TEORIA DELLA
MENTE (ToM)
• Uno degli aspetti più avvincenti dell’ ipotesi della ToM
risiede nella sua potenziale capacità di spiegare i deficit
sociali centrali nella diagnosi dello spettro autistico
• I bambini col disturbo di Asperger ,
quindi,presenterebbero un deficit non tanto al livello delle
rappresentazioni primarie (strutture di dati costruite a
partire da informazioni percettive, reali, concrete), ma a
livello delle rappresentazioni secondarie o
metarappresentazioni (strutture di dati che codificano gli
atteggiamenti che una persona ha nei confronti di una
certa proposizione, come credere, fare finta, desiderare).
•
DEFICIT NELLA TEORIA DELLA
COERENZA CENTRALE
SPECIFICA DIFFICOLTA’
NELL’INTEGRARE INFORMAZIONI
A DIFFERENTI LIVELLI (FRIT H.
1989)
DEFICIT NELLA TEORIA DELLA
COERENZA CENTRALE
I bambini DA e quelli con HFA riescono bene
nei compiti che richiedono molta attenzione
per i dettagli ma poca per decifrare il
significato generale.
Nella loro mente il dettaglio è supremo e se
questo cambia, si modifica l’immagine intera.
Avere coerenza centrale debole, dunque,
significa avere grandi difficoltà a identificare
i dettagli importanti e a collegarli per formare
una struttura coerente o un gestalt.
Valutazione coerenza centrale
 identificare una figura nascosta o la forma all’interno
di un disegno più grande. Es. un triangolo inserito
all’interno di un’immagine di un orologio. I bambini
con autismo sono cospicuamente rapidi e
competenti in questo compito, non si lasciano
distogliere dal tema generale.
 Disegno dei cubi della scala Wechler. Il bambino
deve copiare una struttura utilizzando cubi colorati
entro un limite di tempo. Quelli con autismo sono
eccezionalmente bravi a scomporre una grande
struttura geometrica in piccoli segmenti.
 Lettura ad alta voce di una frase che include una
parola che può essere pronunciata in due modi
secondo il contesto.
PROVE DI PIANIFICAZIONE E
CONTROLLO
• La pianificazione consiste nell’identificazione e
organizzazione dei passi, delle abilità e dei
materiali necessari per raggiungere un obiettivo.
• I test maggiormente utilizzati per valutare le
funzioni di pianificazione e controllo sono:
• W.C.S.T.
• Torre di Londra
• Stroop Test
VALUTAZIONE DELLE FUNZIONI DI
PIANIFICAZIONE E CONTROLLO
Wisconsin Card Sorting Task (Milner, 1964) valuta l’abilità-flessibilità nel
cambiare strategia, richiede ai soggetti di passare da un’impostazione
cognitiva potente e precedentemente rinforzata ad una che deve essere
rinforzata. Questa prova è costituita da cartoncini rappresentanti delle
figure diverse per colore, forma o per numero che il soggetto deve
selezionare e raggruppare a seconda della categoria di volta in volta
scelta dallo sperimentatore. Lo sperimentatore può solamente dire al
soggetto se è giusta o sbagliata la scelta che sta facendo, ma non
informarla sulla strategia da adottare. Quando 10 carte sono state
categorizzate correttamente, il principio da seguire nella selezione
cambia e il soggetto deve inferirlo dal feedback negativo fornito dallo
sperimentatore
STROOP TEST
•
•
•
•
•
•
•
Il Test di Stroop originale è un compito di denominazione: il soggetto deve dire il
nome del colore in cui è scritta una parola. (es., se lo stimolo è la parola "casa" il
soggetto deve rispondere "rosso", che è il colore in cui è scritta la parola).
Nel test di Stroop, però, le parole sono dei nomi di colori, ed il compito dei soggetti è
sempre quello di denominare il colore in cui sono scritti
Nel 1935 Stroop scoprì un effetto interferenza: rispondere al secondo stimolo (dire
"blu" se la parola è "verde") è più difficile che rispondere al primo stimolo (dire "rosso"
se la parola è "casa") in quanto la parola "verde" interferisce con il nome del colore.
Durante il test vengono presentate sullo schermo 12 parole. Il compito del soggetto è
decidere se una parola target (nel nostro caso la parola "rosso") è presente o meno.
Le altre parole presenti sono dette distrattori. I distrattori, in questo test, sono altri
nomi di colori ("blu", "verde", "giallo").
Per rendere la cosa più complicata le 12 parole sono scritte in colori diversi (rosso,
blu, verde, giallo). Compito del soggetto, però, è di non badare assolutamente al
colore, ma rispondere solo della presenza della parola target. Dunque non deve
rispondere si se vi è una parola colorata di rosso, ma solo se è presente la parola
"rosso".
il test dura circa 2-3 minuti.
Alla fine del test verranno calcolati i tempi medi di risposta (tempi di reazione) per le
diverse condizioni sperimentali.
STROOP TASK
GIALLO
AZZURRO
ARANCIONE
NERO
ROSSO
VERDE
MARRONE
GIALLO
ROSSO
ARANCIONE
VERDE
NERO
AZZURRO
TORRE DI LONDRA
(KRICORIAN, BARTOK E GAY, 1994)
 Si tratta di un test di pianificazione tra i più famosi, costituito
da tre asticine di diversa grandezza, in cui il soggetto deve
collocare tre dischetti colorati secondo la disposizione richiesta
dallo sperimentatore e presentata visivamente su di un
cartoncino. Sono previste un numero predefinito di mosse per
ottenere l’obiettivo, oltre le quali la prova viene definita non
valida.
Vineland Adaptive Behavior Scales
Le Vineland Adaptive Behavior Scales (Sparrow et al., 1984) sono
una revisione della nota Vineland Social Maturity Scale
(VSMS; Doll, 1935, 1965) costruita a metà degli anni Trenta da
Edgar A. D
L’intervista consente una valutazione complessiva del
comportamento adattivo del soggetto, permette la
programmazione di interventi individuali educativi e riabilitativi,
valutano l'autonomia personale e la responsabilità sociale degli
individui dalla nascita fino all'età adulta e l’indagine in numerosi
settori della ricerca psicologica
Negli Stati Uniti le Vineland vengono proposte in tre versioni
revisionate: la Forma breve (Interview Edition – Survey Form), la
versione per la scuola (Classroom Edition) e la Forma completa
(Interview Edition – Expanded Form), l’unica disponibile anche
in Italia.
Tutte e tre le versioni sono articolate in quattro scale:
Comunicazione, Abilità quotidiane, Socializzazione e Abilità
motorie.
Vineland Adaptive Behavior Scales
Le Vineland Adaptive Behavior Scales si articolano in 4 scale e 11subscale:
• Scala Comunicazione. Sottoscale: Ricezione (ciò che il soggetto
comprende), Espressione (ciò che il soggetto dice), Scrittura (ciò che il
soggetto legge e scrive);
• Scala Abilità quotidiane. Sottoscale: Personale (come il soggetto mangia,
si veste e cura l’igiene personale), Domestico (quali lavori domestici il
soggetto compie), Comunità (come il soggetto usa tempo, denaro, telefono
e proprie capacità lavorative);
• Scala Socializzazione. Sottoscale: Relazioni interpersonali (come il
soggetto interagisce con gli altri), Gioco e tempo libero (come il soggetto
gioca e impiega il tempo libero), Regole sociali (come il soggetto manifesta
senso di responsabilità e sensibilità verso gli altri);
• Scala Abilità motorie. Sottoscale: Grossolane (come il soggetto usa
braccia e gambe per il movimento e la coordinazione), Fini (come il
soggetto usa mani e dita per manipolare oggetti).
PRAGMATICA
ARTE DELLA CONVERSAZIONE
AREE DI DIFFICOLTA’ POSSIBILI
• Recuperare una conversazione
• Fronteggiare l’incertezza e i dubbi
• Superare la tendenza a fare commenti a
sproposito
• Sapere quando non bisogna interrompere
STRATEGIE PER IL LINGUAGGIO
Imparare a :
– Usare frasi di apertura appropriate
– Chiedere una spiegazione o aiuto quando non si ha capito
– Incoraggiare ad ammettere di non sapere qualcosa
– Insegnare gli indizi che segnalano quando rispondere,
interrompere o cambiare argomento
– Sussurrare all’orecchio al bambino cosa dire all’altra persona
– Svolgere attività di recitazione e dizione sull’arte della
conversazione
– Usare le storie sociali e le conversazioni a fumetti come
rappresentazione verbale o grafica dei diversi livelli di
comunicazione
PROGRAMMI COGNITIVI DI
INTERVENTO
• Sviluppare le competenze rappresentative e
metarappresentative del bambino, attraverso la
comprensione e l’attribuzione di emozioni, credenze e
desideri.
• Sviluppare capacità di integrazione delle informazioni
(comprensione più completa e adeguata degli eventi
quotidiani, sia a livello percettivo che linguistico-emotivo)
• Sviluppare le capacità di problem solving, attraverso
l’insegnamento di un atteggiamento maggiormente
strategico e flessibile, di procedure di pianificazione,
selezione delle informazioni rilevanti e organizzazione
dei dati.
STRATEGIE PER AIUTARE A
ESPRIMERE LE EMOZIONI
DEDUZIONE DI UN ELEMENTO A
PARTIRE DALL’IMMAGINE
COMPLETA
Integrazione di informazioni linguistiche e
visive da punti di vista differenti
ANALISI DELLA COERENZA DI UN
TESTO