IL NODULO TIROIDEO:
DIAGNOSI, TERAPIA,
FOLLOW-UP
Riccardo Gionata Gheri
Endocrinologia
Centro delle Tireopatie
Centro Oncologico Fiorentino
Abbazia di Monte Oliveto
Maggiore
Antonio Bazzi detto il Sodoma (1505)
17 - 19 MAGGIO 2013
Riccardo G. Gheri - Endocrinologo
2
… un nuovo … problema !

17 - 19 MAGGIO 2013
Questa ragazza
potrebbe avere noduli
tiroidei ?
Riccardo G. Gheri - Endocrinologo
3
Cosa è un nodulo tiroideo?

NODULO: una lesione clinicamente ed
ecograficamente ben distinta dal restante
parenchima circostante

Esistono lesioni tiroidee palpabili ma non
ecograficamente distinte
(“pseudonoduli”)

Esistono lesioni tiroidee non palpabili ma
ecograficamente ben individuabili
(“incidentalomi”)
17 - 19 MAGGIO 2013
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5
“Non tutto è oro quel che luce”







Adenoma
Cyst
Carcinoma
Multinodular goiter
Hashimoto’s thyroiditis
Subacute thyroiditis
Effect of prior operation or 131I
therapy





Thyroid hemiagenesis
Metastasis
Parathyroid cyst or adenoma
Thyroglossal cyst
Nonthyroidal lesions





Inflammatory or neoplastic
nodes
Cystic hygroma
Aneurysm
Bronchocele
Laryngocele
Thyroid disease manager, march 2012
17 - 19 MAGGIO 2013
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6
Frequenza del gozzo nodulare


struma multinodulare
"palpabile"
(dati chirurgici)
 multinod :
uninodulare
=
13% : 25%
esiste davvero il
gozzo uninodulare?
 ecografia rivela
altri noduli in 16%48% di forme
"uninodulari"
 es. istologico rivela
altri noduli nel
29%-48%
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NEJM, 328:553,1993
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7
Prevalenza e Incidenza di noduli tiroidei e
tumori tiroidei in Italia

Prevalenza
 noduli
tiroidei
clinica
 tecniche di immagine
 autopsia

 tumori
%
%
%
4.200.000
24.000.000
30.000.000
5,7
???
%
%
3.420.000
tiroidei
autopsia
 chirurgia


7
40
50
Incidenza
 noduli tiroidei
 tumori tiroidei
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0,1
0,004
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%
%
60.000
2.400
8
Perché si sviluppa un nodulo?

Fattori intrinseci
 Mutazioni genetiche della cellula
 Autonomia di crescita
 Autonomia di funzione
 Autonomia di crescita e di funzione

follicolare
Fattori estrinseci
 Carenza di iodio
 Fattori di crescita
 Citochine
 Growth factors
 Fattori di crescita
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locali
sistemici (TSAb, TSH)
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9
Le ragioni di individuazione di un
nodulo (oggi)





Il caso ….
Un famigliare ….
Il / la paziente …. (sintomi, segni o …)
Un esame di imaging del collo per altre ragioni
(TC, RM, Doppler dei vasi, ecografia …)
Visita medica (ginecologo [!!!], ORL, dietologo, il
medico di famiglia)
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10
Quali domande ci facciamo di
fronte a un nodulo tiroideo?

Quali caratteri morfologici e clinici ha?

Come funziona?

E’ benigno o maligno?
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11
17 - 19 MAGGIO 2013
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12
… fortunatamente c’è il Dr. House !

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… ovvero le
Linee Guida ...
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13
Percorso diagnostico
La storia clinica del paziente (anamnesi)
 La semeiotica fisica
 I test di funzione tiroidea
 Il dosaggio di Calcitonina
 La scintigrafia tiroidea
 L’ecografia tiroidea
 L’agoaspirato per citologia

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Anamnesi



Età
Sesso
Storia della lesione
 crescita


improvvisa, rapida, lenta, assente
Storia famigliare
Precedenti irradiazioni del collo
 bambini,

adulti
Disfonia, disfagia, dispnea, tosse
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Esame semeiotico
Palpabile (caratteri)
Non palpabile (incidentaloma)
 Presenza di LN viciniori
 Mobile, fissato ai tessuti
 Unico, multiplo
 Lichen cutaneo
amiloiditico del dorso
 Crisi ipertensive

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Fattori di rischio dei noduli






Sesso maschile
Età avanzata (>70 anni)
Età giovanile (<14 anni)
Pregressa irradiazione sul collo
Famigliarità per neoplasia (1° grado)
Sindromi associate







Sindr. di Cowden
MEN2
Sindr. Di Werner
Poliposi famigliare
Complesso di Carney
Presenza di LN sospetti
Positività alla 18FDG-PET
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Test di funzione tiroidea

Solo TSH
 Paziente
ambulatoriale
 No farmaci

Si aggiunge fT3, fT4
 Paziente
in trattamento con farmaci
 Altre patologie

(TPO-Ab, TG-Ab)
 Se
TSH >
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Altri esami

TG: non raccomandata
(sconsigliabile?)

Calcitonina: a scelta dei curanti
(raccomandabile)
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Scintigrafia tiroidea (indicazioni)

Nodulo unico, TSH basso
(sospetto AT)

Gozzo MN
(individuazione di noduli
freddi)

(Noduli “ectopici”)
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Ecografia tiroidea




Deve essere fatta “SEMPRE”
Caratteri della ghiandola:
sede, dimensioni, forma, ecostruttura,
vascolarizzazione, caratteri della capsula
Numero, sede, caratteri (forma, margini, alone,
disposizione spaziale, dimensioni, ecostruttura,
vascolarizzazione, elasticità) del nodulo
Presenza di linfoadenopatie
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Caratteri ecografici di
sospetto dei noduli tiroidei
 Ipoecogeno
 Vascolarizzazione
intranodulare
 Margini
irregolare
 Presenza di microcalcificazioni
 Assenza di alone
 Alone grossolano
 Forma più alta che larga (in trasversale)
 Maggiore durezza (sono-elastografia)
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Come NON deve essere un referto
ecografico tiroideo






Bellissima cartella di cartoncino illustrato
8 righi di Intestazione con figure varie
Descrizione apparecchiatura usata (Toshiba Xario)
Motivo dell’esame: GOZZO MN
REFERTO:
Tiroide modicamente aumentata di volume. Alcuni noduli
in parte confluenti (max 24 mm a dx e 25 mm a sn), con
vascolarizzazione perinodulare.
Conclusioni: Gozzo MN
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Come NON deve essere un referto
ecografico tiroideo







Bellissima cartella di cartoncino illustrato
8 righi di Intestazione con figure varie
Descrizione apparecchiatura usata (Toshiba Xario)
Motivo dell’esame: GOZZO MN
REFERTO:
Tiroide modicamente aumentata di volume (ma qual è il
volume?). Alcuni (quanti e dove sono, forma, margini,
alone) noduli in parte confluenti (max 24 mm a dx e 25
mm a sn (meglio indicare il volume piuttosto che il
massimo diametro)), con vascolarizzazione perinodulare
(tutti o solo alcuni?).
Conclusioni: Gozzo MN
Così il Medico con questi chiarimenti potrà seguire
meglio il suo paziente!!!
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Caratteri ecografici di noduli
tumorali
Ca Papillare






Ca Follicolare
Solido
Ipoecogeno
Margini irregolari
Vascolarizzazione
intranodulare
Microcalcificazioni
SEG tipo 3
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




Iso-iperecogeno
Alone grossolano
Alone irregolare
No microcalcificazioni
SEG tipo 3
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???
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etp
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28
etp
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29
LN
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30
Sonoelastografia
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32
Incidentalomi

Gli “incidentalomi” hanno la stessa
probabilità rischio di malignità dei noduli
tiroidei palpabili.

Cosa comporta questa osservazione?
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33

Nell’ambito del gozzo MN si deve tenere
conto di tutti i noduli osservati
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34
Quali noduli analizzare








Raggruppare i noduli per caratteri ecografici
“simili”
Studiare con attenzione quelli con caratteri
ecografici di sospetto
Valutare i noduli freddi o ipocaptanti
Valutare la eventuale lateralità dei LN
Valutare quelli > 4 cm (> rischio tumorale)
Escludere noduli ipercaptanti alla scintigrafia
Escludere noduli cistici (<2% maligni)
Escludere noduli spongiformi (99,7% benigni)
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L’agoaspirato

Mano libera (da non fare)

Eco-guidato (meno esperti)

Eco-assistito (esperti)
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FNA nella diagnostica del gozzo
nodulare normofunzionante
FNA su guida ecografica
Perché consigliare l’esame citologico?

PRINCIPALE:
 ESCLUDERE
IL TUMORE
3-5% dei noduli

papillare
follicolare
SECONDARIA:
 DIAGNOSI
DI NODULO
TIROIDEO O ALTRO (PTH, MTS?)
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38
Incidenza del tumore tiroideo
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Trend di incidenza e mortalità per tumore
della tiroide in Toscana
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Incidenza dei tumori in toto +2,4 volte
 Incidenza dei Papillari
+2,9 volte

CARATTERI DIMENSIONALI DEI TUMORI
Nel 49% sono tumori <1 cm
 nell’87% sono tumori <2 cm

UNO DEI PERCHE’ DELL’AUMENTO DELL’INCIDENZA

Uso della ecografia ad alta risoluzione sempre più
diffuso
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La citologia

TIR1
 TIR1c


TIR2
TIR3
TIR
2
TIR
3
 TIR3a
 TIR3f


TIR4
TIR5
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TIR
5
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Esperienza personale



2005 - 2008
 2249 pazienti studiati consecutivamente
(1811 f, 438 m; età media 54 anni, range 9-87)
 2518 ultrasound-guided fine-needle aspirazioni
esame citologico eseguito su strato sottile
classificazione dei risultati citologici
 TIR1
materiale insufficiente
9,4%
 TIR2
regolare
79,5%
 TIR3
indeterminato
7,6%
 TIR4
sospetto tumore
2,1%
 TIR5
tumore
1,4%
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Ratio Istologia/Citologia (n = 231)
Operati
Benigni
THY5
35
1 (2.9%)
THY4
45
2 (4.4%)
THY3
151 107 (70.9%)
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Maligni
34 (97.1%)
43 (95.6%)
44 (29.1%)
44
Esperienze della letteratura (TIR3)
Pazienti
Malignità
151
201
184
697
219
603
166
149
505
29%
25%
31%
22%
16%
17%
34%
21%
25%
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AA.
Gheri et al.
Mihai et al.
Baloch et al.
Scott-Combes et al.
Schlikert et al.
Sorrenti et al.
Theoharis et al.
Tuttle et al.
Rago et al.
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Algoritmo nodulo tiroideo
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48
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La terapia del nodulo tiroideo


Nessuna Terapia
T4 a dosi soppressive per il TSH (associato a Iodio)
 OP,



cuore
Chirurgia (danno extra-nodulare)
131-Iodio (danno extra-nodulare)
Metodi mini-invasivi
 alcol
 LASER
 RadioFrequenza
 HIFU
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Il follow-up

Il nodulo tende a
Se > volume oltre 50% => FNA
 Se eco assume caratteri sospetti => FNA


Istologia di malignità nei noduli classificati
TIR2 circa 0,8-1%
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Grazie a ...
Anna Antonielli
 Francesca Dainelli
 Antonio Giordano
 Chiara Francesca Gheri
 Benedetta Ragghianti
 Ester Romoli
 Silvia Pedercini

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17 - 19 MAGGIO 2013
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