IL REFERTO EMATOLOGICO: QUALI
“ALLARMI” UTILI
L.Ciardelli
Intorno al referto ematologico non vi è letteratura,
forse perchè il commento interpretativo è visto come
parte integrante dell’esame emocromocitometrico.
P. Cappelletti, GdSE-SIMel: Riv. Med. Lab. –JLM Vol.3,
N.2-S1, 2002
CISMEL (Comitato Italiano per la Standardizzazione
dei Metodi Ematologici e di Laboratorio)
Necessità di individuare linee di consenso intorno al
referto ematologico:
• QUANDO
• COSA
• COME
• DA PARTE DI CHI si debba refertare, alla luce delle
sempre più nuove proposte di risultati strumentali e
all’evoluzione della nosologia e del trattamento
delle malattie ematologiche
COS’E’ IL REFERTO EMATOLOGICO?
E’ l’atto scritto, ufficiale e definitivo con cui
vengono comunicati i risultati dell’esame
emocromocitometrico.
E’ un prodotto di sintesi del lavoro tecnico e
delle notizie strumentali, sottoposti a
revisione dello specialista di laboratorio e
viene rilasciato con la sua validazione clinica.
Fornisce notizie che si riferiscono sia
specificatamente al tessuto sangue ed organi
emopoietici che, più in generale, al loro
coinvolgimento in patologie che interessino
altri tessuti ed organi.
SCOPO DEL REFERTO
Affiancare e guidare il clinico nello studio e
nella definizione della patologia e nel
trattamento della malattia, sia in fase di
diagnostica che di follow up, attraverso criteri
razionali e basati sulla medicina delle
evidenze.
E’ un atto che deve risultare corretto nella
forma e nei contenuti tecnici
Deve fornire informazioni non ambigue, utili sul
piano clinico e facilmente interpretabili
Elementi essenziali per l’espressività clinica del
referto ematologico sono:
• la standardizzazione della costruzione per
forma e contenuti
• la comunicazione ai clinici del significato delle
informazioni fornite e del percorso
diagnostico del laboratorio attuato per
ottenerle
CARATTERISTIGE GENERALE DEL REFERTO
EMATOLOGICO
Un referto ematologico deve contenere:
• il paziente (cognome, nome, sesso, data di
nascita, numero identificativo)
• il campione (identificativo, data e ora del
prelievo)
• la provenienza (Unità Operativa, Ambulatori
interni ed esterni)
• il richiedente (medico dell’ Unità Operativa)
• il referto (parziale, finale, cumulativo)
Il referto NON deve riportare allarmi strumentali di
alcun genere, né deve contenere grafici ottenuti dal
display delle apparecchiature utilizzate.
I grafici e gli allarmi, caratteristici di ogni strumento di
diversa produzione, legati al tipo di filosofia
analitica utilizzata, devono essere interpretati da
personale esperto nello specifico della materia.
La consegna ai clinici di grafici/allarmi può condurre
ad interpretazioni cliniche errate e fuorvianti
Lo specialista di laboratorio deve risultare
esperto sia negli aspetti tecnico-analitici
(filosofia strumentale, algoritmi e sistemi esperti
utilizzati, possibili interferenze nella lettura, etc.)
che nella conoscenza delle correlazioni tra
suggerimenti strumentali, morfologia
ematologica e realtà clinica
I dati numerici del referto devono essere:
- corredati da intervalli di riferimento
- universali, ovvero prodotti da tutti gli
emocitometri, indipendentemente dalla filosofia
analitica impiegata
- clinicamente utili, ossia hanno validità clinica sicura
e consentono decisioni diagnostiche e terapeutiche
certe
- facilmente interpretabili, quindi espressi in
linguaggio universale, comprensibile a prescindere
dalla preparazione specialistica ematologica
I dati numerici definiti irrinunciabili devono
essere obbligatoriamente nel referto:
- WBC, RBC, Hb, Hct, MCV, MCHC, Plt
- quantificazione delle 5 popolazioni
leucocitarie, che devono essere espresse in
numero assoluto
- reticolociti in numero assoluto (quando
richiesti)
Il referto può contenere alcuni parametri
intorno alla cui utilità è ancora aperto il
dibattito:
• RDW , ampiezza di distribuzione dei volumi
eritrocitari
• Indici reticolocitari, IRF, MCVr, CHr, ecc.
RDW
Indice di anisocitosi eritrocitaria, le diverse
tecnologie utilizzano algoritmi diversi per il
calcolo.
Il parametro non soddisfa la scarsa
standardizzazione con conseguente ridotta
confrontabilità ed esportbilità del dato.
Inoltre il valore di RDW è uno specchio infedele di
anisocitosi in presenza di una doppia
popolazione eritrocitaria
Un valore patologico DEVE rimandare all’analisi
dei grafici di distribuzione dei volumi eritrocitari
ed all’OSSERVAZIONE DELLO STRISCIO.
IRF
Immature reticulocyte fraction
Indice per il quale è stata riconosciuta una valenza
clinica, tuttavia le diverse tecnologie non
forniscono risultati confrontabili.
Non tutti i metodi di determinazione di IRF sono
stati approvati da FDA, che ha validato solo gli
indici reticolocitari ottenuti mediante
fluorescenza.
MCVr, CHr e RSF
Sono dipendenti dalla tecnologia utilizzata e
disponibili solo su alcuni tipi di emocitometri:
ADVIA 2120 - Siemens
RSF (Red Size Factor) DXH 800 - Beckman
Coulter
La loro utilità clinica è stata dimostrata e i
valori possono essere refertati, purchè con
intervalli di riferimento strumento specifici.
Il referto ematologico NON deve contenere
parametri la cui utilità clinica non sia definita o
che siano strumento specifici:
INDICI PIASTRINICI
MPV : misura di volume
Pct: indice di massa piastrinica
PDW: indice di anisocitosi piastrinica
MPV
Drammaticamente dipendente dal trattamento
del campione relativamente all’anticoagulante
ed è strumento specifico.
Pur essendo stato approvato da FDA se ne
sconsiglia l’uso al di fuori di sperimentazioni
controllate.
PDW
Instabile in quanto dipendente da MPV
COMMENTI
Il GdSE raccomanda di utilizzare commenti
standardizzati, con un linguaggio rigoroso,
chiaro e comune a tutta l’equipe refertante,
CONDIVISO O SPEGATO AL CLINICO utilizzatore.
Devono essere distinti per ciascuna serie
cellulare.
Nel caso suggerire esami di approfondimento.
LEUCOCITI
Linea linfoide
- Linfociti atipici o forme varianti di linfociti: l’atipia
citologica presuppone un orientamento
diagnostico in senso neoplastico, pertanto la
definizione “atipico” va utilizzata esclusivamente
se la morfologia è indicativa di trasformazione
neoplastica
- Linfociti attivati: quando la morfologia è suggestiva
di reattività
MAI usare “elementi linfomonocitoidi”: non
corrisponde a nessun clone cellulare
morfologicamente identificato.
Zini G, Bain B. et al: A European consensus report on blood cell identification;
terminology utilized and morphological diagnosis concordance among 28 experts from
17 countries within the European LeukemiaNet network WP10, on behalf of the ELN
morphology faculty. BJH, 151, 359-364, 2010
Le popolazioni anomale dovrebbero essere
quantificate almeno in termini semiquantitativi:
- rari <5% dei linfociti
- alcuni se tra 5 e 10%
- numerosi > 10%
Si raccomanda la quantificazione dei prolinfociti
Linea mieloide
- Le anomalie qualitative delle cellule anomale o
immature devono essere descritte in modo
esauriente, es. promonociti, mielociti, cellule di
Pelger ….
- Suggerimenti preziosi possono venire dal
riconoscimento/descrizione di elementi come i
granulociti ipersegmentati (anemie macromegaloblastiche), di peculiarità quali i corpi di
Auer ….
- Quantificare tutte le popolazioni anomale e
introdurle nel conteggio percentuale, quando
chiaramente identificabili.
E’ possibile utilizzare scale semiquantitative, es.:
asincronie nucleo/citoplasmatiche di grado
lieve, discreto, notevole.
Le anomalie cellulari, se ritenute clinicamente
rilevanti, o su richiesta del clinico, possono
essere descritte riportando le dimensioni, la
cromia, la presenza di nucleoli, etc.
BAND CELLS
Il loro conteggio è prevalentemente riferito alla
valutazione delle infezioni batteriche da parte di
neonatologi e di medici di terapia intensiva.
La definizione strumentale delle bands non è al
momento soddisfacente.
I dati forniti, sia al microscopio che strumentali,
risultano in genere poco affidabili, come pure la
formula di ARNETH.
ERITROCITI
Segnalare anomalie di forma e volume.
Anomalie generiche quali anisocitosi e
poichilocitosi vanno commentate in modo
semiquantitativo.
Anomalie riconoscibili ed ascrivibili a
popolazioni con caratteristiche codificate
vanno indicate.
Può essere necessario quantificare in termini
percentuali la presenza di schistociti (ICSH
Recommendations for microscopic
identification of schistocytes, IJLH, 2008).
Segnalare la presenza dei Corpi di Jolly
Segnalare le emazie a bersaglio, quando
sicuramente non artefattuali.
PIASTRINE
Anomalie morfologiche quali anisopoichilocitosi,
piastine giganti devono essere segnalate e
commentate in modo semiquantitative.
Durante la verifica microscopica la definizione di
“piastrine giganti” va fatta in relazione alle
dimensioni dell’eritrocita.
Segnalare la presenza di micromegacariociti,
nuclei nudi e frammenti di megacariocita.
Segnalare la presenza di aggregati, di
satellitismo e le pseudopiastrinopenie.
Barnes, McFadden et al:The International Consensus Group for Hematology
Review…Laboratory Hematology, 2005.
Bibliografia
P.W. Barnes, McFadden S.L., Machin S.J., E. Simson: The International
Consensus Group for Hematology Review: Suggested Criteria for
Action Following Automated CBC and WBC Differential Analysis.
Lab. Hematol. 11, 83-90, 2005.
G. Zini, B. Bain, et al.: A European consensus report on blood cell
identification: terminology utilized and morphological diagnosis
concordance among 28 experts from 17 countries within the
European LeukemiaNet network WP10, on behalf of the ELN
Morphology Faculty. BJH, 151, 359-364, 2010.
G. Gulati, Song JS. Et al.: Purpose and Criteria for Blood Smear Scan,
Blood Smear Examination , and Blood Smear Review. Ann Lab Med,
33, 1-7, 2013.
G. Zini, G. D’Onofrio, C. Briggs, et al.: ICSH recommendation for
identification, diagnostic value, and quantitation of schistocytes.
Int. Jnl. Lab. Hem. 2011