La gestione del rischio
tromboembolico nel paziente
ortopedico
S.C. Angiologia Medica - Messina
Circa il 50% dei pazienti
con TVP prossimale degli
arti inferiori presenta un’
EP asintomatica (1)
migrazione
embolo
trombo
Una TVP (soprattutto
se
asintomatica)
è
presente in circa l’80%
dei pazienti con EP (2)
TVP + EP = TEV
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IUA - International Consensus Statement 2007
Patient Groups
Stroke
Elective Hip Replacement
Multiple Trauma
Total Knee Replacement
Hip Fracture
Spinal Cord Injury
Retropubic Prostatectomy
Patients in ICU
General Surgery
Neurosurgery
Gynecological Surgery Malignancy
Myocardial Infarction
Abdominal Vascular Surgery
Peripheral Vascular Reconstruction
Isolated Lower Limb Injuries
Gynecological Surgery Benign Disease
Elective Spinal Surgery
General Medical
Geriatric
Knee Arthroscopy
No. of
Studies
No. of
Patients
% DVT incidence
(Weighted mean)
95% CI
9
17
4
7
15
9
8
3
54
5
4
4
6
3
6
4
2
8
1
7
395
851
536
541
805
458
335
178
4310
280
297
180
258
102
684
460
151
1026
131
832
56
51
43
47
44
35
32
25
25
22
22
22
19
15
17
14
15
12
9
8
51% to 61%
48% to 54%
39% to 47%
42% to 51%
40% to 47%
31% to 39%
27% to 37%
19% to 32%
24% to 26%
17% to 27%
17% to 26%
16% to 28%
15% to 25%
9% to 23%
15% to 20%
11% to 17%
10% to 22%
10% to 14%
5% to 15%
6% to 10%
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4.3%
1.8%
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PROBLEMI NELLA DIFFUSIONE
DELLA PROFILASSI DEL TEV
Erronea percezione/conoscenza delle dimensioni
del problema
Timore delle complicanze emorragiche
Trombocitopenia da eparina
Costi delle strategie di profilassi
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PROFILASSI DEL TEV
estendere la profilassi al maggior numero possibile di condizioni a
rischio
definire le linee generali per realizzare una profilassi efficace
ma proporzionata al rischio trombotico ed emorragico con il miglior
rapporto costo-beneficio
favorire una valutazione del rischio tromboembolico individuale
tutelare gli operatori dal punto di vista medico-legale con adozione
di procedure standard
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National Safety Agency . Risk Assessment
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PROBLEM OF COMPLIANCE WITH VTE
PROPHYLAXIS GUIDELINES IN HOSPITALS
Orthopedic surgery patients
Noncompliant
47.6%
Non-recommended
Prophylaxis 7%
Compliant
52.4%
Inadequate
Duration 36.8%
No Prophylaxis 56.3%
Yu HT, et al. Am J Health Syst Pharm. 2007;64(1):69-76.
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Comparison of the mean delay from symptom onset to the diagnosis of DVT
(n = 808) presented as a frequency distribution plot
mean delay to diagnosis 5.6 days
(upper limit of 95% confidence interval, 21 days)
21 %
5%
Elliott C. G. et al. Chest 2005;128:3372-3376
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Delays in the diagnosis of acute pulmonary embolism (n = 344) presented as
a frequency distribution plot
mean delay to diagnosis 4.8 days
(upper limit of 95% confidence interval, 25 days)
17 %
5%
Elliott C. G. et al. Chest 2005;128:3372-3376
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Profilassi ideale
Efficace
Poco costosa
Facile da somministrare e monitorare
Senza complicanze e effetti collaterali
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Quali sono gli obbiettivi nella
profilassi del TEV ?
Embolia Polmonare Fatale
Embolia Polmonare non Fatale
Sintomatica
Asintomatica
Trombosi Venosa Profonda
Asintomatica
Sintomatica
Prossimale
Distale
Ricorrente
Sindrome Post-Trombotica
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Quali sono gli altri obbiettivi ?
Evitare le complicanze del trattamento

Sanguinamento
Reintervento
Nuovo ricovero
Transfusioni
Miglioramento outcomes
Durata del ricovero
Ripresa funzionale
Costi contenuti
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I limiti delle alternative terapeutiche includono:
• la possibilità di un aumento di sanguinamento (che si può verificare con fondaparinux,
rivaroxaban e AVK).
• la possibilità di una ridotta efficacia (ENF, AVK, aspirina e CPI da sola).
• la carenza di dati di sicurezza a lungo termine (apixaban, dabigatran e rivaroxaban
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AAOS: Recommendations
Standard Risk PE/DVT
+
Standard Risk Major Bleeding
•
•
•
•
Aspirin
LMWH
Synthetic pentasaccharide
Warfarin
LEVEL III B
• LMWH
• Synthetic pentasaccharide
• Warfarin
LEVEL III B
Standard Risk PE/DVT
+
Elevated Risk Major Bleeding
• Aspirin
• Warfarin
• None
LEVEL III C
Elevated Risk PE/DVT
+
Standard Risk Major Bleeding
Elevated Risk PE/DVT
+
Elevated Risk Major Bleeding
• Aspirin
• Warfarin
• None
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LEVEL III C
All Patients get Regional Anaesthesia
All Patients get Pneumatic Compression Pumps
High risk get LMWH
Low risk get ASA, 325 bid
Mandatory Duplex in first week
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E’ accettabile fare la profilassi
sempre e comunque ?
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IUA - International Consensus Statement 2007
Knee
Arthroscopy
Recommendations
Recommendations
Simple diagnostic arthroscopy
Routine prophylaxis is not recommended unless other risk factors
are present (Grade C).
Arthroscopic surgery
LMWH starting before or after surgery (Grade B).
IPC in the presence of contraindications to LMWH (Grade C) until
full ambulation.
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Injury 2006 Sep;37(9):813-7.
Thromboprophylaxis following cast immobilisation for lower limb injuries.
Survey of current practice in United Kingdom.
Batra S, Kurup H, Gul A, Andrew JG
Although the incidence of DVT in patients in plaster for lower extremity injuries
is low compared to the Hip/Knee arthroplasty group, this is not insignificant.
Both over and under treatment with thromboprophylaxis can have implications
in terms of side effects and costs. One possible solution is to use risk
stratification to identify individuals who are likely to benefit from
prophylaxis. There is a substantial variation and inconsistency in practice
among orthopaedic departments in United Kingdom due to a lack of clinical
guidelines in this group of trauma and it remains underused even in high-risk
group.
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Trattare i pazienti a basso rischio è una strategia molto
rischiosa perché il vantaggio che il singolo individuo può
ottenere da un programma di prevenzione può essere annullato
dal rischio- anche minimo -che implica lo stesso intervento
preventivo.
beneficio
Rose G. Int. Epidemiol. 1985
beneficio
danno
Glasziou, P. P et al. BMJ 1995;311:1356-1359
rischio
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FATTORI DI RISCHIO PER TEV
ALTO GRADO
75 anni
Pregresso TEV
Pregressa TV superficiale
Trombofilia
Puerperio
Chirurgia maggiore*
Chirurgia ortopedica*
Traumi*
Neoplasie
Malattie autoimmuni
Infarto miocardico acuto*
Scompenso (III-IV NYHA)
Ictus
Paralisi
Immobilizzazione*
GRADO INTERMEDIO
BASSO GRADO
60-75 anni
40-60 anni
Familiarità per TEV
Sesso maschile
Fumo (>15 sig/die)
Viaggi (>6 ore)
Gravidanza
Gruppo non 0
Abortività
Arteriopatia periferica
Estroprogestinici
Diabete
Obesità
BPCO
Insuff. Venosa
Cirrosi
MICI°
TIA (in terapia)
IRC
Antipsicotici
Iperomocisteinemia
S. mieloproliferative
Scompenso (I - II NYHA)
TIA (non in terapia)
* entro 3 mesi
Bronconeumopatia acuta
°malattie infiammatorie croniche
dell’intestino
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Vascular
Injury
Venous
Stasis

Tourniquet

Immobilization and
bed rest

Surgical
manipulation
of the limb

Endothelial injury
Very High Risk
Hypercoagulability

Increase in thromboplastin
agents
Medium/High Risk
Low/Medium Risk
FATTORI CHE INFLUENZANO IL RISCHIO DI TEV
SOGGETTIVI
SCORE
LEGATI ALL’INTERVENTO
SCORE
Storia di tromboembolia venosa
1,5
Chirurgia maggiore: femore, ginocchio,
rachide, bacino
3,0
Età > 70 a.
1,5
Frattura femore
2,0
Trombofilia congenita o acquisita
1,5
Fattura vertebrale
2,0
Malignità
1,5
Ingessatura senza carico
2,0
Età > 60 a.
1,0
Artroscopia
1,5
Obesità
1,0
Fratture arto superiore
1,0
Pillola contraccettiva (entro 1 m)
1,0
Ingessatura con carico
1,0
Arteriopatia periferica/coronarica
1,0
Sepsi
1,0
Varici importanti
0,5
Età > 40 a.
0,5
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO E PROFILASSI
Rischio
Basso
Moderato
Elevato
Score
≤1
1.5-2.5
≥3
Profilassi
Durata
nessuna
nadroparina 0.3 ml/die
nadroparina 0.3 ml/die (< 50 kg)
nadroparina 0.4 ml/die (50-70 kg)
nadroparina 0.6 ml/die (> 70 kg)
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15 giorni
45 giorni