Qualità e sicurezza
con gli standard JCI
in Anatomia Patologica
Enrico Cristofori
22 ottobre 2009
ACCREDITAMENTO IN U.S.A.
 1917: American College of Surgeon
 Hospital standardization program
 1951: Joint Commission on Accreditation of Hospitals (JCAH)
 1965: Hospitals accredited by JCAH participate in Medicare
and Medicaid
 1988: Expanded scope of activities to Healthcare (JCAHO)
 Development of Indicator Measurement System (IMS)
 1998: The JC integrates the use of outcome and performance
measures in to the accreditation process
 1999: The JC begins offering international accreditation
services
I primi standard minimi …
 STD 1: I medici e i chirurghi che operano in ospedale
devono essere organizzati in uno staff.
 STD 3: Lo staff deve adottare regolamenti e politiche
per governare la propria attività; lo staff deve
incontrarsi almeno una volta al mese e rivedere la
propria esperienza clinica; le cartelle cliniche dei
pazienti devono costituire la base per tali revisioni.
American College of Surgeons
 STD 4: Per ogni paziente deve essere redatta una
cartella clinica accurata, completa e accessibile. Tra le
informazioni che devono essere registrate vi sono:
“i dati anagrafici, il disturbo lamentato, l’anamnesi
familiare e personale, l’anamnesi patologica prossima,
i risultati dell’esame obiettivo e di ulteriori valutazioni
specifiche quali i consulti, gli esami di laboratorio, I
referti radiografici, ecc., il sospetto diagnostico (che
va aggiornato nel corso dell’inquadramento); i
trattamenti medici o chirurgici eseguiti; i referti
istologici, il diario medico, la diagnosi finale, le
condizioni al momento della dimissione, il follow-up e,
in caso di decesso, il referto dell’autopsia
The Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO)
e
The Joint Commission International Accreditation (JCIA)
• organizzazione indipendente
• not-for-profit
• leader internazionale riconosciuta nel campo dei
progetti di miglioramento della qualità in ambito
sanitario
• pioniere nello sviluppo delle misure di performance e di
outcome per le organizzazioni sanitarie
ACCREDITAMENTO
ISTITUZIONALE
ACCREDITAMENTO
INTERNAZIONALE
OBIETTIVO
Accesso al mercato
Promozione della qualità
OPZIONE
Obbligatoria
Volontaria
QUALITÀ
Minima accettabile
Miglioramento continuo
GESTIONE
Istituzionale, tramite
procedure formalizzate
Ad opera di professionisti
CONTENUTI
Prevalentemente
istituzionali
Professionali
RIFERIMENTI
Normativi
Stato dell’arte ed evidenza
scientifica
Joint Commission International (JCI)
• Mission: migliorare la qualità dell’assistenza
sanitaria in ambito internazionale, fornendo
servizi connessi con il processo di
accreditamento
Manuale degli standard internationali JCI
• Nel 1999 una task force internazionale di 16
membri (medici, infermieri, manager, esperti di
sanità pubblica)
• membri di tutte le regioni del mondo (Europa
inclusa)
Il concetto di Standard
Uno standard è:
1. Ai fini dell’accreditamento internazionale un set
di aspettative predefinite da un’autorità
competente. Definisce un livello accettabile di
performance di un’organizzazione o di un
soggetto.
2. Si riferisce alle strutture poste in essere, alla
condotta di un processo o all’esito misurabile
ottenuto
3. Un livello di performance che se raggiunto
porterebbe ai massimi livelli di qualità un sistema
complesso
Il manuale JCI degli standard per gli ospedali
La terza edizione integrale (2008) comprende 323
Standard articolati in:
2 Sezioni
 Standard orientati al paziente (7 capitoli)
 Standard orientati all’organizzazione (6 capitoli)
Per ogni capitolo:
 “Considerazioni generali”
Caratteristiche degli standard:
 Numero e definizione
 Intento
 Elementi misurabili
PCI
COP
GLD
PFR
QPS
MMU
PERSONA
ACC
PFE
FMS
ASC
AOP
SQE
MCI
JOINT COMMISION INTERNATIONAL
Gli standard JCI sono raggruppati in 13 capitoli dei
quali 7 orientati al paziente
1.
ACC: Accesso all’assistenza e continuità delle
cure
2.
PFR: Diritti dei pazienti e dei familiari
3.
AOP: Valutazione del paziente
4.
COP: Cura del paziente
5.
PFE: Educazione del paziente e dei familiari
6.
ASC: Assistenza anestesiologica e chirurgica
7.
MMU: Gestione e utilizzo dei farmaci
JOINT COMMISION INTERNATIONAL
…e 6 orientati all’organizzazione
8.
MCI: Gestione della comunicazione e delle
informazioni
9.
QPS: Miglioramento della qualità e della
sicurezza del paziente
10. PCI: Prevenzione e controllo delle infezioni
11. GLD: Governo, Leadership e Direzione
12. FMS: Gestione e sicurezza delle infrastrutture
13. SQE: Qualifiche e formazione del personale
Requisiti della documentazione sanitaria
Standard JCI
ISG Obiettivo1 Identificare correttamente il paziente
Standard: L’organizzazione elabora un metodo per
migliorare
l’accuratezza
dell’identificazione
del
paziente
Elementi misurabili:
1. L’elaborazione di politiche e procedure per l’accuratezza
dell’identificazione del paziente avviene tramite un processo
collaborativo
2. Le politiche e le procedure prevedono l’utilizzo di due
identificativi del paziente (escluso numero letto pte)
3. Il paziente viene identificato prima del prelievo di sangue o di
altri campioni biologici per esamio clinici
4. Il paziente viene identificato prima dell’esecuzione di terapie e
procedure
Requisiti della documentazione sanitaria
Standard JCI
ISG
Obiettivo2:
Migliorare
l’efficacia
della
comunicazione
Standard: L’organizzazione elabora un metodo per
migliorare l’efficacia della comunicazione tra gli
operatori
Elementi misurabili:
1. L’elaborazione di politiche e procedure per l’accuratezza delle
comunicazioni verbali e telefoniche avviene tramite un processo
collaborativo
2. …il risultato dell’esame comunicato al telefono o verbalmente
viene scritto per intero sotto dettatura dalla persona che riceve
le informazioni telefoniche o verbali.
3. La persona che riceve le informazioni telefoniche o verbali
rilegge per intero ad alta voce la prescrizione e/o il risultato
dell’esame comunicati al telefono o verbalmente
4. La prescrizione e/o il risultato dell’esame vengono confermati
dalla persona che li ha comunicati.
La filosofia dell’accreditamento JCIA
– Valuta l’ospedale nel suo insieme in quanto la cura
del paziente implica interazioni complesse tra tutte
le funzioni e i processi dell’organizzazione
– Utilizza, per la valutazione, standard elaborati per
consenso
– Coinvolge i professionisti nella definizione degli
standard e nel processo valutativo
– Focalizza gli standard e il processo di valutazione sul
paziente e sulla sicurezza ed efficacia delle cure
Il manuale JCI degli standard per gli ospedali
La terza edizione integrale (2008) comprende 323
Standard in
2 Sezioni
 Standard orientati al paziente (7 capitoli)
 Standard orientati all’organizzazione (6 capitoli)
Per ogni capitolo:
 “Considerazioni generali”
Caratteristiche degli standard:
 Numero e definizione
 Intento
 Elementi misurabili
Accreditamento JCI
e
Progetto Regionale Lombardo
Progetto per il servizio triennale
di valutazione delle aziende sanitarie accreditate
e di trasferimento del know how
alle Aziende Sanitarie Locali
2008-2010
La metodologia per il monitoraggio del
progetto
• AUTOVALUTAZIONE TRIMESTRALE: Raccolta
ed elaborazione di informazioni per mezzo di
software
• VALUTAZIONE ANNUALE: Visite presso le
strutture accreditate pubbliche e private da parte
di consulenti con professionalità clinicomanageriali e amministrativo-gestionali
Il Tracer individuale ripercorre il percorso del
paziente all’interno dell’ospedale
Il Tracer sul sistema segue un processo
complesso attraverso il sistema sanitario…
Per esempio la gestione dei farmaci
Il percorso del paziente
Accesso e Continuità dell’Assistenza (ACC)
Valutazione del Paziente (AOP)
Cura del Paziente (COP)
Accesso e Continuità dell’Assistenza
(ACC)
Considerazioni generali
Un ospedale deve considerare le
prestazioni erogate come parte di un
sistema integrato di servizi, professionisti
sanitari e livelli di assistenza che,
insieme, creano continuità nell’assistenza
sanitaria…..
Accesso e Continuità dell’Assistenza
(ACC)
19 standard
Bisogni del paziente e mission della
struttura;
Accettazione di pti ricoverati e ambulatoriali;
Pazienti urgenti; Barriere; Criteri T.I.;
Continuità; Presa in carico; Trasporti;
Trasferimenti; Dimissioni; Follow up;
Standard JCI
ACC. 2 Continuità delle cure
L’Ospedale progetta e attua processi in grado di
garantire la continuità dei servizi sanitari offerti al
paziente e il coordinamento tra i professionisti sanitari
JCI si aspetta che i vari professionisti collaborino per studiare ed
implementare dei processi di continuità e di coordinamento nelle
aree di pronto soccorso e accettazione, dei servizi diagnostici, dei
servizi di cura chirurgici e medici.
Devono essere definite politiche e procedure che prevedano la
richiesta motivata di esami, i tempi di refertazione, le modalità di
refertazione con adeguati standard di sicurezza (ISG)
Valutazione del Paziente (AOP)
Considerazioni generali
Un ospedale deve considerare le
prestazioni erogate come parte di un
sistema integrato di servizi, professionisti
sanitari e livelli di assistenza che,
insieme, creano continuità nell’assistenza
sanitaria…..
Valutazione del Paziente (AOP)
17 Standard
Il processo identificazione dei bisogni è prestabilito
Ambito e contenuto delle valutazioni professionali
Contenuti delle valutazioni iniziali
Esigenze mediche ed infermieristiche
Tempi della valutazione iniziale
Valutazioni prima di interventi chirurgici ed anestesia
Valutazioni dello stato nutrizionale e funzionale
Valutazione dei pazienti fragili
Pianificazione della dimissione
Screening del dolore
Rivalutazioni durante il ricovero e il trattamento
Tempi e responsabilità dei dati di laboratorio e radiologici
Standard JCI
AOP 1. Valutazione del paziente
Deve essere definito l’ambito delle valutazioni per i pazienti
interni ed esterni e devono essere definite le informazioni
che devono essere documentate in cartella.
AOP 1.2 Inquadramento iniziale
La valutazione medica ed infermieristica del paziente deve
essere condotta entro 24 ore dall’ammissione in ospedale.
La valutazione iniziale sfocia in una ipotesi diagnostica.
AOP 1.4.1 Tempistiche di valutazione
Per i pazienti per i quali è sta condotta in precedenza al
ricovero, non deve essere antecedente ai 30 giorni. In questo
caso devono essere registrate eventuali modifiche nelle
condizioni del paziente.
Standard JCI
AOP 1.5 Disponibilità delle valutazioni
Le valutazioni sono documentate in cartella clinica. Le
valutazioni mediche ed infermieristiche sono valutate
insieme entro 24 ore dalla ammissione
ATTENZIONE: JCI suggerisce sempre un approccio integrato e per processi;
quindi anche se MED e INF fanno valutazioni temporalmente separate è bene
che si pervenga comunque ad una VALUTAZIONE INTEGRATA DEL
PAZIENTE.
Per i casi più complessi se non basta la comunicazione tramite la cartella
bisogna organizzare incontri sul caso.
Durante la degenza alcune parti della cartella possono essere separate ma è
fondamentale che la cura sia comunque integrata. E’ compito della
organizzazione trovare il modo migliore per condividere le informazioni.
Standard JCI
AOP 5.3 Gli esiti delle analisi di laboratorio sono
disponibili su base tempestiva come definito
dall’ospedale
Sono compresi gli esami in urgenza o da eseguire fuori
orario e nei fine settimana
ATTENZIONE: JCI richiede che i tempi di refertazione sia
degli esami ordinari che degli esami in
urgenza/emergenza siano oggetto di monitoraggio
costante.
Standard JCI
AOP 5.8 Uno o più professionisti qualificati sono responsabili
della gestione del servizio di medicina di laboratorio
I servizi di medicina di laboratorio sono posti sotto la
direzione di un professionista qualificato in virtù della sua
formazione, delle sue competenze tecniche e della sua
esperienza debitamente documentate, in conformità con la
legislazione e la normativa vigenti.
Se il direttore del laboratorio fornisce anche consulenze
mediche o pareri clinici, deve essere un medico,
preferibilmente un patologo
ATTENZIONE: Le responsabilità della direzione includono il
monitoraggio e la verifica di tutti i servizi di laboratorio erogati dentro
e fuori dal laboratorio.
Standard JCI
AOP 5.8 Uno o più professionisti qualificati sono responsabili
della gestione del servizio di medicina di laboratorio
Intento: …il direttore del laboratorio deve:
•Elaborare, implementare e far osservare politiche e
procedure
•Provvedere alla supervisione amministrativa
•Osservare tutti i necessari programmi di controllo
di qualità
•Indicare eventuali fornitori esterni di prestazioni di
laboratorio
•Monitorare e verificare tutti i servizi del
laboratorio
Standard JCI
SQE. 9 L’organizzazione ha un processo efficace per raccogliere,
verificare e valutare le credenziali (abilitazione, formazione,
pratica ed esperienze) del personale medico autorizzato a fornire
assistenza sanitaria senza supervisione.
SQE. 10 L’organizzazione ha una procedura standardizzata oggettiva
e basata sull’evidenza per autorizzare tutti i medici a curare i
pazienti e a erogare altre prestazioni cliniche in funzione delle
rispettive qualifiche
Elemento misurabile:
1. Esiste una procedura standardizzata per il conferimento dei “privileges”
ai singoli medici in occasione dell’assunzione (o prima della nomina in
ruolo) e della riconferma in ruolo (ogni tre anni)
2. I “privileges” concessi ad ogni singolo medico sono resi noti agli
operatori e alle unità operative interessate e sono aggiornati secondo
necessità
3. I
Cura del Paziente (COP)
5 Standard
Cura e assistenza sono pianificate e
documentate in cartella clinica
Le Prescrizioni sono scritte e motivate
Pazienti urgenti: politiche e procedure
Contenzione: politiche e procedure
Gestione del dolore
Standard JCI
COP 2 Integrazione e coordinamento delle cure
I risultati di ogni meeting sul piano di cura del paziente
o altre discussione tra collaboratori relativamente ad
esso devono essere riportate in cartella clinica.
COP 2.1. Cura del Paziente
L'assistenza e le cure fornite a ciascun paziente sono
pianificate e documentate in cartella clinica ad opera
del professionista sanitario che le ha erogate.
JCI si aspetta che ogni professionista dopo avere valutato il
paziente predisponga un PIANO DI CURA (es. reidratare il paziente,
trattare il dolore ecc.) che è un documento dinamico.
I piani di cura devono essere conosciuti da tutti i professionisti che
hanno in carico il paziente (CARTELLA CLINICA come strumento di
comunicazione)
COP 2.2 Cura del paziente
I professionisti autorizzati a prescrivere annotano le
prescrizioni nell'apposito spazio della cartella clinica
1. Le prescrizioni/richieste sono formulate per iscritto
laddove previsto e seguono la politica ospedaliera.
2. Le richieste di esami di laboratorio e strumentali
includono il quesito diagnostico o la motivazione
dell'esame utili ai fini dell'interpretazione.
3. Le prescrizioni/richieste sono scritte solo dai soggetti
autorizzati.
4. Le prescrizioni/richieste si trovano in un apposito spazio
uniforme della cartella clinica.
Le prescrizioni devono essere localizzate in “campi” specifici per trovarle
facilmente (Foglio unico di terapia, Parametri vitali, Prescrizione esami,
ecc). Meglio se comuni a tutti i reparti (anche se non obbligatorio).
Che cosa ci ha insegnato l’esperienza?
Non basta
•
•
•
•
Scrivere una procedura
Concordare un PDT nel gruppo di lavoro
Tradurre una Linea Guida internazionale in
una versione locale
Redigere un manuale d’uso dettagliato e
completo
Per migliorare
i processi e le attività sul campo
I Professionisti dell’ospedale
devono definire come:
•
•
•
•
Diffondere i documenti
Formare gli altri operatori del reparto
Modificare i processi
Verificare i risultati del cambiamento
In sintesi
•
•
•
Rivedere i documenti ma anche i relativi
processi
I gruppi di approfondimento sono aperti a
contributi concreti anche se critici
La documentazione non è solo forma se
diventa strumento guida al lavoro