Presidente FN Longo
S.C. Angiologia Medica - Messina
Sintomatica
Asintomatica
1% -2%
ischemia
critica
33%
dolore atipico
50%
asintomatica
~ 15%
claudicatio
classica
S.C. Angiologia Medica - Messina
altri 300 persone
hanno PAD
asintomatica
100 pazienti vanno
dal medico per
claudicatio
OUTCOME LOCALE
75 stabilizzano o
migliorano la
claudicatio
altri 100 pazienti
con claudicatio non
vanno dal medico
OUTCOME SISTEMICO
25 peggiorano
5-10 hanno
eventi CV non
fatali in 5
anni
5 richiedono un
intervento e 2
un’amputazione
maggiore
30 muoiono
entro 5 anni
55-60 sono vivi
senza nuovi
eventi C-V in 5
anni
16 cardiahe
4 cerebrali
3 altre vascolari
7 non vascolari
TASC - 2000
S.C. Angiologia Medica - Messina
Perché PAD è sottodiagnosticata ?
• molti pazienti sono asintomatici
• il dolore atipico è molto più frequente
della claudicatio tipica
• non sempre è presente la consapevolezza
che il dolore alle gambe durante sforzo
possa essere patologico
Perché i pazienti con PAD sono asintomatici ?
• Immobilità
• Riduzione della attività deambulatoria
indipendentemente dal sintoma dolore
• PAD di lieve entità
• Neuropatia periferica (diabete)
S.C. Angiologia Medica - Messina
Perchè è importante fare diagnosi di
PAD ?
PAD è un marker di
aterosclerosi multifocale
PAD
è
un
marker
predittivo di IMA, stroke
e morte cardio-vascolare
PAD
gioca
un
ruolo
fisiopatologico
nella
progressione della malattia
aterosclerotica
S.C. Angiologia Medica - Messina
10-YEAR SURVIVAL RATES ACCORDING TO THE
SEVERITY OF PAD (SAN DIEGO ARTERY STUDY)
1.00
Survival
Normal
Asymptomatic
0.50
Symptomatic
Severe symptomatic
2
4
8
Years
S.C. Angiologia Medica - Messina
12
Criqui MH et al. N Engl J Med 1992;326:381–386.
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
QUESTIONARIO
STRUMENTALE
STUDIO DI EDIMBURGO
1500 soggetti di ambo i
sessi di età 55 - 74 anni
4.6 %
PREVALENZA
PAD
17 %
Fowkes FGR – Int J Epidemiol 1991; 20: 384-92
S.C. Angiologia Medica - Messina
INSUFFICIENZA ARTERIOSA RELATIVA
Dolore da sforzo: claudicatio intermittens
a soglia fissa
periodo di lavoro asintomatico
remissione pronta con l’interruzione dello sforzo
prevalenza dell’arto più compromesso
localizzazione polpaccio +++
ISCHEMIA RELATIVA
coscia e/o piede e/o natica ++
piede +
Equivalenti : pesantezza, vago indolenzimento,
senso di fatica, (parestesie)
S.C. Angiologia Medica - Messina
ISCHEMIA CRITICA DEGLI ARTI INFERIORI
(CLI)
…….tutte quelle condizioni di dolore ischemico
cronico a riposo, ulcera o gangrena attribuibili ad
una dimostrata arteriopatia periferica.
……..ci si possa ragionevolmente aspettare una
amputazione maggiore da 6 mesi ad 1 anno in
assenza di un significativo miglioramento
emodinamico. Per questo si richiede:
pressione alla caviglia < 50-70 mmHg
o pressione al dito del piede < 30-50 mmHg
o tc PO2 < 30-50 mmHg
S.C. Angiologia Medica - Messina
I IIa IIb III
I IIa IIb III
La raccolata di una anamnesi per claudicatio o
dolore a riposo alle gambe è raccomandata per
tutti gli adulti di età ≥ 50 anni con fattori di
rischio cardiovascolare o di età ≥ 70anni.
I soggetti con PAD asintomatica devono essere
precocemente individuati per iniziare un
protocollo terapeutico volto a ridurre il loro
rischio di infarto miocardico, stroke e morte
vascolare.
The Peripheral Arterial Disease Guideline:
Evidence-Based Management of Patients With PAD
S.C. Angiologia Medica - Messina
I IIa IIb III
I pazienti con sintomi di claudicatio
intermittens devono essere sottoposti ad
esame clinico vascolare con misurazione
dell’ABI.
I IIa IIb III
In pazienti con claudicatio intermittens l’ABI
dovrebbe essere valutato dopo sforzo se
normale a riposo.
The Peripheral Arterial Disease Guideline:
Evidence-Based Management of Patients With PAD
S.C. Angiologia Medica - Messina
FORMULAZIONE DELLA DIAGNOSI
ACCURATA ANAMNESI ANGIOLOGICA ( CLAUDICOMETRIA ANAMNESTICA )
ACCURATA VISITA ANGIOLOGICA ( POLSI PERIFERICI )
NEGATIVA
DUBBIA O POSITIVA
NO AOCP
DOPPLER CW CON
MISURAZIONE DELLE
PRESSIONI DISTALI (ABI)
NEGATIVO
DUBBIO
POSITIVO
STRADNESS TEST
AOCP
S.C. Angiologia Medica - Messina
Soggetti a
rischio di
PAD
Età 50 - 69 anni con storia di fumo e diabete
Età ≥70 anni
Anomalia dei polsi periferici
Malattia aterosclerotica nota a carico del cuore, carotidi, reni
Claudicatio intermittens o disconfort alla deambulazione
Dolore a riposo a carico degli arti inferiori, ulcere o gangrena
No dolore
Dolore
atipico
Claudicatio
Intermittens
Ischemia
critica cronica
Ischemia
Acuta
Valutazione ABI
Diagnosi e
trattatmento di
PAD Asintomatica
Diagnosi e
trattamento di
PAD con
dolore atipico
Diagnosi e
trattamento
della
Claudicatio
Diagnosi e
trattamento
dell’Ischemia
Critica
Diahnosi e
trattamento
dell’Ischemia
Acuta
The Peripheral Arterial Disease Guideline:
Evidence-Based Management of Patients With PAD
S.C. Angiologia Medica - Messina
Il rapporto fra la più elevata pressione alla caviglia e la
più elevata pressione sistolica omerale
ABI =
Pressione sistolica alla
caviglia
Pressione sistolica
omerale
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
Efficacia dell’ABI vs altri test di screening
Test diagnostico
Pap test
1
Sangue occulto feci
Mammografia 3
2
Sensibilità
Specificità
30.87%
86.10%
37.78%
67.98%
75.90%
90.95%
95%
100%
ABI 4,5,6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
S.C. Angiologia Medica - Messina
Nanda K Ann Intern Med 2000
Allison JE N Engl J Med 1996
Ferrini R Am J Prev Med 1996
Newman AB Arther Thromb Vasc Biol 1999
Dormandy J Semin Vasc Surg 1999
Fowkes FGR Int J Epidemiol 1991
ABI
SEVERITA’
> 1,3
vasi incompressibili
non valutabile
vasi poco compressibili
da correlare con la clinica
1.3 -1
1 - 0.90
NORMALE
0.90 – 0.80
ISCHEMIA LIEVE
0.79 – 0.50
ISCHEMIA MODERATA
< 0.50
COMMENTI
ISCHEMIA SEVERA
rischio sopravvivenza arto
S.C. Angiologia Medica - Messina
Incompressibilità delle arterie (anziani, diabetici,
insufficienza renale, ecc.)
Severa o moderata patologia steno-ostruttiva aortoiliaca con buon circolo collaterale
Esame non indicato a valutare il tipo della limitazione
funzionale
Valori normali in condizioni di riposo ma che divengono
anormali dopo test da sforzo
The Peripheral Arterial Disease Guideline:
Evidence-Based Management of Patients With PAD
S.C. Angiologia Medica - Messina
ABI
SEVERITA’
> 1.3
VASI INCOMPRESIBILI
1.3 - 1
VASI POCO COMPRESSIBILI
1 – 0.95
NORMALE
COMMENTI
non valutabile
da correlare con la storia
******
0.94 - 0.80 ISCHEMIA LIEVE
0.79 - 0.50 ISCHEMIA MODERATA
< 0.50
ISCHEMIA SEVERA
rischio sopravvivenza arto
INAFFIDABILITA’ ABI
PSC > 250 mmHg
PSC > 75 mmHg rispetto PSO
ABI > 1.3
ABI < 0.5
PROCEDURE DIAGNOSTICHE PER LA PREVENZIONE
E LA CURA DELL'ARTERIOPATIA PERIFERICA
NEL PAZIENTE DIABETICO
S.C. Angiologia Medica - Messina
Index : PS alluce / PA omerale
manicotto
Index : 0.60 – 1.0 normale
PS
: < 50 mmHg ischemia critica
PS
: > 30 mmHg possibile guarigione
S.C. Angiologia Medica - Messina
sensore
S.C. Angiologia Medica - Messina
http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/pad/pad_diagnosis.html
2.5
incremento del
10.2% del RR
per una riduzione
dello 0.1 dell’ ABI
(p = 0.041)
RR
2.0
1.5
1.0
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
ABI
Dormandy JA, Creager MA. Cerebrovasc Dis
1999;9(Suppl 1):1–128 (Abstr 4).
S.C. Angiologia Medica - Messina
HOPE Study
Prognostic Importance of Ankle-Brachial Index
Clinical PVD
SubPVD 0.6≤ABI≤0.9
0.25
MI, stroke, CV death; n=8986
0.20
Kaplan-Meier Rates
SubPVD ABI<0.6
No-PVD & ABI>0.9
17.5%
0.15
8.5%
0.10
0.05
p<0.0001
0.00
0
500
1000
1500
2000
Follow-up (days)
Ostengren J et al., Eur Heart J. 2004; 25:17-24
S.C. Angiologia Medica - Messina
80
Il rischio aumenta con
valori di ABI inferiori
a 1.0 e superiori a 1.3
Mortalità totale(%)
70
60
N=5748
50
40
30
20
10
0
<0.61
(n=156)
0.61-0.70
(n=141)
0.71-0.80
(n=186)
0.81-0.90
(n=310)
0.91-1.00
(n=709)
1.01-1.10
(n=1750)
1.11-1.20
(n=1578)
1.21-1.30
(n=696)
1.31-1.40
(n=156)
>1.40
(n=66)
ABI
Age range=mid- to late-50s; ABI=ankle-brachial index; *Median duration of follow-up was 11.1 (0.1–12) years.
Adapted from O’Hare AM et al. Circulation. 2006;113:388-393.
S.C. Angiologia Medica - Messina
Framingham Risk Score vs. ABI
PEDAL Study 2007-2009 (n = 822)
ABI <0.9 and/or > 1.4
Normal ABI
Total
Low FRS
29 (11.3%) *
227 (88.7%)
256 (31.1%)
Int. FRS
53 (12.8%) *
361 (87.2%)
414 (50.4%)
High FRS
35 (23.0%)
117 (77.0%)
152 (18.5%)
Total
117 (14.2%)
705 (85.8%)
822
* P 0.03
TP Murphy, R Dhangana, SH Ahn, JR Coll, WR Hiatt, MB Ristuccia, JV
Cerezo Prevalence of Abnormal Ankle-Brachial Index among Subjects
with Low-Intermediate Framingham Risk Score
S.C. Angiologia Medica - Messina
PROGETTO CAPRESS
Metodiche per la valutazione della lesione d’organo
Rapporto albuminuria/creatinuria
ABI
LVMI
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C-IMT
S.C. Angiologia Medica - Messina
The Peripheral Arterial Disease Guideline:
Evidence-Based Management of Patients With PAD
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
DEFINIZIONE DIAGNOSTICA
VALUTAZIONE FUNZIONALE
CLAUDICOMETRIA
MARCIA SUL TREADMILL A 3.5 Km / h al 12%.
VALUTA L’ INTERVALLO DI MARCIA LIBERO DA
DOLORE
RELATIVO ( IML R o ICD ) - PRIMO DOLORE
ASSOLUTO ( IML A o ACD ) – DOLORE CHE
IMPEDISCE IL PROSEGUIMENTO DELLA MARCIA
TEMPO DI RECUPERO
CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE
STADIO
STADIO
STADIO
STADIO
STADIO
I
II A
II B
III
IV
ASINTOMATICO
CLAUDICATIO IML >100 mt
CLAUDICATIO IML <100 mt
DOLORE A RIPOSO
LESIONE TROFICHE
S.C. Angiologia Medica - Messina
DEFINIZIONE DIAGNOSTICA
VALUTAZIONE FUNZIONALE
6-minute walking test
Semplice ma obiettivo
Riproducibile (r = 0.94; cv = 10%)
Correlazione con treadmill test : r = 0.55
Correlazione con dispendio energie = r = 0.63
Sensibile agli effetti del trattamento
S.C. Angiologia Medica - Messina
STADIO
CLINICA
I
Asintomatici
II
Lieve ( ACD > 200 mt - Tr > 2 min.)
Moderata ( ACD < 200 mt - Tr > 2 min.)
Severa ( ACD < 100 mt – Tr . > 2 min.)
III
Dolori ischemici a riposo
III u
Dolori a riposo da piccola ulcera superficiale
IV
Ulcere ischemiche / Gangrena Dita del piede
Metatarso
Caviglia e calcagno
S.C. Angiologia Medica - Messina
Ischemia Critica
DEFINIZIONE DIAGNOSTICA
VALUTAZIONE DI SEDE
ECO-COLOR-DOPPLER
AORTO-ILIACO e
ARTI INFERIORI
ARTERIOGRAFIA
DIGITALE
ANGIO TC e
ANGIO RMN
S.C. Angiologia Medica - Messina
Color Duplex Ultrasonography
S.C. Angiologia Medica - Messina
Raccomandazione 13-1
Grado A
Il primo accertamento, oltre alla
valutazione clinica, è ultrasonografico
ed è rappresentato dalla valutazione
emodinamica, che viene effettuata con
la determinazione della pressione
sistolica
alla
caviglia
e
dalla
determinazione del rapporto pressorio
caviglia-braccio.
Raccomandazione 13-4
Grado C
L'eco(color)Doppler viene utilizzato
per lo studio morfologico di segmenti
delle arterie dell’ arto inferiore. È
particolarmente indicato per lo studio
della biforcazione femorale e delle
arterie
femorali
superficiale
e
profonda.
S.C. Angiologia Medica - Messina
Raccomandazione 13-7 Grado C
Raccomandazione 13-6
L‘ angiografia è indicata solo
nei pazienti con patologia
arteriosa multifocale o nei
pazienti
destinati
ad
intervento chirurgico nei quali
la diagnostica non invasiva non
sia ritenuta sufficiente, in
funzione della tecnica che si
intende utilizzare.
L‘ angio-TC o angio-RM (esami
complementari di secondo livello)
è indicato solo per completare lo
studio ultrasonografico nella
determinazione della sede e
della natura della lesione, e nella
valutazione della patologia di
parete, sul letto arterioso a
monte ed a valle della lesione
(soprattutto in presenza di
lesioni miste steno-ostruttive ed
aneurismatiche, in previsione di
un
approccio
ricostruttivo
chirurgico o endovascolare).
S.C. Angiologia Medica - Messina
Grado C
tensiometria doppler
eco-color-doppler
VALUTAZIONE
ANGIOLOGICA DI I LIVELLO
• comparsa di claudicatio
• comparsa di segni di ischemia cutanea
• palpazione dei polsi
• nei soggetti con IDDM con età > 35 anni
• nei soggetti con NIDDM con età > 40 anni
• in tutti i diabetici da più di 20 anni
VALUTAZIONE ANGIOLOGICA
DI II LIVELLO
•
ABI < 0.5 (raccomandata)
• ABI < 0.7 (consigliabile)
Con gli obiettivi :
• valutazione topografica
• ricerca indicazioni a procedura
PROCEDURE DIAGNOSTICHE PER LA PREVENZIONE
E LA CURA DELL'ARTERIOPATIA PERIFERICA
NEL PAZIENTE DIABETICO
S.C. Angiologia Medica - Messina
VALUTAZIONE CLINICA
polsi arteriosi - soffi
claudicatio
ulcere
VALUTAZIONE I LVELLO
ABI
ABI > 0.9
PAD incerta
sorveglianza
1 anno
ABI 0.9-0.7
PAD lieve
ABI 0.7-0.5
PAD moderata
ABI <0.5
PAD severa
VALUTAZIONE II LVELLO
ECD
VALUTAZIONE III LVELLO
ECD -ANGIO
sorveglianza
6 mesi
rivascolarizzazione chirurgica
e/o endovascolare
G.M. Andreozzi et. al. Appropriteness of diagnostic and therapeutics pathways in patients with
vascular disease – Min. Cardioang. 2007; 55 : 397-424
S.C. Angiologia Medica - Messina
RACCOMANDATO
nei pazienti con claudicatio moderata-grave
nei pazienti diabetici con ABI 0.7-0.5
CONSIGLIATO
nei pazienti diabetici con ABI 0.9-0.8
nei pazienti con claudicatio lieve
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
Sensitivity
Specificity
(CE) MRA
95% (92 -99.5%)
97% (64 – 99%)
(TOF) MRA
92% (79 – 94%)
88% (74 – 92%)
CTA
91% (89 – 99%)
91% (83 – 97%)
DUS
88% (80 – 98%)
96% (89 – 99%)
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
Favretto F. Pili C, Amato A. Conti E, Losinno F, Rossi C, Faccioli l, Palareti G
Analysis of agreement between Duplex ultrasound scanning and arteriography in patients
with lower limb artery disease.
J Cardiovasc Med 2007 May ;8(5) 337-41
k = 0.63 Sens. 63% Spec. 96%
k = 0.70
Sens. 74% Spec. 83%
k = 0.65
k = 0.25
ECD ha evidenziato 28
arterie tibiali libere non
opacizzate all’esame
angiografico
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
DEFINIZIONE DIAGNOSTICA
VALUTAZIONE DI ALTRE
LOCALIZZAZIONI VASCOLARI
ECO – COLOR – DOPPLER ARTERIE RENALI
STENOSI ARTERIE RENALI
ECO – COLOR – DOPPLER AORTA ADDOMINALE
ANEURISMA AORTA
ECO – COLOR- DOPPLER VASI DIGESTIVI
STENOSI MS - TC
ECO – COLROR – DOPPLER VASI EPI – AORTICI
STENOSI CAROTDEA
ECO – CARDIO – DOPPLER
CARDIOPATIA ISCHEMICA - IPERTENSIVA
TEST ERGOMETRICO – ECO STRESS – CORONAROGRAFIA
CORONAROPATIA
S.C. Angiologia Medica - Messina
STADIO
II
Claudicatio lieve
CLINICA
ACD > 200 mt - Tr > 2 min.
Prevalenza : 40 anni 3% - 60 anni 6% - > 70 anni 18%
Rischio di peggioramento in claudicatio severa : 25% in 2-5 anni
Rischio cardiovascolare globale a 5 anni : eventi CV non fatali 5%;
mortalità (per tuttle cause) 30%
Diagnostica : ABI; eventualmente ECD arti inferiori; ECD
TSA; ECD Aorta addominale; valutazione cardiologica;
valutazione performance deambulatoria
Management :
Rallentamento della progressione della malattia ats e prevenzione eventi
cardiaci : correzione dei fattori di rischio e terapia
antiaggregante
Miglioramento della performance deambulatoria : training fisico; farmaci
per la claudicatio
S.C. Angiologia Medica - Messina
STADIO
II
Claudicatio
moderata
CLINICA
ACD < 200 mt - Tr > 2 min.
Prevalenza : 40 anni 3% - 60 anni 6%- > 70 anni 18-20%
Rischio di peggioramento in claudicatio severa : 25% in 2-5 anni; 6-10%
in 12-18 mesi
Rischio cardiovascolare globale a 5 anni : eventi CV non fatali 5%;
mortalità (per tuttle cause) 30%
Diagnostica : ABI; ECD arti inferiori; ECD TSA; ECD
Aorta addominale; valutazione cardiologica; valutazione
performance deambulatoria
Management :
Rallentamento della progressione della malattia ats e prevenzione eventi
cardiaci : correzione dei fattori di rischio e terapia antiaggregante
Miglioramento della performance deambulatoria : training fisico
controllato; farmaci per la claudicatio; procedure endovascolari (se
indicate e con precisa valutazione del rapporto costo/beneficio)
S.C. Angiologia Medica - Messina
STADIO
II
Claudicatio
severa
CLINICA
ACD < 100 mt - Tr > 2 min.
Rischio per l’arto interessato : evoluzione in CLI nel 40% in 6-18 mesi;
rischio amputazione in 2 anni nel 35%
Rischio cardiovascolare globale : mortalità nel 20% in 3 anni
Diagnostica : ABI; ECD arti inferiori; ECD TSA; ECD
Aorta addominale; valutazione cardiologica; valutazione
performance deambulatoria; imaging vascolare
Management :
Rivascolarizzazione endovascolare o chirurgica;
Rallentamento della progressione della malattia ats e prevenzione eventi
cardiaci : correzzione dei fattori di rischio e terapia antiaggregante
Miglioramento della performance deambulatoria : training fisico
controllato; farmaci per la claudicatio
S.C. Angiologia Medica - Messina
STADIO
CLI
CLINICA
Dolore ischemico a riposo che richiede terapia analgesica
Ulcere ischemiche e/o gangrena
Claudicatio a pochi passi
Incidenza : 45° nuovi casi/anno/milione di abitanti
Rischio relativo di amputazione : non rivascolarizzato 50% rivascolarizzato 26%
Rischio relativo di morte : cumulativo 20% / anno; non rivascolarizzato
50% e rivascolarizzato 18%
Outcome dopo amputazione : autosuffcienza 33%; autosufficienza
parziale 33% morte 33%
Rischio cardiovascolare globale a 5 anni mortalità nel 20% in 3 anni
Diagnostica : centro ospedaliero di chirurgia vascolare
e/o angiologia
Management :
Rivascolarizzazione endovascolare o chirurgica;
Trattamento farmacologico intensivo
Training fisico controllato
Correzione dei fattori di rischio e terapia antiaggregante
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina