Come sospettare il TEV
“….la scienza dell’incertezza e l’arte della probabilità.”
William Osler
dr. Oreste Urbano - Messina
Nel 2005 il Senato degli Stati Uniti proclamò Marzo il
mese
della
Trombosi
Venosa
Profonda
per
sensibilizzare l’opinione pubblica su questa patologia.
David Bloom reporter della NBC morì il 6 Aprile 2003
per embolia polmonare massiva.
Due giorni prima la sua morte David Bloom aveva
accusato un dolore crampiforme ad una gamba che non
era stato riconosciuto come espressione di una TVP :
solo l’esame autoptico consentì di fare la diagnosi.
Aveva diversi fattori di rischio :
• Prolungata immobilità (lavorava e dormiva in posizione contratta in un
carro armato durante la guerra in Iraq);
• Voli di lunga distanza fra il Kuwait e gli USA;
• Post-mortem fu scoperta la presenza di una eterozigosi per il Fattore V
di Leyden.
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migrazione
Circa il 50% dei
pazienti
con
TVP
prossimale degli arti
inferiori presenta un’
EP asintomatica (1)
embolo
trombo
Una TVP (soprattutto
se asintomatica) è
presente in circa l’80%
dei pazienti con EP (2)
1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiologica. 1997;45:369–375
2. Girard P, et al. Chest. 1999;116:903–908
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La Trombosi Venosa Profonda (TVP) ed Embolia Polmonare(EP)
costituiscono una sola entità patologica :TEV
TVP ed EP sono in sequenza temporale: la TVP precede e genera EP
Clinicamente i due eventi sono spesso dissociati : la TVP può
decorrere senza EP e l’ EP può insorgere senza evidenza di TVP
Il TEV è la malattia vascolare più frequente dopo l’infarto
miocardico e lo stroke
Prandoni P. “Il tromboembolismo venoso.Attualità e prospettive”2008
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Una diagnosi e terapia tempestiva consentono di
Evitare un trattamento anticoagulante
potenzialmente pericoloso a chi non ha una
trombosi
Ridurre mortalità e morbilità per Embolia polmonare
Ridurre recidive precoci
Ridurre l’incidenza di Sindrome post trombotica
The Long-Term Clinical Course of Acute Deep Venous Thrombosis
Prandoni, P. et al. Annals of Internal Medicine 1996
Necessità di garantire diagnosi
d’esclusione/sospetto in tempi rapidi
EP non trattata = mortalità ospedaliera del 12-17%
(Worcester DVT Study 1993, registro ICOPER).
TVP prossimale non trattata = 50% si autorisolve,
50% diventa sintomatica (25% con evento fatale)
TVP distale non trattata = 65% si autorisolve, 35%
diventa sintomatica estendendosi prossimalmente
(1% con evento fatale)
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Comparison of the mean delay from symptom onset to the diagnosis of DVT
(n = 808) presented as a frequency distribution plot
mean delay to diagnosis 5.6 days
(upper limit of 95% confidence interval, 21 days)
21 %
5%
Elliott C. G. et al. Chest 2005;128:3372-3376
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Delays in the diagnosis of acute pulmonary embolism (n = 344) presented as
a frequency distribution plot
mean delay to diagnosis 4.8 days
(upper limit of 95% confidence interval, 25 days)
17 %
5%
Elliott C. G. et al. Chest 2005;128:3372-3376
dr. Oreste Urbano - Messina
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I Medici Curanti devono essere
sensibilizzati alla necessità che i
pazienti che sviluppano sintomi
compatibili con una TVP siano
avviati con urgenza ad un iter
diagnostico adeguato al fine di
accertare la presenza o meno di
tale patologia. Questo è il
presupposto indispensabile perché
sia
possibile
instaurare
tempestivamente
una
terapia
anticoagulante efficace.
Linee Guida SIAPAV 2000
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STASI
IPERCOAGULABILITA’
DANNO PARETE VENOSA
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FATTORI DI RISCHIO PER TEV
ALTO GRADO
75 anni
Pregresso TEV
Pregressa TV superficiale
Trombofilia
Puerperio
Chirurgia maggiore*
Chirurgia ortopedica*
Traumi*
Neoplasie
Malattie autoimmuni
Infarto miocardico acuto*
Scompenso (III-IV NYHA)
Ictus
Paralisi
Immobilizzazione*
GRADO INTERMEDIO
BASSO GRADO
60-75 anni
40-60 anni
Familiarità per TEV
Sesso maschile
Fumo (>15 sig/die)
Viaggi (>6 ore)
Gravidanza
Gruppo non 0
Abortività
Arteriopatia periferica
Estroprogestinici
Diabete
Obesità
BPCO
Insuff. Venosa
Cirrosi
MICI°
TIA (in terapia)
IRC
Antipsicotici
Iperomocisteinemia
S. mieloproliferative
Scompenso (I - II NYHA)
TIA (non in terapia)
* entro 3 mesi
Bronconeumopatia acuta
°malattie infiammatorie croniche
dell’intestino
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TVP ed età
600500
-Uomini
-Donne
300
100
0
0-9
20-29
40-49
Età
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60-69
>80
Anderson et al. Arch Intern Med, 1991
Il TEV insiste in circa il 15% di tutti i
pazienti affetti da cancro.
In uno studio retrospettivo su un
totale di 1068 pazienti con sospetto
clinico di TEV, il 29.9% (59 of 197) di
quelli con conferma strumentale erano
affetti da cancro.
N Engl J Med 2000;343:1846–1850
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Le condizioni che possono favorire una
TVP vanno prese in considerazione in ogni
singolo paziente, in quanto contribuiscono
in varia misura a definire il profilo di
rischio, che è fondamentale per il
processo decisionale riguardante il
successivo test diagnostico.
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Iniziare rapidamente l’anticoagulazione nei
pazienti con TEV
Non esporre pazienti esenti da TEV ai
rischi dell’anticoagulazione
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L’occhio vede ciò che la mente conosce
Johann Wolfgang Goethe
dr. Oreste Urbano - Messina
La strategia del sospetto
Schema “classico” della medicina:
Pazienti sintomatici
Anamnesi, esame obbiettivo
sintomi/segni
diagnosi differenziale
contesto clinico / fattori di rischio
Pazienti asintomatici
contesto clinico / fattori di rischio
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TEV: semeiotica classica
L’accuratezza diagnostica e soprattutto
l’affidabilità
dell’approccio
classico
(anamnesi / esame obiettivo) sono stati
fortemente criticati
Prevalenza della malattia ≤ 20% nei pazienti
con quadro clinico suggestivo
Si è imposto il modello della diagnosi
“oggettiva” (strumentale)
Haeger K. Angiology 1969
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TROMBOSI VENOSA
PROFONDA
Patologia subdola e insidiosa
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Percentuale di pazienti con TVP clinicamente
sospettata e confermata da indagini strumentali
RICOVERATI + AMBULATORIALI
AMBULATORIALI
30 - 50%
20 - 30%
Pazienti ambulatoriali:
numerosi sintomatici : 4-5 /1000 abitanti
ma 1 solo con vera TVP
Pazienti ricoverati:
incidenza varia secondo condizione clinica (circa 16%)
spesso silenti (senza segni clinici)
prima manifestazione può essere fatale
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Pazienti asintomatici:
2/3
Segni di TVP nei pazienti sintomatici:
Edema
Dolore al polpaccio
Distensione vene superficiali
Aumento consistenza muscolare
Alterazioni del colorito cutaneo
Segno di Homans
dr. Oreste Urbano - Messina
50-70
60-70
<50
50-60
<50
<40
%
%
%
%
%
%
La gravità della sintomatologia non è sempre correlabile con la
estensione della trombosi :
TVP estese possono decorrere in modo del tutto
asintomatico o con sintomatologia localizzata al solo polpaccio
TVP poplitee possono associarsi ad una sintomatologia
interessante tutto l’arto.
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Condizioni che possono simulare la TVP:
SPT, compressione venosa, linfedema, linfangite
Ischemia arteriosa acuta, fistola artero-venosa
Edema cardiaco, nefrogeno, disprotidemico, da calcioantagonisti, edema da alterato appoggio plantare o
scorretta deambulazione
Cisti di Baker
Erisipela, panniculite, dermatiti
Ematoma, trauma muscolare, miosite, artrite, osteomielite,
tumori ossei, fratture, affezioni neurologiche
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Cause acute di edema degli arti inferiori
TVP
CISTI DI BAKER
TVS
EMATOMA
LINFANGITE
ARTRITE
CELLULITE - ERISIPELA
FRATTURE
VERSAMENTO ARTICOLARE
Cause croniche di edema degli arti inferiori
SINDROME POST-TROMBOTICA
EDEMA IDIOPATICO
INSUFFICIENZA VENOSA
LIPEDEMA
LIPODERMATOSCLEROSI
EDEMA DA “POLTRONA”
LINFEDEMA
OSTACOLATO SCARICO VENOSO
SCOMPENSO CARDIACO
IPOPROTEINEMIA
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SINDROME POST-TROMBOTICA
DERMO-IPODERMITE
GROSSE
GAMBE
SINDROME POST-TROMBOTICA
dr. Oreste Urbano - Messina
LINFEDEMA
ERISIPELA
LINFEDEMA
ERISIPELA
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VARICOFLEBITE
TVS SAFENICA
PERIFLEBITE
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GANGRENA
VENOSA
PHLEGMASIA CERULEA
DOLENS
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Phlegmasia cerulea dolens
Gangrena Venosa
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dr. Oreste Urbano - Messina
dr. Oreste Urbano - Messina
Cosa è la probabilità pre-test ?
E’
lo sforzo “intellettuale”
paziente ad un percorso
meno complicato, la % di
veramente affetto da una
di definire, prima di avviare un
diagnostico strumentale più o
probabilità che il paziente sia
determinata patologia.
Con lo scopo di:
Valutare il rapporto costo/beneficio dell’iter
diagnostico “complessivo”
Interpretare i dati di ritorno come “attesi”o
“imprevisti”
dr. Oreste Urbano - Messina
Quali buoni motivi per effettuare la
probabilità pre-test ?
Razionalizzazione risorse
Alta incidenza nella popolazione generale
Rapporto casi sospetti/diagnosi certe alto = 10-30
Test di imaging: non sempre facilmente fruibili
Valore aggiunto nella diagnosi
Diagnosi clinica difficile
Test strumentali con accuratezza diagnostica alta ma mai del 100%
Rendere omogeneo il comportamento dei medici
dr. Oreste Urbano - Messina
Wells P.S. – Lancet 1997; 350 : 1795-8
dr. Oreste Urbano - Messina
Wells P.S. – NEJ 2003; 3349 : 1227-35
dr. Oreste Urbano - Messina
dr. Oreste Urbano - Messina
10 March 2014
dr. Oreste Urbano - Messina
Motivi di antipatia verso i
modelli di previsione clinica
Non pratico la medicina delle linee guida
Mi rifiuto di fare qualsiasi calcolo durante la mia attività
soprattutto se ho bisogno di una calcolatrice
Sono troppo occupato per usare queste cose
Il mio giudizio clinico è meglio di qualsiasi modello
Sono troppo complicate da usare
Sono sviluppate da accademici secchioni che in 30 anni
non hanno visitato un paziente
Non credo negli indovini
Si tratta di un espediente del governo per tagliare i costi
dr. Oreste Urbano - Messina
L’ applicazione dello score mortifica il “buon senso”
clinico ?
Ovvero quel mix “impalpabile” fatto di:
esperienza
conoscenza
intuito…?
dr. Oreste Urbano - Messina
PUO’ INDIRIZZARE IL PRIMO COMPORTAMENTO
DEL MMG
in caso di probabilità molto bassa atteggiamento
attendistico prima di inviare il paziente alla CUS
in caso di probabilità media avviare il paziente
alla CUS entro 24 ore
in caso di probabilità elevata avviare una terapia
con EBPM nell’attesa del test di conferma
strumentale
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PROBABILITA’
CLINICA PRETEST
ECO - (COLOR)
- DOPPLER
D - DIMERO
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Clinical Recognition of Pulmonary Embolism: Problem of Unrecognized and
Asymptomatic Cases
JAY H. RYU, M.D.; ERIC J. OLSON, M.D.; PATRICIA A. PELLIKKA, M.D.
MAYO CLIN PROC. 1998;73:873-879 © 1998
Only a third of suspected PE cases are actually PE. Conversely, many cases
of PE, including fatal ones, are unrecognized or undiagnosed.
PE
suspected
fatal
diagnosed
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DIRIMENTI
EP +
EP -
Dispnea/Tachipnea ad esordio improvviso
78%
25%
Dolore Toracico
68%
36%
Lipotimia o Sincope
27%
13%
Emottisi
12%
3%
Dispnea a esordio graduale
3%
19%
Ortopnea
2%
11%
Tosse
10%
16%
Cardiopalmo
20%
16%
INGANNEVOLI
Miniati M et al. Am J Resp Crit Care Med, 1996.
dr. Oreste Urbano - Messina
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WELLS SCORE (PE)
GENEVA SCORE (PE)
• Clinical and symptoms compatible with DVT
3.0
• PE judged to be the most likely diagnosis
3.0
• Surgery or bedridden for more than3 days
during past 4 weeks
1.5
• Previous DVT or PE
1.5
• Heart rate > 100 min.
1.5
• Hemoptysis
1.0
• Active cancer (treatment ongoing or within
previous 6 months or palliative tretment
1.0
≤ 4 : LOW (or PE Unlikely”) pretest probability
4.5 - 6 : MODERATE pretest probability
6 : HIGH pretest probability
Wells PS et al. Thromb Haemost 2000; 83: 416-20
Kearon C. et al. Ann. Intern. Med. 2006; 144 : 812-21
• Age : 0-29 years
≥ 80 years
1
• Previous VTE
2
• Recent surgery
3
• Pulse > 100 min.
1
• Pa CO2 : < 4.8 kPa
4.8 – 5.39 kPa
• Pa O2 : < 6.3 kPa
6.3 -7.99 kPa
8 – 9.49 k Pa
> 9.5 kPa
2
1
4
3
2
• Chest X ray : Plate-like atelectasis
1
• Elevated hemidiapragm
1
0-4: LOW pretest probability
5-8: MODERATE pretest probability
≥ 9 : HIGH pretest probability
dr. Oreste Urbano - Messina
2
1
Wicki j et al. Arch. Int. Med. 2001; 161 92-7
10 March 2014
dr. Oreste Urbano - Messina
dr. Oreste Urbano - Messina
Traumi ripetuti
Profondo stato di disidratazione
Prolungata immobilità sulla croce
Morte improvvisa
Alta incidenza nell’area della Galilea del fattore V di Leyden
dr. Oreste Urbano - Messina