LA GESTIONE DEL REPERTO
OCCASIONALE
IN DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
Alessandro Bartolozzi
Andrea Stiatti
Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze
DEFINIZIONE DI REPERTO “OCCASIONALE”
ALTERAZIONE RISCONTRATA IN STUDIO DI IMAGING,
NON CORRELABILE AL QUADRO CLINICO O ALLE INDAGINI UMORALI
PER I QUALI E’ STATO RICHIESTO L’ESAME STESSO
FREQUENZA CRESCENTE
PER L’INCREMENTO DEGLI STUDI RICHIESTI
E PER L’EVOLUZIONE TECNOLOGICA
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QUALE IL COMPITO DEL RADIOLOGO
NEL RISCONTRO DI LESIONE “OCCASIONALE”?
 IDENTIFICAZIONE E DESCRIZIONE
 INTERPRETAZIONE / IPOTESI DIAGNOSTICA/CHE
 INDICAZIONE AL FOLLOW-UP O AL RICORSO DI ULTERIORI APPROFONDIMENTI
.. IN ALTRI TERMINI…
FACILITARE L’OPERATO DEL CLINICO
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COSA DEVE EVITARE IL RADIOLOGO
NEL RISCONTRO DI LESIONE “OCCASIONALE”?
 ACCERTAMENTI SUPERFLUI, ANCHE POTENZIALMENTE DANNOSI
(MDC; RADIAZIONI IONIZZANTI)
 DEMANDARE IMPROPRIAMENTE AL LABORATORIO LA SOLUZIONE DEL QUESITO
 RICHIEDERE BIOPSIE SE NON ASSOLUTAMENTE NECESSARIE
.. IN ALTRI TERMINI…
PROPORRE UN ITER NON RAGIONATO E NON MOTIVATO DEL RILIEVO OCCASIONALE
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PARAMETRI DELLE METODICHE DI IMAGING
EG
ECOGENICITA’
STUDIO DOPPLER
CEUS
TC
RM
DENSITA’ (HU)
MDC DINAMICO
INT. SEGNALE T1
INT. SEGNALE T2
DIFFUSIONE
MDC DINAMICO
MDC EPATOSPEC.
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1. IL NODULO EPATICO
Alessandro Bartolozzi
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 E’ IL RILIEVO OCCASIONALE PIU’ FREQUENTE
 FONTE PRINCIPALE: ECOGRAFIA
 E’ QUELLO LA CUI DIAGNOSI DIFFERENZIALE E’ PIU’ AMPIA
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 LESIONE IPERECOGENA
 LESIONE ISOECOGENA
 LESIONE IPOECOGENA
NB: TALE DEFINIZIONE NON E’ ASSOLUTA, BENSI’ SI RAPPORTA
AL PARENCHIMA EPATICO ADIACENTE: ANCHE LO STATO DI QUEST’ULTIMO
DEVE ESSERE CONSIDERATO
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 LESIONE IPERECOGENA OMOGENEA IN FEGATO NORMALE




ANGIOMA EPATICO
FOCALITA’ DI PIU’ FREQUENTE RISCONTRO
NON NECESSITA DI ESAMI DI SECONDO LIVELLO
EVENTUALMENTE FOLLOW-UP ECOGRAFICO
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ENHANCEMENT TIPICO, CENTRIPETO DELL’ANGIOMA
APPREZZABILE CON CEUS, TC, RMN
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 LESIONI MULTIPLE PREVALENTEMENTE IPERECOGENE
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ENHANCEMENT TIPICO, CENTRIPETO DELL’ANGIOMA
APPREZZABILE CON CEUS, TC, RMN
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 LESIONE ISOECOGENA
 IL PIU’ DELLE VOLTE DI NATURA BENIGNA
 NECESSARIO COMUNQUE IMAGING DI SECONDO
LIVELLO:QUALE?
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 LESIONE ISOECOGENA
 RMN E MDC EPATOSPECIFICO
 METODICA PIU’ AFFIDABILE X D.D. FRA
ADENOMA EPATICO E FNH
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 LESIONE IPOECOGENA:
- IN FEGATO NORMALE
- IN FEGATO STEATOSICO
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 NEL FEGATO STEATOSICO LA PRESSOCHE’
TOTALITA’ DEI NODULI SOLIDI, BENIGNI O
MALIGNI, APPARE IPOECOGENA.
 POSSONO INOLTRE RISCONTRARSI DELLE FALSE
NODULARITA’ (PSEUDONODULI) DOVUTI AD
AREE RISPARMIATE DALLA STEATOSI STESSA.
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 LE ZONE DI RISPARMIO STEATOSICO POSSONO
SOSPETTARSI PER LA FORMA (QUADRANGOLARE,
LINEARE PERIVASCOLARE) E PER LA SEDE (ES. PIEDE
DEL IV SEGMENTO; PERICOLECISTICA)
 NEGLI ALTRI CASI E’ NECESSARIO L’IMAGING DI
SECONDO LIVELLO
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LESIONE IPOECOGENA: QUALE METODICA IMPIEGARE?
 LA SCELTA NON PUO’ ESSERE UNIVOCA. DA CONSIDERARE:
- ETA’ E SESSO DEL PAZIENTE
- ACCESSIBILITA’ E COSTO DELLA METODICA
LA METODICA IDEALE E’ IN TEORIA QUELLA:
 MENO INVASIVA
 MENO COSTOSA
 PIU’ SENSIBILE E SPECIFICA
IN BASE AL SOSPETTO DIAGNOSTICO
USO RAGIONATO E MOTIVATO DELLA BIOPSIA
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F.F DONNA 59 AA
ASINTOMATICA
EG -> TC-> RM ->PET
BIOPSIA:
SECONDARIETA’
DA FORMA
NEUROENDOCRINA
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2. IL NODULO SURRENALICO
Alessandro Bartolozzi
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“INCIDENTALOMA” SURRENALICO: NODULO O MASSA RILEVATA
IN CORSO DI ACCERTAMENTI EFFETTUATI PER ALTRI MOTIVI
RISCONTRO SEMPRE PIU’ FREQUENTE (4 – 10%!)
PER L’INCREMENTO DEGLI STUDI DI IMAGING E PER IL PROGRESSO TECNOLOGICO
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Il rilievo di un nodulo surrenalico pone
due immediati, conseguenti quesiti diagnostici:
1. La lesione è benigna o maligna?
2. La lesione è funzionante (secernente)?
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La lesione è benigna o maligna?
L’IMAGING TC O RM PUO’ RISPONDERE AL QUESITO
NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI
La lesione è funzionante (secernente)?
NE’ TC, NE’ RM HANNO POSSIBILITA’ IN TAL SENSO.
NECESSARIE INDAGINI UMORALI E/O SCINTIGRAFICHE,
EV. COINVOLGIMENTO DELLO SPECIALISTA ENDOCRINOLOGO
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QUALORA IL NODULO SIA EVIDENZIATO CON ETG:
 Dimensioni
 Caratteri strutturali
L’INDAGINE ECOGRAFICA E’ SPESSO NON ESAUSTIVA
(eccezioni: cisti; mielolipomi)
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QUALORA IL NODULO SIA EVIDENZIATO CON TC:
 DENSITA’ (DIR) ≤ 10 HU → ADENOMA → STOP ALL’IMAGING
Rationale: Il 70% degli adenomi surrenalici contiene abbondanti lipidi intracellulari,
al contrario della maggior parte delle lesioni maligne
Nel caso di adenomi “lipid-poor”, necessario lo studio contrastografico
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QUALORA IL NODULO SIA EVIDENZIATO CON TC:
 DENSITA’ (DIR) > 10 HU → MDC PER STUDIO WASHOUT
> 50-60% = ADENOMA
<50% = NON ADENOMA
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QUALORA IL NODULO SIA EVIDENZIATO CON RM:
 Caratteri di segnale nelle immagini T1- e T2-dipendenti
 Caduta del segnale nelle immagini T1 “fuori fase”?
SI
 ADENOMI -> Elevato tenore lipidico
intracellulare →
→ caduta del segnale (nero)
 Lieve differenza nella frequenza di
precessione fra gli atomi di H
legati all’acqua e quelli legati ai lipidi
NO
 Ev. studio contrastografico
per misurazione del washout
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CASO 1
B.I. donna 61 aa
RM richiesta per studio pancreas (iperamilasemia)
T1 IP
T1 OP
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DIAGNOSI: ADENOMA
“The presence of an inapparent adrenal mass does not mean
absence of endocrine activity.
The patient with an adrenal mass requires a complete history
and physical examination, biochemical evaluation of all
pertinent hormones, and possibly additional radiological
studies.”
Mansmann et al, Endocr Rev, 2004
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CASO 2
D.L. maschio 35 aa
RM richiesta come prima indagine per “epigastralgia”
T1 IP
DIR
T1 OP
MDC
T2 FS
MDC TARD
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Anamnesi mirata raccolta dopo l’esame RM:
Tachicardia ed iperidrosi
PA non controllata
DIAGNOSI: SOSPETTO FEOCROMOCITOMA
IPOTESI CONFERMATA DAL QUADRO UMORALE
MAI RICHIEDERE L’ACCERTAMENTO BIOPTICO !!!!
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CASO 3
C.S. maschio 56 aa
RM L/S e bacino per lombalgia e coxalgia
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HU DIR: 34
HU MDC: 55
HU TARD: 77
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DIAGNOSI: K POLMONARE CON METASTASI
MUSCOLARI E SURRENALICHE
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CASO 4
S.G. femmina 66 aa
RM richiesta x reperto occasionale di tumefazione surrene sn
T1 IP
T2
T1 OP
MDC 1
MDC 2
DIAGNOSI: ADENOMA E
CARCINOMA SURRENALICO
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 Nell’incidentaloma surrenalico l’esame TC o RM può permettere
già all’indagine diretta di asserirne il significato di adenoma.
 Se densità TC o segnale RM dubbio: studio con mdc ev.
 Il rilievo di un quadro “tipico” per adenoma non richiede ulteriori
accertamenti di immagine, ma solo il follow-up
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 La RM è di poco superiore alla TC nella d.d. fra adenoma e
lesioni non adenomatose
 La RM trova maggior logica di impiego qualora si voglia evitare
il ricorso a radiazioni ionizzanti
 Essa risulta tuttavia più costosa, meno agevole e più lunga
rispetto allo studio TC
LA SCELTA FRA LE METODICHE ANDRA’ EFFETTUATA DI CASO IN CASO,
VALUTANDO IN PARTICOLARE ETA’ E SESSO DEL SOGGETTO
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3. IL NODULO RENALE
Andrea Stiatti
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IL TUMORE RENALE
RAPPRESENTA CIRCA IL 4/5 % DI
TUTTI I TUMORI E NEL PASSATO
VENTENNIO HA MOSTRATO DI
ESSERE IN RAPIDA CRESCITA
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LA MORTALITA’ PER TUMORE
RENALE SI E’ NOTEVOLMENTE
RIDOTTA NEL PASSATO
VENTENNIO
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QUESTO RISULTATO E’ DOVUTO
ALLA DIAGNOSI PRECOCE ED
ALL’EVOLUZIONE DELLE
TECNICHE TERAPEUTICHE
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LA DIAGNOSI VIENE FATTA
FREQUENTEMENTE IN MODO
ACCIDENTALE IN OCCASIONE DI
INDAGINE ECOGRAFICA,
EFFETTUATA PER INDICAZIONI
DIVERSE
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Dal punto di vista ecografico i noduli
«solidi» renali si distinguono in:
1) angiomiolipoma
2) tutti gli altri
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angiomiolipoma
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L’angiomiolipoma è una vera benignità
Raramente si complica (ematuria)
Generalmente la diagnosi è ecografica e
non necessita di conferma TAC
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Tutti gli altri noduli
ecograficamente «solidi» sono,
fino a prova contraria,
neoplasie maligne e
necessitano di indagine TAC
con mdc
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CARCINOMA A CELLULE CHIARE
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C. Santina
anni 62
colecistectomia
precedenti eco con angiomi epatici e cisti renali
ipertensione scf
ipercolesterolemia > statina
10 sigs/die
Motivo dell’esame: screening
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CISTI EMORRAGICA
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B. Jean
anni 86
appendicectomia
pacemaker
2007 frattura traumatica di femore
2009 op. ernia inguinale
modesta insufficienza renale
Motivo dell’esame: screening
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23 nov 2012
Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze
12 feb 2014
12 11 2012
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6 Maggio 2014
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C Giuseppa Silvana
aa 85
- appendicectomia
- circa 1980 parziale resezione rene sin per
calcolosi
-2 gat
- ipertensione scf
- diabete scf
- insufficienza renale di grado modesto
- iperlipemia (statine)
- TVP
Esame per screening
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AGOASPIRATO ECOGUIDATO:
ONCOCITOMA
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F Paolo
aa 45
a 18 aa trauma stradale con lesioni
spleniche e, forse, del rene sinistro ma
senza necessità di interventi (vaga storia
di esami eco e TC con riferita cisti
emorragica renale sinistra)
Motivo dell’esame: screening
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CARCINOMA A CELLULE RENALI
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P. Andrea
aa 70
- 2000: IM con posizionamento
endoscopico di 2 stent cor
- diabete > Metformina
- ipertensione scf
Motivo dell’esame: sensazione di
tumefazione addominale quando
gioca a biliardo (!)
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SARCOMA RENAALE
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• In breve:
•
Il tumore renale è sempre più frequente
(circa 4/5 % dei tumori negli adulti)
• La mortalità per tumore renale è in
riduzione
• La diagnosi è frequentemente accidentale in
corso di ecografia
• Solo l’angiomiolipoma è ecograficamente
riconoscibile
• L’ indagine indicata in presenza di tutti gli
altri noduli ecograficamente solidi è la
TAC mdc
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THE END
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