Art. 26 – Codice Deontologico 2006
La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere
redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle
regole della buona pratica clinica e contenere, oltre ad ogni dato
obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le
attività diagnostico-terapeutiche praticate.
La cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle
informazioni nonché i termini del consenso del paziente, o di chi
ne esercita la tutela, alle proposte diagnostiche e terapeutiche;
deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei
dati sensibili, con particolare riguardo ai casi di arruolamento in
un protocollo sperimentale.
Art. 26 – Codice Deontologico 2014
Il medico redige la cartella clinica, quale documento essenziale
dell’evento ricovero, con completezza, chiarezza e diligenza e ne
tutela la riservatezza; le eventuali correzioni vanno motivate
e sottoscritte.
Il medico riporta nella cartella clinica i dati anamnestici e quelli
obiettivi relativi alla condizione clinica e alle attività diagnosticoterapeutiche a tal fine praticate; registra il decorso clinico
assistenziale nel suo contestuale manifestarsi o nell’eventuale
pianificazione anticipata delle cure nel caso di paziente con
malattia progressiva, garantendo la tracciabilità della sua
redazione.
Il medico registra nella cartella clinica i modi e i tempi
dell’informazione e i termini del consenso o dissenso della
persona assistita o del suo rappresentante legale anche
relativamente al trattamento dei dati sensibili, in particolare in casi
di arruolamento in protocolli di ricerca.
COS'E' LA CARTELLA CLINICA ?
E' un documento complesso in cui vengono
raccolti:
●
Dati anamnestici
●
Esame obiettivo
●
Diagnostica già espletata
●
Sospetto diagnostico
●
Terapie precedenti
●
Consensi informati
LA CARTELLA CLINICA
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Strumento di cura per il Paziente
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Strumento di difesa per il Medico
●
Strumento per la rilevazione dei costi
STRUMENTO DI CURA
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Percorso diagnostico terapeutico
●
Compilatore sempre individuabile
●
Complicanze del percorso
●
Precisione definizione strumenti terapeutici
STRUMENTO DI DIFESA
●
Precisione nelle annotazioni patologiche
●
Precisione nelle definizioni delle soluzioni
●
Complicanze imprevedibili subentrate
●
Perno su cui ruota il giudizio della
responsabilità medica
STRUMENTO PER LA RILEVAZIONE DEI COSTI
●
●
SDO introdotta nel 1991 è una sintesi della
cartella clinica che mette in evidenza gli aspetti
gestionali ed economici dei ricoveri
Importanza controllo nella rilevazione dei costi e
dei rimborsi.
RESPONSABILITA' MEDICA
●
Sulla base della tenuta della cartella clinica si
decide la sorte processuale del Medico; il
Medico riportando con precisione i dati ed il
percorso clinico del Paziente avrà più possibilità
di dimostrare la propria diligenza.
INFORMATIZZAZIONE DELLA
CARTELLA CLINICA
●
OSPEDALIERA
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MEDICO MEDICINA GENERALE
LA CARTELLA INTEGRATA
●
●
Cartella medica
Cartella infermieristica (dal 1973) e altre figure
professionali (Dietista, Fisioterapista ecc. )
LA CARTELLA INTEGRATA
NASCE PER:
●
Ridurre gli errori
●
Facilitare comunicazioni interprofessionali
PROBLEMI
●
Rischio di confusione
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Pericolo di conflittualità in caso di giudizio
●
Incremento delle medicina difensiva
CONSERVAZIONE DELLE
CARTELLE
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●
●
●
●
Responsabile il Primario o il MMG
Devono essere conservate in luogo non
accessibile al pubblico
Devono essere dotate di password per
l'accesso
La proprietà è della struttura di cura e del MMG
(si rilascia copia e mai l'originale)
La conservazione è illimitata per garantire la
certezza del diritto
CARTELLA DEL MMG
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Ormai tutte informatizzate
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Numerosi programmi con caratteristiche diverse
●
Presenza di allegati
ALLEGATI
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Ipertensione arteriosa
●
BPCO
●
Diabete mellito
CONCLUSIONI
La cartella clinica è il documento complesso che contiene
tutte le informazioni rilevanti del rapporto Medico –
Paziente.
Essa deve essere compilata per Legge dai vari Medici che
intervengono nel processo di cura ed è un documento
avente valore di atto pubblico (art. 476 e 479 c.p.)
La cartella clinica è inoltre lo strumento fondamentale per
effettuare il controllo sulla gestione economico –
finanziaria sia degli Ospedali pubblici che delle Cliniche
convenzionate in quanto, in base ad essa, vengono
misurate le prestazioni erogate e corrisposti i relativi
rimborsi.