Complessità gestionale del trapianto:
valutazione dell’idoneità
e follow-up a distanza
Il punto di vista del Nefrologo
Maria Piera Scolari
Cattedra di Nefrologia
Servizio di Nefrologia e Dialisi
Centro Trapianti di Rene
Policlinico S.Orsola
Alma Mater Studiorum
Università di Bologna
Programma Trapianto Renale “Bologna S.Orsola”
VALUTAZIONE DEL RICEVENTE: ASPETTI MEDICI
• Apparato Cardiovascolare
• Neoplasie
• Infezioni
• Fegato, Pancreas
• Apparato Polmonare
• Apparato Gastrointestinale
•
Fattori di Rischio (età,
diabete, BMI…)
• Apparato Osteoarticolare
• Atteggiamento Psicologico
• Nefropatia di Base
• ••••••••••••
L'obiettivo più convincente della valutazione preoperatoria del rischio cardiaco è quello di
Ridurre la morbilità e la mortalità della malattia cardiovascolare
Escludere dal programma trapianto i pazienti a rischio troppo elevato: i test di
screening devono avere una prospettiva paziente-centrica e dimostrare che negare il trapianto
sulla base dei risultati della prova è nel migliore interesse del paziente.
Stabilire se il paziente presenta una patologia cardiaca attiva:
Sindromi coronariche instabili (angina instabile o severa , recente IMA)
Scompenso Cardiaco
Aritmie significative
Valvulopatie severe
La presenza di una o più di queste condizioni può portare alla sospensione o all’esclusione dal
programma trapianto
Lentine KL, JACC, 60 (5), 2012
Valutazione del Paziente Anziano
Screening Cardiovascolare Pre -Trapianto
• Non sempre praticabile in tutti i Centri Dialisi
• Non esiste uno schema codificato (Cardiologo)
• Costoso ma utile al paziente
• Necessario
Renal Transplantation in Elderly Patients
Older than 70 years of Age
Rao P et al, Transplantation, 2007
Centro Trapianti di Rene “Bologna S. Orsola”
Valutazione Cardiologica del Paziente Anziano
Rischio
moderato
ECG
Ecocardiogramma
Ecostress /
Scintigrafia miocardica
Esami
patologici
Rischio
elevato
Coronarografia
Angioplatica
Stent o By Pass
Esami non
patologici
IN LISTA
?
Stenosi non
significative
La Manna G et al, Transplantation 2013
Programma Trapianto Renale “Bologna S.Orsola”
VALUTAZIONE DEL RICEVENTE: ASPETTI MEDICI
• Apparato Cardiovascolare
• Neoplasie
• Infezioni
• Fegato, Pancreas
• Apparato Polmonare
• Apparato Gastrointestinale
•
Fattori di Rischio (età,
diabete, BMI…)
• Apparato Osteoarticolare
• Atteggiamento Psicologico
• Nefropatia di Base
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Causes of exclusion from waiting list
12.7%
Int J Artif Organs, 2013
NEOPLASIE - Tempo di Attesa per Trapianto
Campistol JM, Transplantation Reviews , 2012
● 15 Centri Trapianto
● Tx: 1997 - 2007
● 7217 pazienti inclusi
● Follow up medio 5,2 anni
●
Risultati
395 neoplasie in 382 pazienti trapiantati (5,3% dei pz in studio)
5 anni
4,8
3,1
Rischio di neoplasia vs pop generale (SIR)
● Totale
● Kaposi
●
●
●
●
●
1.7
135.0
NHL
4.5
PTLD altre
2.8
Labbra
9.4
Ca del rene
4.9
Mesotelioma 4.2
volte maggiore
volte maggiore
volte maggiore
volte maggiore
volte maggiore
volte maggiore
volte maggiore
Follow –up dopo Trapianto di rene
Campistol JM, Transplantation Reviews 2012; 26: 261–279
Programma Trapianto Renale “Bologna S.Orsola”
VALUTAZIONE DEL RICEVENTE: ASPETTI MEDICI
• Apparato Cardiovascolare
• Neoplasie
• Infezioni
• Fegato, Pancreas
• Apparato Polmonare
• Apparato Gastrointestinale
•
Fattori di Rischio (età,
diabete, BMI…)
• Apparato Osteoarticolare
• Atteggiamento Psicologico
• Nefropatia di Base
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Timeline delle Infezioni post-Trapianto
< 4 SETTIMANE
Infezioni legate all’intervento
chirurgico, infezioni nosocomiali
o derivate dal donatore
1 - 6 MESI
> 6 MESI
Infezioni legate a patogeni
opportunisti e riattivazione di
infezioni latenti
Infezioni acquisite in
comunità
MASSIMA
IMMUNOSOPPRESSIONE
S.Aureus
Enterococchi
Candida
Polmoniti da aspirazione
Infezione di catetere venoso
Infezione catetere vescicale
Virus
(HSV, HBV,HCV,EBV,HPV)
Cytomegalovirus, Polyomavirus
Listeria
Nocardia
Aspergillo
TBC
Toxoplasma
Strongyloides
Lehismania
CAP
Aspergillo
Dermatofiti
Gastroenteriti
CMV
Infezioni urinarie
J. A. Fishman, N Engl J Med 2007
Vaccinazioni nel Trapianto d’Organo
● Importanza della vaccinazione per il candidato al trapianto,
per i familiari e gli operatori sanitari
● Il paziente con insufficienza renale terminale ha risposte ai
vaccini insufficienti, pertanto dovrebbe essere immunizzato
precocemente
● Al momento dell’inserimento in lista il paziente dovrebbe
avere una documentazione appropriata sulle malattie che
possono essere prevenute dalla terapia vaccinale
● Tutte le vaccinazioni dovrebbero essere effettuate prima
del trapianto
Danziger-Isakova L. , American Journal of Transplantation, 2013
Vaccinazioni nel Trapianto d’Organo
● I vaccini inattivati sono in genere sicuri nel Trapiantato.
Non ci sono linee guida specifiche. Si seguono quelle della
popolazione generale
● I vaccini “vivi” non sono utilizzati per il Trapiantato,
pertanto vanno somministrati prima del trapianto
(morbillo, parotite, rosolia, varicella ed herper Zoster)
● Coinvolgimento dell’infettivologo se il quadro non è chiaro
Danziger-Isakova L. , American Journal of Transplantation, 2013
Vaccinazioni nel Trapianto d’Organo
● Il Trapiantato non deve essere vaccinato nei primi 3-6 mesi.
● Vaccinare contro l’influenza i membri della famiglia e gli
operatori sanitari (virus inattivati o vivi attenuati) ogni anno.
Anche gli animali domestici devono essere vaccinati.
● La capacità di fare anticorpi dipende dal grado di
immunosoppressione. Ci vogliono circa 4 settimane.
● Non ci sono relazioni fra la vaccinazione e il rigetto
Danziger-Isakova L. , American Journal of Transplantation, 2013
Raccomandazioni per i Trapiantati Adulti
………………………….
Danziger-Isakova L. , AJT 2013
Vaccinazione anti HBV
● Altamente consigliata per i pazienti in lista d’attesa per
l’utilizzo di organi da donatori HBcAb-IgG positivi
● Linee-Guida CNT “Criteri generali per la valutazione del
donatore”
Donatore con anticorpi IgG anti core del virus B
…il trapianto di rene, cuore, polmone da donatore
HBsAg negativo e HBcAb positivo , è consentito a
favore di pazienti HBsAg positivi o HBsAg negativi nel
caso in cui questi ultimi siano stati vaccinati per
l’infezione da virus B.
…il trapianto di rene, cuore, polmone da donatore
HBcAb positivi in soggetti HBsAg e HBsAb negativi
vaccinati “non responder” presenta un rischio
particolarmente basso di trasmissione di epatite B,
ma tale rischio non è assente.
Vaccinazione nei Soggetti a Rischio
Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale 2012-14
1. Morbillo, Parotite e Rosolia
2. Varicella
3. Influenza
4. Epatite A / Epatite B
5. Antimeningococcica
6. Meningoencefalite da zecca (TBE)
7. Anti Pneumococcica
8. Haemophilus influenzae tipo b
Vaccinazione antipneumococcica
Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale 2012-14
La vaccinazione antipneumococcica è consigliata ai soggetti di qualsiasi
età a rischio di contrarre la malattia per la presenza di patologie o
condizioni predisponenti:
1.
Cardiopatie croniche
2.
Malattie polmonari croniche (BPCO, etc.)
3.
Cirrosi epatica, epatopatie croniche evolutive da alcoolismo
4.
Diabete mellito, in particolare se in difficile compenso
5.
Fistole liquorali
6.
Anemia falciforme e talassemia
7.
Immunodeficienze congenite o acquisite
8.
Asplenia anatomica o funzionale
9.
Leucemie, linfomi, mieloma multiplo
10. Neoplasie diffuse
11. Trapianto d’organo o di midollo
12. Immunosoppressione iatrogena clinicamente significativa
13. Insufficienza renale cronica, sindrome nefrosica
14. HIV positivi
15. Portatori di impianto cocleare
Vaccinazioni per i Trapiantati “Viaggiatori”
Danziger-Isakova L. , American Journal of Transplantation, 2013
Complessità Clinica del Paziente in Lista e Trapiantato
Diabete, ipertensione,
dislipidemia, cardiopatia
Anemia
Malformazioni
vie urinarie