1
[email protected]
www.oncologiacosenza.it
Nessuna società può predire
scientificamente il proprio futuro
livello di conoscenza.
(Karl Popper)
“Quanto al futuro, il nostro compito non è
quello di prevederlo, ma di consentirlo”
(Antoine Saint-Exupéry).
2
ParoleNuoveinOncologia
[Sustainability] +
[Complexity]
+
[CommunitiesofPractice] =
=
Green Oncology
3
Sostenibilità
“... un miglioramento della
qualità della vita, senza
eccedere la capacità di
carico degli ecosistemi di
supporto, dai quali essa
dipende”.
World Conservation Union
(http://www.iucn.org), (1991)
“… è la settima dimensione
della qualità delle cure, a
fianco
di
sicurezza,
tempestività,
efficacia,
efficienza,
equità,
e
esperienza del paziente.”
Dr Charlie Tomson, President Elect, Renal Association
http://www.greenerhealthcare.org/green-nephrology4
programme
5
Equipoise Lost: Ethics, Costs, and the Regulation of Cancer Clinical Research, David J.
Stewart, J Clin Oncol 28:2925-2935. JUNE 10 2010
6
Nominal and Inflation-Adjusted Direct Medical Spending
Attributed to Cancer,
1990-2009
Elkin and Bach. Cancer’s Next Frontier: Addressing High and Increasing Costs.
7
JAMA 2010;303:1086-1087.
http://costprojections.cancer.gov/
A.B. Mariotto et al., J Natl Cancer Inst 2011;103:117–128
8
9
N Engl J Med 364;21
may 26, 2011
10
N Engl J Med 364;21
may 26, 2011
Our intention is to encourage other
specialties to do the same and flatten
the cost curve so that patients can
continue to get the best new therapies.
11
Cambio del Paradigma Culturale
“Tutti i nostri
pensieri
e le nostre azioni
sono guidati
dai modelli
culturali adottati”
anonimo
12
E’ morbo-centrico, e ha un approccio
“lineare” e “riduzionista”
HPV
M
O
D
E
L
L
O
B
I
O
M
E
D
I
C
O
Causa
Disease
l’etichetta che compare nella
griglia di categorizzazione
nosologica
Privilegia l’ interesse del singolo paziente &
13
configura un fatto ‘privato’ tra malattia e medico.
“Curare le malattie è il
compito del medico.
Trattare con i pazienti
è quello che manda il
medico in depressione.”
14
Ruolo passivo
Passivo utente
di servizi dovuti
informato cliente
di prestazioni scelte
Ruolo attivo
esigente consumatore
di prodotti richiesti
Ruolo proattivo
Ruolo circolare
produttore/
15
consumatore
16
L' enorme sviluppo che ha
avuto la complessità nell’
approccio alle
problematiche sanitarie,
ha reso indispensabile
l'evoluzione verso una
multi-interdisciplinarietà.
Vari professionisti di
differenti discipline
imparano a lavorare
in team assicurando una
ordinata divisione di
compiti senza
sovrapposizione ma con
riconduzione all'unitarietà.
17
18
E’ antropo-centrico, e ha un approccio “circolare” o
“globale”
M
O
D
E
L
L
O
B
I
O
P
S
I
C
O
S
O
C
I
A
L
E
Hazard
P
ILLNESS
(malattia come
vissuto individuale)
attitudini,
comportamenti,
B
S
Fattori sociali
educativi , familiari,
spirituali
incorpora le medical humanities nella
medicina tecnologica
19
ParoleNuoveinOncologia
[Sustainability]
+
[Complexity]
+
[CommunitiesofPractice] =
=
Green Oncology
20
Principio di indeterminazione di WERNER HEISENBERG
1926
Per poter determinare con
precisione la posizione e la
velocità (e quindi l'energia)
di un corpo in movimento è
necessario non modificare
con la nostra osservazione il
fenomeno che vogliamo
studiare.
… ovvero …
il riconoscimento
del ruolo del caso e
dell’arbitrio assoluto
nei fenomeni naturali.
21
22
Cos’è l’ Auto-organizzazione?
NON E’ un laissez-faire management.
NON E’ team autogestiti o organizzazione piatta.
E’ guidare l’evoluzione dei comportamenti/interazioni
invece che specificarli in anticipo.
23
(De Toni, Comello 2005)
Cos’è la “flessibilità strategica”
Carcinoma del
pancreas
Metastasi polmone
Metastasi epatica
… apprendere dal cancro …
24
Come gestire un’ Organizzazione “liquida” ?
Il Dipartimento Oncologico
si caratterizza oggi per
1- la spiccata ‘turbolenza’
organizzativa,
2- la vulnerabilità del contesto,
3- l’incertezza del futuro,
4- le condizioni di rischio.
Il Dipartimento Oncologico va ‘letto’ come un
Sistema Adattativo Complesso (CAS) e
va costruito secondo un modello
termodinamicamente aperto.
25
26
Cosa vuol dire educare all’ ”intelligenza collettiva” ?
1- non solo delegare ai
collaboratori parti delle attività e
delle responsabilità, ma anche
2- avviare un processo di
duplicazione del potere che
porta a creare stabili meccanismi
di auto-organizzazione delle
persone.
27
ParoleNuoveinOncologia
[Sustainability]
+
[Complexity]
+
[CommunitiesofPractice] =
=
Green Oncology
28
Nella metadisciplina il corpo di conoscenze non è più
appannaggio di un professionista ma origina dall‘azione
integrazione / sintesi (assolutamente in-divisibile!) di più
professionisti.
Tutto ciò esige una
nuova entità operativa
che superi quella del
team:
la community of
practice
(Wenger).
29
Communities of practice (E. Wenger, 1990)
Le comunità di pratica sono degli
insiemi in sviluppo di professionisti
sanitari, a diversa derivazione
professionale, coesi in maniera
informale su identici valori, e che si
costituiscono spontaneamente
attorno a pratiche di lavoro comuni
come quelle ONCOLOGICHE,
mediante:
1. Lo sviluppo di solidarietà esperienziale su
problemi ONCOLOGICI;
2. La condivisione di scopi, saperi pratici e
linguaggi ONCOLOGICI;
3. L’ emergenza di forme di strutturazione
organizzativa culturalmente peculiari e
distintivi dell’ ONCOLOGIA.
30
Neuroni specchio
Rispetto al modello classico delle scienze
cognitive, che si basano sugli aspetti
percettivi, e dunque sul “vedere”, i
neuroni specchio ci insegnano che alla
base dell’apprendimento c’è l’azione.
Alla base della nostra conoscenza c’è che
sappiamo fare
delle cose.
Da questo poi si costruisce tutto il resto.
Se le vediamo fatte dagli altri
le comprendiamo.
Esistono due tipi di conoscenza:
una è scientifica, oggettiva, l’altra è
esperienziale.
Questa è la nostra vera conoscenza,
quella basata sul sistema motorio e
sulle nostre esperienze. L’altra è
successiva.
Giacomo Rizzolatti 31
Communities of
practice

La costruzione di un
sapere può essere
semplicemente
“gerarchica”, di tipo
lineare, con trasferimento
di conoscenze da docente
a discente, e a cui
consegue una semplice e
graduale rimozione
dell’ignoranza.
learning organization
Team
(E. Wenger, 1990)

Lavorando insieme, invece,
si realizza un apprendimento
“eterarchico”, circolare, con
messa in comune della propria
e altrui esperienza ed
elaborazione collettiva (tutti
hanno importanza dato che il
lavoro di ciascuno è di beneficio
formativo per l’ intera comunità).
32
10/3/2011 Quando gli oncologi si ammalano di tumore
Indagine sul comportamento tra i Membri del CIPOMO, nel caso
in cui gli venga diagnosticato un cancro
(Maurizio Cantore)
Scarsa fiducia nell'opinion leader :
solo il 21% si rivolgerebbe a un
opinion leader !
…..
- La propria equipe invece è molto
gettonata : il 75% degli oncologi si
farebbe curare dai propri collaboratori.
-
33
Cambio del Paradigma Etico
Rinuncia
al principio
autoreferenziale
“secondo scienza
e coscienza ”
34
Etica dell’ intenzione (I.Kant)
promuove un fare * tecnico non all’altezza dell’agire **.
* ossia le azioni assegnate dall’ apparato di appartenenza (c.d. “mansionario”), senza alcuna
responsabilità circa gli scopi finali
** ossia il compiere un’azione in vista di uno scopo che mi sono proposto e di cui sono 35
responsabile
In questo modo il singolo
operatore è responsabile solo
della modalità del suo lavoro
non della sua finalità.
Con questa riduzione della sua
competenza etica si sopprimono
in lui le condizioni dell‘ “agire”.
U.Galimberti
L’indebolimento di una percezione globale,
conduce all’indebolimento
del senso di responsabilità personale
E. Morin
36
Etica della responsabilità (M. Weber)
Affermazione del
principio orizzontale
dell’ “accountability”
37
Jonas
NuovoHans
imperativo
categorico (H. Jonas)
Affermazione del principio verticale
di “responsabilità”
(conseguenzialismo)
38
È biosfera_centrico, ha un approccio “circolare” o “globale”
M
O
D
E
L
L
O
E
C
O
L
G
I
C
O
P
B
S
la Community of Practice attua scelte eco-responsabili sul potenziale impatto
attuale e futuro sull’ ambiente umano, professionale, sociale, strutturale,
39
tecnologico e organizzativo, in cui si originano; nonché sulla biosfera
.
Manifesto Etico-Manageriale di Reparto di Oncologia Medica
40
Manifesto Etico-Manageriale di Reparto di Oncologia Medica
41
In ogni scelta che effettuiamo nel nostro
Reparto di Oncologia si cela una specie di
“fustella " del prezzo aggiuntivo, che contiene i
costi non solo economici, ma anche di tossicità
clinica sui pazienti e di impatto sull’ ambiente; e
che, pagata dal nostro Ospedale, dal sistema
sanitario, dal Paese, dal nostro pianeta, spesso
ricade anche sulla nostra stessa salute.
42
Non può bastare quindi all’
Oncologo (medico, infermiere,
farmacista) acquisire semplici
informazioni, ad esempio, sulle
indicazioni in-label di un
farmaco innovativo, per
diventarne consapevoli decisori
d’uso in un mercato sostenibile
per l’ intera comunità
oncologica,
ma occorre un radicale
cambiamento cognitivo,
che, come ci impedisca,
ad esempio:
1- di iniziare una IV
linea in un paziente con
carcinoma del polmone
metastatico e con attesa
di vita < a 1 mese, o
2- di richiedere esami
futili nel follow-up del
carcinoma della
mammella iniziale.
43
L’ attenzione alle conseguenze delle nostre
decisioni cliniche (diagnostiche, terapeutiche, tipologia
assistenziale, di follow-up, etc.) non è una semplice
operazione di facciata ma rappresenta il nostro
prossimo gradino evolutivo verso quella coscienza
collettiva ‘verde’ , indispensabile:
1- per comprendere
l’impatto che l’operato
degli Oncologi può avere
sull’ ambiente che ci
circonda, inteso non solo
nella sua componente
fisica e vegetale, ma
anche animale e umana,
2- per minimizzare tale
impatto in coerenza
con il principio di
accountability verso i
pazienti nostri, altrui,
e verso le generazioni
future.
44
Uso Oculato (downshifting) delle
Risorse Oncologiche senza
compromettere la qualità delle cure
45
ParoleNuoveinOncologia
[Sustainability]
+
[Complexity]
+
ofPractice] =
[Communities
=
Green Oncology
46
Scalare il Gradino Evolutivo
dell’ Oncologia Medica
47
[green oncology]
1. Il cambiamento climatico è una minaccia urgente per la salute globale. Vite saranno perse a
causa delle emissioni di gas a effetto serra derivanti dal trasporto per ragioni sanitarie. I medici,
dunque, hanno il dovere di avviare iniziative volte a ridurre la produzione di CO2.
2. Il SSN dell’ Inghilterra è responsabile per 21 milioni di tonnellate di CO2 equivalenti l'anno, pari
a un quarto di tutte le emissioni di carbonio del settore pubblico. Il SSN è impegnato a ridurre le
sue emissioni di anidride carbonica dell'80% entro il 2050, e i servizi oncologici saranno
tenuti a svolgere la loro parte in questo.
3. Gli stili di vita ad alto tenore di emissione di CO2 sono una delle cause del cancro e delle
malattie croniche, molte misure di prevenzione per il cancro incoraggiano ad uno stile di vita a
bassa emissione di CO2 e cure oncologiche a bassa impronta carbonca sono in grado di
contribuire alla prevenzione.
4. La riduzione della carbon footprint nel settore dei servizi oncologici
rappresenta un'opportunità per migliorare la qualità e l'efficienza dei costi,
attraverso il passaggio da istituzioni ad alta a bassa impronta.
48
49
50
[green oncology]
Strumenti di sostenibilità in Oncologia medica
Le Aziende Farmaceutiche per sostenere le richieste di prezzo devono presentare i
risultati di studi clinici controllati condotti sulla nuova molecola, dai quali risulta che:
 A- l’ azione del nuovo prodotto è efficace e le Agenzie regolatorie (es.
AIFA) sono disposte a pagare per l’immissione sul mercato.
 Scenario B – c’è incertezza sul reale valore dell’innovazione
terapeutica (i risultati dello studio sono in realtà meno solidi di quanto
dichiarato o i risultati si prestano a interpretazioni difformi)
51
[green oncology]
Strumenti di sostenibilità in Oncologia medica
 Cost sharing:
sconto sul prezzo (in genere del 50%) per i primi
cicli per tutti i pazienti (erlotinib, sunitinib, sorafenib) e/o sul
proseguimento delle terapie oltre un determinato numero di cicli
(bevacizumav)
 Risk sharing:
sconto (in genere del 50%) sul prezzo delle
confezioni utilizzate per pazienti non responder alla prima rivalutazione
(cetuximav)
 Payment by results:
rimborso totale per i primi cicli per
pazienti non responder alla prima rivalutazione (sorafenib,
dasatinib,nilotinib)
52
Tabella 11: Farmaci oncologici sottoposti a Risk- Sharing
53
[green oncology]
54
[green oncology]
Strumenti di sostenibilità in Oncologia medica
Drug Day Therapy
“ Accorpare le terapie più costose Bevacizumab,
Bortezomib, Cetuximab, Panitimumab,
Rituximab,Trastuzumab in un’unica giornata al fine di
ottimizzare le risorse ( riduzione residui di prodotto,
somministrazione in parallelo..)”
55
[green oncology]
Strumenti di sostenibilità in Oncologia medica
Health Technology Assessment
“E un approccio multidimensionale e
multidisciplinare
per l’analisi delle
implicazioni
medico-cliniche,
sociali,
organizzative, economiche, etiche e legali
di una tecnologia […], attraverso la
valutazione di più dimensioni quali
l’efficacia, la sicurezza, i costi, l’impatto
sociale e organizzativo.”
http://www.assr.it/health_TA.html; responsabile per la promozione e il supporto alle Regioni nell’ambito
56 dell’
Health Technology Assessment (HTA) (Deliberazione n° 73/CU, 20 settembre 2007
[green oncology]
Livelli di applicazione HTA
LIVELLI
MACRO
MESO
MICRO
DIMENSIONE
Politica
sanitaria
OBIETTIVO
ATTORI
Allocazione risorse
– regolazione
innovazione
Gestione
istituzionale
Enti regolatori
internazionali
nazionali o
regionali
Aziende ,area
vasta, regione
Clinico e
organizzativo
Unità
operative,
dipartimenti,
professionisti
Prioritarizzazione Ottimizzazione
utilizzo
Management Appropriatezza di
utilizzo (PDTA): caccia
all’ overused (overtreatment)
e underused
(undertreatment)
57
Lavoro di Gruppo “peer-to-peer” della Comunità di Pratica di Oncologia
Medica (Roma, Venerdì 23 Aprile 2010, Hotel Villa Morgagni www.oncologiacosenza.org )
Conduttori: Salvatore Palazzo, Rosalbino Biamonte, Aldo Filice, Antonio Jirillo,
Camdida Mastroianni, Carmela Oriolo, Luciano Sagliocca
Partecipanti: D'ANGELO LUISA COLLEFERRO, (ROMA); PECCHI ANNA MARIA,
COLLEFERRO (ROMA); FERRAZZI EDWIGE, ROMA; PAOLINI NELLA , ROMA; BELLI LUCIA,
ROMA; PINNA GIOVANNA, ROMA; GALDENSI CRISTINA, ROMA; SANNA MARIA
MADDALENA, ROMA; LARIZZA ELVIRA, TORINO; DE SIO LIVIA, ROMA; VERRI FEDERICA,
JESI (AN); MASSACESE SILVIA, SPOLTORE (PE); FARES LIDIA, REGGIO EMILIA;
MARIOTTI ANNALISA, MONTESILVANO (PE); FELICETTI VIVIANA, COLLEFERRO (ROMA);
SCOLARO DANIELA, ROMA; ORIOLO CARMELA MONTALTO UFFUGO (CS); SERRAO
MARIA GABRIELLA, CATANZARO; TRONCONE CHIARA, CASERTA
Durante il 2° Forum Nazionale della Comunità di Pratica di Oncologia Medica,
tenutosi a Roma nel mese di Aprile e di Maggio 2010, si è svolta una sessione interattiva
in cui i conduttori, dopo aver letto in Aula Didattica un articolo scientifico, e averlo, quindi,
commentato unitamente ai partecipanti, che erano Oncologi medici, Farmacisti e
Infermieri hanno valutato l’ utilizzo nella pratica clinica del Temsirolimus
secondo i criteri oggettivi dell’ HTA, che includono la critical appraisal e i principi del
governo clinico. E’ stato quindi emesso anche un report finale condiviso.
Il lavoro preso in considerazione è stato quello di Gary Hudes et al.: “Temsirolimus,
Interferon Alfa, or Both for Advanced Renal-Cell Carcinoma”, pubblicato su New England
Journal of Medicine, 356;22, 2271-2281, 2007, e in seguito al quale è stato possibile la
registrazione del farmaco Torisel® con la seguente indicazione terapeutica: “nel
trattamento di prima linea di pazienti, con carcinoma avanzato a cellule renali, che
58
presentino almeno tre dei sei fattori di rischio prognostici”.
[green oncology]
La Comunità di Pratica di Oncologia Medica ha generato il
seguente Report finale di HTA su Temsirolimus:
1.Il Lavoro scientifico registrativo è randomizzato, ben bilanciato,
ma con alcuni limiti:
• Incongruenza tra tasso di sospensione del trattamento per
progressione nel gruppo Temsirolimus vs gruppo IFN e
vantaggio in termini di OS
• Insufficiente valutazione dell’impatto degli altri eventi
avversi sulla sospensione del trattamento
• Espressione in percentuale e non in numero assoluto dei
risultati
• Mancanza di valutazione dei dati relativi alla qaulità di vita
dei pazienti sottoposti alla sperimentazione
• La selezione dei pazienti a cattiva prognosi rappresenta un
bias di selezione
• Mancano i valori assoluti riferiti al Median time to treatment
failure
• Considerato il timing di rivalutazione = 8 settimane, è
quantomeno strano trovare Median time to treatment failure < 8
settimane! (verosimilmente lo scadimento delle condizioni
generali induceva l’anticipazione degli esami di rivalutazione).
59
• Il temsirolimus non è un farmaco costo efficace (94,385/QALY).
[green oncology]
Strumenti di sostenibilità in Oncologia medica
BIOSIMILARI IN COMMERCIO IN ITALIA Ott..2010
MOLEOriginatore(
Costo
Biosimilare(produ
EMA
AIFA
COLA INN produttore)
ttore)
Costo
Somatotropina
Genotropin
26,29
Ominitrope
Aprile
2006
Marzo
2007
15,96
Epoietina
alfa
EPREX
16,54
Abseamed(Fidia)
Binocrit(Sandoz)
Agosto
2007
Settembre
2008
14,06
Epoietina
zeta
EPREX
16,54
Retractic(Hospira)
Dicembre
2007
Settembre
2008
14,96
149,28
Ratiogastim(Ratio
pharm)
Tevagastrim(Teva)
Zarzio (sandoz)
Settembre
2008
111,97
(-25%)
111,97
Novembre (-25%)
2009
116,43
(-22%)
60
Filgastrim Granulokine
Febbraio
2009
Quote di mercato Filgrastim
Dati: IMS
61
[green oncology]
62
Campi di azione degli strumenti gestionali e
organizzativi di Green Oncology
63
XVI
CONGRESSO NAZIONALE
green
oncology
innovazione
COSENZA
17 - 18 - 19 Maggio 20112
progresso
medical
humanities
sostenibilità
etica
64
65