CAPITOLO 11_b
La Raccolta Dati
DOCUMENTARE
RICORDARE
MISURARE
VALUTARE
2
Obiettivi
Illustrare i contenuti della Relazione
di soccorso MSB
Trasmettere i principi di corretta compilazione
della Relazione di soccorso MSB
Illustrare le modalità di gestione della
Relazione di soccorso MSB
La Documentazione Sanitaria
nell’ambito del Soccorso Territoriale
di Emergenza - urgenza
Nell’ambito del soccorso territoriale di emergenza
urgenza, la documentazione sanitaria
è rappresentata dalla
DOCUMENTAZIONE CHE REGISTRA
LE INFORMAZIONI SANITARIE, LOGISTICHE
E ORGANIZZATIVE RELATIVE
AL SOCCORSO SANITARIO EFFETTUATO.
La documentazione
sanitaria
Relazione di
soccorso
MSB
Relazione di
soccorso
MSA/MSI
Altra
documentazione
Registrazioni
elettrocardiografiche
e immagini
ecografiche
Documentazione
sanitaria
Registrazione
delle chiamate e
dei contatti
radio
Schede maxi
emergenze
Applicativo
gestionale
di COEU
pertanto …
La Relazione di
soccorso MSB
È
documentazione
sanitaria
La Relazione di Soccorso MSB
La Relazione di soccorso MSB
(d’ora in avanti “Relazione MSB”)
deve essere compilata
per ogni persona soccorsa
anche in caso di soccorsi gestiti insieme a
MSA e/o MSI (non deve quindi essere
compilata in caso di missioni interrotte).
In questo caso, la Relazione MSB deve comunque essere compilata
e deve riportare i dati acquisiti e descrivere le prestazioni erogate
dall’équipe MSB (non deve essere riportata la generica dicitura
“Vedi Relazione MSA/MSI“, non devono essere inserite
valutazioni/prestazioni effettuate dall’équipe MSA/MSI).
chi deve compilare
la Relazione di Soccorso ?
La Relazione di soccorso MSB deve essere
compilata da un componente dell’équipe
di soccorso MSB.
Al termine della compilazione, il compilatore
deve indicare la propria matricola,
eventualmente accompagnata dalla
propria firma o sigla, nell’apposito spazio
(in basso a destra).
Principi generali di compilazione
Tutti i dati e le informazioni devono essere
registrati contestualmente al loro verificarsi
o in un momento immediatamente successivo
(comunque prima della presa in carico della persona
soccorsa da parte del Pronto Soccorso).
Ove richiesto, devono essere riportati gli orari
relativi alle rilevazioni effettuate (es. per i parametri
vitali).
La Relazione MSB deve essere compilata in
stampatello e in modo ordinato.
Le caselle possono essere annerite o barrate
con una crocetta.
Cosa fare in caso
di errori di compilazione?
In caso di errore, il testo errato deve essere
annullato con una riga in modo da risultare
visibile; deve quindi essere scritto il testo
corretto (questa operazione può essere
effettuata solo prima di consegnare la
Relazione MSB al Pronto Soccorso!).
Non deve essere utilizzato il correttore
ortografico (“bianchetto”).
Cosa fare se ci si accorge di errori/dimenticanze
dopo la consegna della
Relazione MSB in Pronto Soccorso?
Eventuali rettifiche o integrazioni alla Relazione
MSB, una volta separate le due copie, devono
essere eccezionali e sono possibili solo
attraverso la redazione, da parte del
compilatore, di una dichiarazione aggiuntiva
(firmata e datata nel momento della sua
redazione).
Tale dichiarazione, in cui dovranno essere descritte le
rettifiche e le integrazioni e i motivi che le hanno
generate, deve essere tempestivamente trasmessa alla
COEU/SOREU di riferimento (= COEU/SOREU titolare
dell’evento).
Errori più comuni di compilazione
Compilare la Relazione MSB in modo impreciso e
non chiaro (es. riportare le annotazioni in modo
disordinato, scrivere con una grafia confusa e non
leggibile)
Scrivere, nello spazio dedicato alle note, frasi “poco
professionali” (es. paziente ubriaco)
Modificare la copia della Relazione MSB quando
l’originale è già stato consegnato in Pronto Soccorso
(le due copie devono essere identiche! Una volta
“staccate” non possono più essere modificate!)
Riservatezza
Tutti i componenti dell’équipe di soccorso
MSB devono operare nel rispetto delle
disposizioni normative
in tema di privacy.
(rif. D.Lgs. n.196/2003 e successive
modifiche e integrazioni)
La Relazione di soccorso MSB
si compone di 2 copie
La prima copia (originale) deve essere consegnata
all’ospedale presso cui viene trasportata la persona
soccorsa (Pronto Soccorso o altra Struttura) o alla
persona stessa in caso di rifiuto trasporto.
In caso di decesso, la Relazione MSB deve essere
allegata alla constatazione di decesso (riportata nella
Relazione MSA/MSI, nella documentazione del medico
di Continuità Assistenziale o di altro medico intervenuto).
La seconda copia deve essere conservata
dall’Ente/Associazione/Cooperativa Sociale presso la
propria sede per un tempo minimo di 5 anni.
Cosa deve fare il personale ospedaliero
della Relazione MSB ?
Il personale ospedaliero deve inserire
la Relazione di soccorso MSB nella
documentazione di Pronto Soccorso
(e successivamente in cartella
clinica, in caso di ricovero del
Paziente).
E’ importante consegnare la
Relazione MSB, poiché questa diventa
parte della documentazione sanitaria
del Paziente!
Relazione di soccorso MSB
Intestazione e informazioni relative al soccorso
In caso di gestione condivisa del
mezzo, il numero di Scheda
missione deve essere comunicato
dalla COEU/SOREU titolare del
mezzo di soccorso.
La Relazione MSB deve riportare,
nell’apposito spazio, la
denominazione (sigla)
dell’Ente/Associazione/Cooperativa.
La compilazione dei restanti campi
della sezione è facoltativa.
Relazione di soccorso MSB
Informazioni relative al Paziente - Evento
Relazione di soccorso MSB
Valutazione del Paziente – Rilevazione parametri
Relazione di soccorso MSB
Rilevazione parametri
Rilevazione parametri:
• Frequenza respiratoria (FR)
• Saturazione in aria (Sat. aria)
• Saturazione in ossigeno (Sat. O2)
• Frequenza cardiaca (FC)
• Pressione arteriosa (PA)
• Temperatura (Temp. C°) *
* eventuale
Relazione di soccorso MSB
CPSS (Cincinnati Prehospital Stroke Scale)
CPSS
Valutare se presenti:
• una deviazione della rima labiale
(“bocca storta”)
• alterazione della motilità di uno o più arti
(segni di lato)
• difficoltà nell’articolare la parola
(alterazioni del linguaggio).
Relazione di soccorso MSB
ACC (Arresto cardiocircolatorio)
Evento rilevato da: specificare il soggetto/i soggetti che hanno assistito
all’evento
RCP già in corso: RCP iniziata sul posto da astanti
Inizio RCP ore …: ora di inizio della RCP da parte dell’équipe MSB
ACC durante il trasporto: ACC che si verifica durante il trasporto del
Paziente dal luogo dell’evento all’ospedale
Nr. Shock: numero di shock eseguiti durante le manovre di BLSD
Trasporto con RCP: trasporto in ospedale con RCP in corso
Deceduto: constatato il decesso da un medico o decesso rilevato dal MSB
per presenza di cause evidenti di morte (lesioni incompatibili con la vita)
ROSC ore: ora della ripresa del circolo spontaneo.
Relazione di soccorso MSB
Anamnesi AMPIA
AMPIA
A - Allergie
M - Medicine
P – Patologie
I – Ingestione di alimenti
A – Altre informazioni
In questa sezione devono
essere riportate tutte le
informazioni utili per
descrivere l’evento
(ricordare: le informazioni da
riportare devono riguardare
la persona soccorsa).
Relazione di soccorso MSB
Rifiuto trasporto/presidi
Firma del Paziente o del
soggetto avente diritto
(genitori, tutore …)
In caso di rifiuto trasporto/presidi: comunicare sempre con la
COEU/SOREU.
Relazione di soccorso MSB
Rifiuto trasporto/presidi
Indicazioni generali:
•
•
•
•
•
l’équipe MSB, prima di allontanarsi dalla persona soccorsa,
contatta la COEU/SOREU per comunicare la volontà della stessa di
rifiutare il trasporto/l’applicazione dei presidi
l’équipe MSB comunica alla COEU/SOREU le condizioni della
persona soccorsa e le informazioni logistiche di interesse
(es. è sola in casa)
(la COEU/SOREU gestisce il rifiuto trasporto/presidi come da
istruzione operativa)
l’équipe MSB richiede alla persona soccorsa di firmare la Relazione
MSB (se la persona non vuole firmare: annotare nelle note e
comunicare alla COEU/SOREU)
una volta firmata la Relazione MSB, l’équipe MSB consegna alla
persona soccorsa l’originale della Relazione e trattiene la copia.
Relazione di soccorso MSB
Destinazione e codici di intervento
Indicare la struttura di
accesso, se diversa dal
Pronto Soccorso
(es. UTIC, Emodinamica …)
Devono essere riportati:
- il codice assegnato dalla COEU/SOREU
per l’invio
- il codice di primo riscontro (codice
derivante dalla valutazione primaria
dell’équipe MSB)
- il codice di trasporto (codice con il quale il
MSB trasporta la persona soccorsa in
ospedale).
In caso di rifiuto trasporto il codice di
trasporto non deve essere riportato.
Importante!
Le informazioni relative alla compilazione
e alla gestione
della Relazione di soccorso MSB
sono riportate nel retrocopertina del blocco
delle Relazioni.
Conclusioni
E’ PARTE INTEGRANTE DELLA CARTELLA
CLINICA DEL PAZIENTE
E’ IL PRIMO PASSO PER UNA BUONA
RIUSCITA DELL’INTERVENTO
DI SOCCORSO
31