Il contributo del Laboratorio di
Microbiologia
Un esempio di sorveglianza passiva:
le batteriemie
Torino, 31 maggio 2005
Gruppo Operativo CIO
A.S.O. S.G. Battista di Torino
Studio di incidenza degli episodi di sepsi
nei pazienti accettati in regime di ricovero
ordinario presso tutte le S.C. di degenza
ANNO 2004




OBIETTIVI
Rilevare l’incidenza di batteriemie comunitarie e
nosocomiali correlate o meno all’inserzione di cateteri
endovasali
Rilevare l’incidenza di sepsi catetere correlate
Descrivere i microrganismi più frequentemente isolati
Identificare le aree maggiormente problematiche per
adottare sorveglianze e interventi specifici
2
METODOLOGIA ₁

Esecuzione di emocoltura a tutti i pazienti con
ipertermia > 38°C esterna

Registrazione su foglio excel dei dati
microbiologici (su emocolture e punte CVC),
data di ricovero del paziente, data di
esecuzione dell’emocoltura, età, sesso, unità di
degenza

In caso di riscontro di ceppi MDR compilazione
di ulteriore scheda per la raccolta dei dati
clinici essenziali e per la prescrizione delle
misure di controllo
3
METODOLOGIA ₂

La batteriemia è stata considerata di origine
nosocomiale quando si è verificata almeno 72
ore dopo il ricovero

La distinzione tra infezione e colonizzazione è
stata effettuata nei casi di isolamento di germi
abitualmente contaminanti e solo
occasionalmente patogeni (es. SCN,
Corinebatteri, ecc) per i quali sono stati
considerati significativi gli isolati da almeno
metà dei flaconi inviati per emocoltura
4
METODOLOGIA ₂

Per il conteggio degli episodi batteriemici nello
stesso paziente, sono state prese in
considerazione tutte le emocolture con isolati
diversi; nei casi di identificazione dello stesso
microrganismo sono stati esclusi gli isolati
ripetuti dello stesso microrganismo purchè
entro 30 giorni dal primo isolamento

Nei casi di crescita dello stesso germe da
emocoltura eseguita da sangue periferico e da
catetere endovasale la batteriemia è stata
considerata catetere-correlata
5
RISULTATI
S.C. partecipanti N. 65:
 N. 30 di Medicina
 N. 2 di Ematologia e Trapianto Midollo
 N. 26 di Chirurgia
 N. 7 di Rianimazione
Totale emocolture eseguite N. 5.200
Totale pz. entrati nello studio N. 2.562
Emocolture negative = 3.962 (76%)
Emocolture positive = 1.238 (24%)
6
EPISODI DI SEPSI DI ORIGINE
NOSOCOMIALE
Episodi di sepsi di origine nosocomiale N. 611
Pazienti che hanno sviluppato sepsi nosocomiale N. 545
(n. 53 i pazienti che hanno sviluppato più di un episodio)
Episodi di sepsi catetere-correlate N.74
7
EPISODI DI SEPSI DI ORIGINE NOSOCOMIALE
Reparti
Tot.Ricoveri
Tot. Pz.
Studiati
Tot. Emoc.
Eseguite
T.I. sepsi
1000 ricoveri
T.I. sepsi
100 pz.
studiati
T.I. sepsi
cvc-corr.
1000 ricoveri
T.I. sepsi
cvc-corr.
100 pz.
studiati
Medicina
18.917
1.378
2.530
11,41
15,67
1,21
1,69
Chirurgia
16.970
485
747
8,83
30,92
1,17
15,26
Rianimazione
2.559
465
1.017
61,74
33,97
11,72
18,98
Ematologia
806
234
906
107,9
37,17
1,24
1,1
TOTALE
39.252
2.562
5.200
15,56
23,84
1,88
2,88
8
A.S.O.S.G. Battista - Batteriemie nosocomiali:
distribuzione per fasce di età - anno 2004
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Chirurgie
Medicine
Rianimazioni
Ematologie
20 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 71 - 80 81 - 90
fasce di età
9
Distribuzione degli episodi di sepsi per settimane di ricovero
44%
30%
RIANIMAZIONI
26%
EMATOLOGIE
45%
40%
25%
35%
17%
20%
30%
14%
13%
13%
15%
25%
20%
8%
11%
15%
10%
4%
5%
10%
5%
7%
4%
4%
0%
5%
1%
0%
0%
1^sett.
25%
29%
2^sett.
3^sett.
4^sett.
5^sett.
6^sett.
7^sett.
CHIRURGIE
23%
1^sett.
>7^sett.
2^sett.
3^sett.
21%
6^sett.
7^sett.
>7^sett.
20%
18%
20%
16%
5^sett.
MEDICINE
25%
20%
4^sett.
15%
13%
15%
12%
13%
15%
9%
8%
7%
10%
10%
6%
5%
7%
6%
6%
5%
0%
1^sett.
2^sett.
3^sett.
4^sett.
5^sett.
6^sett.
7^sett.
>7^sett.
0%
1^sett.
2^sett.
3^sett.
4^sett.
5^sett.
6^sett.
7^sett.
>7^sett.
10
Batteriemie nosocomiali: microorganismi isolati
Scn
11%
Mssa
6%
Altri
2%
Mrse
19%
Bnf
1%
E. coli
11%
Enterobatteri
13%
Streptococchi
3%
P.a
6%
Mrsa
10%
Miceti
9%
Enterococchi
9%
11
EPISODI DI SEPSI DI ORIGINE
COMUNITARIA

Episodi di sepsi di origine comunitaria 240
(28,2% del totale delle sepsi)

Tassi di incidenza pari a 9,36% dei pazienti
entrati nello studio e al 6,11/mille ricoverati
12
Batteriemie comunitarie: microorganismi isolati
Enterobatt.
10%
Bnf Altri
Miceti
1% 3%
2%
Mrsa
7%
Mrse
16%
Enteroc.
5%
Mssa
6%
E.coli
19%
Streptoc.
8%
P.A.
11%
Snc
12%
13
Rianimazioni
Batteriemie nosocomiali: microorganismi isolati - Anno 2004
Altri
1%
Mssa
2%
Scn
15%
Ematologie
Batteriemie nosocomiali: microorganismi isolati - Anno 2004
Mrse
20%
Altri
5%
Mssa
1%
Scn
16%
Mrse
23%
Bnf
2%
E. coli
5%
Bnf
1%
Enterobatteri
7%
P.a
8%
Mrsa
8%
E. coli
21%
Enterobatteri
20%
Miceti
5%
Streptococchi
6%
Enterococchi
14%
Scn
6%
Scn
10%
Altri
1%
Mrse
18%
P.a
7%
Enterococchi
9%
Mrsa
1%
Chirurgie
Batteriemie nosocomiali: Microorganismi isolati - Anno 2004
Medicine
Batteriemie nosocomiali: microorganismi isolati - Anno 2004
Mssa
11%
Miceti
3%
Mssa
5%
Altri
6%
Mrse
18%
E. coli
8%
Enterobatt
13%
Bnf
2%
Streptococchi
Enterobatteri
9%
3%
E. coli
12%
Streptococchi
4%
P.a
4%
Enterococchi
7%
Mrsa
11%
Miceti
11%
P.a
4%
Enterococchi
7%
Mrsa
15%
Miceti
15%
14
Rianimazione
Infezioni C.V.C.: Microorganismi isolati - Anno 200 4
A.S.O. S.G. Battista - Totale S.C.
Infezioni C.V.C.: % microorganismi isolati - Anno 2004
Scn
7%
Scn
10%
E. coli
4%
Mrse
20%
Streptococchi
1%
Mrse
13%
P.a
20%
P.a
10%
Mrsa
10%
Enterobatteri
24%
Mrsa
19%
Miceti
11%
Miceti
7%
Enterococchi
1%
Medicine
Infezioni C.V.C.: microorganismi isolati - Anno 2004
Chirurgie
Infezioni C.V.C.: microorganismi isolati - Anno 2004
E. coli
5%
Scn
10%
Streptococchi
4%
Mrse
15%
Enterobatteri
15%
Mrsa
35%
Enterococchi
5%
Miceti
15%
Enterobatteri
43%
E. coli
10%
Mrse
39%
P.a
4%
Mrsa
19%
Miceti
14%
Enterobatteri
10%
15
OSSERVAZIONI



Le batteriemie rappresentano circa l’8-12%
delle I.O. e la mortalità varia dal 14 al 38%
(in particolare in T.I.);
Il 50% delle sepsi nosocomiali sono primitive
e di queste 2/5 si associano a cateterismo
vascolare
Il tasso di incidenza riportato in letteratura
passa da 6,7/mille ricoveri nel 1981 a
18,4/mille ricoveri nel 1992 (con un picco di
21,3/mille ricoveri nel 1991 – Wenzel)
16
OSSERVAZIONI


Il tasso di infezioni rilevato nella ns. ASO pari a
15,56/mille ricoveri si è dimostrato inferiore rispetto
a quello rilevato (19,8%) dal Gruppo Europeo di
Studio delle Infezioni Nosocomiali (ESGNI) della
Società Europea di Microbiologia Clinica e delle
Malattie Infettive (ESCMID) in due studi
complementari
Nello studio europeo il numero di campioni eseguiti è
pari a 242,4/mille ricoveri contro i nostri
132,4/mille (questo dato potrebbe riflettere una
minore tendenza a eseguire emocolture nei pazienti
febbrili)
17
OSSERVAZIONI



La proporzione di campioni positivi riscontrata nel
ns. studio è superiore (16,36%) contro il 14,4% dello
studio europeo
Il rapporto tra batteriemie di origine nosocomiale e
batteriemie di origine comunitaria è simile: 72% le
nosocomiali e 28% le comunitarie
I microrganismi più frequentemente isolati sono stati
i batteri Gram positivi (>50% di tutti gli isolati),
mentre i Gram negativi e i miceti rappresentano
rispettivamente il 31 e il 9% (4,6 nello studio
europeo)
18
OSSERVAZIONI

Tra i fattori di rischio per l’acquisizione di
batteriemia è stata valutata l’età e la durata del
ricovero. Il National Center for Health Statistics
(Atlanta) riporta un aumento del 139% delle
batteriemie nel periodo 1979-1987 di queste > 90 %
si è verificato nei pazienti con età superiore a 65
anni. I pazienti anziani hanno inoltre un aumentato
rischio di infezioni nosocomiali in particolare dopo il
settimo giorno di ricovero (Wenzel); nella ns. realtà il
30% e il 26% dei casi si colloca rispettivamente nelle
fasce d’età 61-70 anni e 71-80 anni; per quanto
riguarda l’insorgenza dell’infezione, il periodo più
critico è stata la seconda settimana di ricovero in cui
si sono registrati il 42% dei casi
19
OSSERVAZIONI

Se analizziamo i risultati per aree di ricovero
troviamo differenze significative nei tassi
rilevati nei reparti di Medicina (11,41/mille
ric.) e in Chirurgia (8,83/mille ric.) rispetto ai
reparti di Rianimazione (61,74/mille ric.) e
alle Ematologie (107,9/mille ric.); così come
rilevato nello studio europeo anche da noi
questo dato è da riferirsi probabilmente a
pazienti che presentano frequentemente
interruzione delle barriere naturali e in
generale depressione del sistema
immunitario.
20
OSSERVAZIONI

Il tasso di incidenza generale degli episodi di
sepsi catetere-correlate è pari al 10,11/ delle
sepsi di origine nosocomiale e all’1,88/mille
ric. (11,2/mille in Rianimazione); questo dato
sicuramente non indica in modo preciso il
tasso di incidenza delle infezioni correlate a
CVC ma descrive in che percentuale il fattore
di rischio “CVC” ha inciso sul ns. tasso di
batteriemie
21
CONCLUSIONI


Questo studio ci ha permesso di avere una stima
della frequenza degli episodi di batteriemia in un
grande nosocomio e di confrontarci con esperienze
diverse
Le batteriemie rappresentano un fenomeno
epidemiologicamente importante con buona
possibilità di prevenzione che passa attraverso
interventi articolati tra cui una maggiore attenzione
alle procedure assistenziali, in particolare il lavaggio
delle mani e l’implementazione di programmi
educazionali per coloro i quali inseriscono e
gestiscono cateteri endovasali
22