Dott. Daniele Bramato
U.O. Urologia – Tricase
Direttore Dott. G. Carluccio
Chirurgia endoscopica intrarenale
(RIRS) e combinata (ECIRS)
Martina Franca, 15 Dicembre 2012
ESWL
prima scelta per calcoli < 2 cm
- success rate 90%
- success rate 45  60%
- success rate 37%  59%
LPS
< 2 cm
> 2cm
PCNL prima scelta per calcoli > 2 cm o calcolosi renale complessa
- success rate 78%  95%
- complicanze
High Burden Stones
•
Single or multiple large caliceal calculi
•
Calcolosi renale ramificata
RIRS
La Retrograde Intra Renal Surgery rappresenta una valida alternativa
per il trattamento di pz selezionati con calcolosi renale
Stone free rate 50  94,2 %
RIRS
INDICAZIONI
• Fallimento ESWL
• Controindicazioni ESWL
• Calcolosi radiotrasparente
• Calcolosi reno – ureterale concomitante
• Problemi anatomici es. stenosi infundibulari
• Nefrocalcinosi
• Disturbi della coagulazione
• Necessità di bonifica completa
RIRS
RISULTATI
CALCOLI CALICEALI 1,5 CM
Stone free Rate 50%  80%
LOWER POLE STONE
First choice data la scarsa efficacia ESWL
RIRS
LARGE STONE BURDEN
Calcoli > 2 cm
Grasso et al
76% dopo il I° trattamento
91% dopo il II° trattamento
Breda et al
93,3 % dopo 2,3 procedure (media)
RIRS
COMPLICANZE
OVERALL COMPLICATION RATE
5% - 9%
• Sepsi
• Steinstrasse
• Stenosi
• Danno ureterale
• IVU
COMPLICANZE SIGNIFICATIVE
1%
RIRS
CONCLUSIONI
L’Ureterorenoscopia flessibile è un’opzione terapeutica
EFFICACE e SICURA per la calcolosi renale refrattaria alla
ESWL o in pz selezionati
Questa tecnica risulta inoltre efficace per la calcolosi
renale di grosse dimensioni, dove spesso pero’ richiede
delle procedure ripetute.
RIRS
FUTURO
Digital imaging
RIRS
URETEROSCOPIA ROBOTICA
PNL
NEFROLITOTRISSIA PERCUTANEA
• Danno renale <1%
• Emorragia
0-23%
• Infezioni > 33%
PNL
NEFROLITOTRISSIA PERCUTANEA
STONE FREE
•
•
•
CALCOLI IN CALICI PARALLELI
ACCESSI MULTIPLI
MAGGIORI RISCHI
 Punture pleuriche



Punture coliche
Sanguinamento
Danno della funzione renale
ECIRS
ECIRS
Endoscopic Combined Intra Renal Surgery
Permette toilette completa, riducendo gli
svantaggi di un accesso multiplo
ECIRS
Endoscopic Combined Intra Renal Surgery
VANTAGGI
Trattamento contemporaneo calcolosi ureterale
Trattamento contemporaneo della stenosi della giunzione
pielo-ureterale
Valutazione preliminare delle caratteristiche del calcolo
Visione endorenale della puntura percutanea (Endovision)
Valutazione finale dello stato di “stone free”
POSIZIONE
Endoscopic Combined Intra Renal Surgery
SUPINA
•
•
•
•
PRONA
• Maggiore area per la puntura
Tempo unico
• Maggiore spazio per il nefroscopio
Maggior confort per il pz
• Maggiore distensione dei calici
Minori complicanze anestesiologiche • Permette accesso bilaterale
• Solo ureteroscopia flessibile
Ureteroscopia rigida e flessibile
• Problemi anestesiologici
POSIZIONE
Endoscopic Combined Intra Renal Surgery
Galdakao-modified supine Valdivia position
ACCESSO
Endoscopic Combined Intra Renal Surgery
Galdakao-modified supine Valdivia position
POSIZIONE
Endoscopic Combined Intra Renal Surgery
La endoscopic combined intra renal surgery (ECIRS)
In posizione PRONA.
S. Serra, A. Corona, A. De Lisa
Urologia; 79 (s-19):121-124
ECIRS
Endoscopic Combined Intra Renal Surgery
STANDARDIZZAZIONE
La standardizzazione di ogni step di questa tecnica ha l’obiettivo finale
di aumentare l’efficacia, la sicurezza e la riproducibilità della procedura
ECIRS
Endoscopic Combined Intra Renal Surgery
STANDARDIZZAZIONE
• Posizione del pz
• RIRS
• Renal puncture
• Dilatation
• Litotrissia intra corporea
• Evacuazione dei frammenti
• Valutazione dello stato di stone free (RIRS)
• Nefrostomia /stenting
• Chiusura del tramite
• Follow Up
ECIRS
Endoscopic Combined Intra Renal Surgery
MINIMIZING EXPOSURE TO RADIATION
VISIONE DIRETTA DI TUTTI I CALICI
RIDUZIONE DELL’ESPOSIZIONE RX
ECIRS
Endoscopic Combined Intra Renal Surgery
CASI PARTICOLARI
BAMBINI
La miniaturizzazione della strumentazione ha permesso l’applicazione
di questa tecnica anche in questi pazienti, con GMSV che impedisce compressioni toraciche
ANZIANI
Pz con comorbilità cardio-respiratorie associate. In questi pazienti la posizione
Supina nriduce i rischi anestesiologici
OBESITA’
Questa tecnica in questi pz ha dimostrato di essere efficace e sicura.
MALFORMAZIONI SCHELETRICHE
Maggiore confort per questi pazienti
Protezione della funzionalità cardio respiratoria
ECIRS
Endoscopic Combined Intra Renal Surgery
Renal Damage
ALTERAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE
• Tipo di dilatazione
- progressiva
- one step
• Numero di accessi
ECIRS richiede un unico accesso
ECIRS
Endoscopic Combined Intra Renal Surgery
CONCLUSIONI
ECIRS può essere considerata un’evoluzione della PNL
rispetto alla quale presenta dei vantaggi in termini di efficacia e
sicurezza.